事故分析

一、某火电公司“ 4.25灼烫事故事故原因：
1•本次事故的直接原因是高温高压蒸汽的灼烫；
2•该火电公司对吹管工作的危险性认识不足，重视不够；
3•吹扫的临时管线在设计上存在缺陷，放空口伸出室外过长且未加固；
4•对现场人员的管理组织不力，吹管工作和现场检查沟通衔接不好；
5•调试人员严重不足。

事故性质：本次事故定性为责任事故。

事故教训及预防措施
本次灼烫事故，造成三人不同程度的灼伤，事故的教训是深刻的。

希望通过此次灼烫事
故引起各单位领导对试车安全工作的高度重视，要求各装置人员对试车工作严格把关，做好各方面的安全防护和安全措施，确保人员和设备的安全，确保试车工作的顺利进行。

制定措施如下：
1•加强员工安全知识教育，提高全员安全意识；
2•消除所有临时吹扫管线、包括正常生产管线的隐患和缺陷，对放空管线进行加固；
3•加强安全管理，及时联系沟通，确保信息畅通；
4•加强调试力量，增加调试人员。

二、辽阳石化分公司聚乙烯装置爆炸事故事故原因分析
第一采购环节存在严重问题；第二工程施工管理混乱；第三工艺、生产管理不严肃第四工程设计和设计管理方面不规范；第五劳动纪律松散，员工责任心不强，用工管理
不严，技术培训有差距
三、广西•广维化工股份有限公司有机厂“8.26 ”爆炸事故事故原因分析
1、直接原因
基于爆炸事故波及范围广、过火面积大、破坏惨重，当班操作记录及主要设备、装置等关键物证被烧毁或损坏，罐区2名当班操作工及其他可能了解当时现场情况的当班人员遇
难，事故调查取证艰难。

截止10月20日，事故调查组尚未对直接原因达成一致意见。

争论焦点的“点火源”，仅是各种可能或假设，缺乏证据支持，暂无定论。

2、间接原因：
1、CC-601A〜E储存反应液的5台100m3储罐并联使用。

若1台发生事故，将殃及其余4 台。

导致：泄漏量f,事故后果f。

2、罐区、罐组平面布置及安全设施，不符合现行标准、规范的要求
①罐组内的储罐为3排（现要求：不应超过2 排）
②料泵设置在防火堤内（现要求：应设置在防火堤外，且满足相应防火间距）
③罐区无可燃气体检测报警设施（现要求：应在可能泄漏甲类气（液）体场所内设置）
④防火堤排水口未设置隔断阀（现要求：污水和雨水，出堤排出口均应安装隔离阀）
3、设备安全管理混乱
①今年4〜5月大修期间，扩建需要而更换罐区至精馏工段2台反应液泵。

未同时更换
进出管。

采用大小头与原管连接。

流量f,扬程f会带来流速f,静电危害f,认识不足，也无对策。

② 罐区原设置的泡沫灭火系统，1982年后因缺乏维护已无法使用，1999年擅自
将其拆除。

③ 罐区操作规程无储罐物料温度控制要求，液位控制指标不明确。

④CC-601系列罐尾气冷凝器的凝液，从距底板6.65m高的管口直接泻入罐内，冲击液面产生静电点火源，缺乏认识！
事故教训
1、隐患排查治理，必须动态坚持！
2、安全防范设施，必须完好齐全！
3、安全生产投入，必须舍得使用！
四、大庆石油甲醇分公司“ 2.20 ”氮气窒息事故
事故原因：进入容器设备内作业未按规定办理相关手续，也未进行气体分析是造成本次事故的主要原因；员工安全意识差，自我保护意识淡薄是造成事故扩大的主要原因，在抢
救他人时应先保护好自己(穿戴好必要的个人防护用品) 。

事故预防：制定并贯彻落实特种作业管理制度；加强安全教育，增强员工安全意识和自我保
护意识。

五、山东鲁西化工第三化肥厂尿素合成塔爆炸事故
事故原因及责任
平阴化肥厂尿素合成塔的检漏管采用管螺纹连接方式与16MnR层板连接，该检漏
管密封不严或在使用过程中产生松动，使检漏蒸汽漏入到尿塔层板之间，漏进的蒸汽中的钠等碱离子被浓缩到较高浓度，从而产生了严重的应力腐蚀开裂，致使尿塔在爆炸前存在了大量和严重的应力腐蚀裂纹，内部介质严重泄漏，最终产生内部介质的爆沸和爆炸。

制造厂家南化化机厂在交付鲁西化工第三化肥厂R- 1102尿素合成塔时，没有对该塔检漏
孔实际结构在运输、安装和使用过程中出现松动会造成检漏蒸汽向层板间泄漏，并将引起的
严重后果告知用户，因此这起事故是由于中石化南京化学工业公司化工机械厂制造的尿素合成塔的质量(包括制造和服务)原因造成爆炸导致的重大人员伤亡和财产损失的责任事故。

南化化工机械厂对这起爆炸事故负有直接责任。

原厂长(现党委书记)刘金宝对这起爆炸事
故负有领导责任；设计技术主要负责人、总工程师陈建俊变更蒸汽检漏孔结构设计，并以保
密为由未及时告知使用单位，是事故的直接责任者，对事故负有直接责任。

六、电气事故：
事故原因分析：
(1 )违反规定，焊工代替电工操作。

电工按照规定，经过考试合格后取得电工资格才能上岗作业。

崔某为焊工，领导没有安排他代替电工工作，但当电工委托他时，他竟满口答应，代替电工工作。

(2)违反操作规程。

电线不能用导电物体做支护和护罩，崔某竟违反安装技术规程，用钢筋支护灯具，用铁盒作灯具外壳，致使民工作业时触电身亡。

整改措施：
(1 )严格按照规章制度办事。

焊工只能充当焊工工作，不能代替电工工作。

电工必须按照规定取得电工资格证书，才能从事电工工作，决不能滥竽充数。

(2)领导必须认真负责，严格管理。

规章制度、操作规程，是总结以往的经验教训得出的，应该严格遵守。

对于不按规章制度办事的行为应当及时制止，把事故消灭在萌芽状态。

七，硫化氢中毒事故
案件分析：
该化工企业的生产是用硫化钡作原料，生产碳酸钡，化学反应式为：
BaS+CO2+H2O 宀BaCO3+H2S
从这起中毒案件中可以看到，该企业在几个方面存在着严重的职业卫生安全问题:
（1）用人单位没有对工人进行上岗前的职业卫生安全培训，工人没有必要的职业卫生防护知识是导致这起职业中毒事件发生的主要原因。

（2）没有严格的职业卫生安全操作规程，工人盲目作业。

八，美国联合碳化物公司有毒气体泄漏事故
2）事故原因
后来在印度政府调查团的调查过程中，发现了总部设在美国的该公司在安全措施方面偷工减料的事实。

事故是由于储存剧毒农药原料异氰酸甲酯的不锈钢地下储罐内的压力异常升高，安全阀被顶开而引起的。

可是事故发生前应该有5道安全装置启动。

首先，从安全阀漏出的有毒气体被送到“中和装置”，用苛性钠进行中和。

但是，由于碱液浓度太低，量也太少，没有起到什么作用。

接着，泄漏气体应被送到焚烧塔进行焚烧处理。

但是，由于通往焚烧塔的
管道发生了锈蚀，装置正在停产检修。

另外，泄漏气体的水封装置由于压力不够，没有充分发挥作用，异氰酸甲酯储罐的冷却装置也处于关闭状态。

就连最后一道安全措施一一异氰酸
甲酯预备储罐的阀门也是关闭的。

美国联合碳化物公司设在印度的工厂与设在美国本土西弗吉尼亚的工厂在生产设计上是一样的，然而在环境安全维护措施方面却采取了“双重标准”，有着两种不同的水平。

博帕尔农药厂只有一般的装置；而设在美国本土工厂除一般装置外，还装有电脑报警系统。

该公司的安全负责人承认：“美国工厂的安全是通过计算机自动监视的，而印度工厂是手动
的，而且事故发生时没有安排受过训练的操作工人。

”
另外，博帕尔农药厂建在了人口稠密地区，而美国那个同类的工厂却远离人口稠密地区。

一般认为，该公司只是向印度出口了制造设备，而没有出口安全系统。

3）事故处理
该厂经理穆卡和另外4名工作人员被依法判刑，罪名是“过失杀人”。

美国联合碳化物公司与印度政府达成的协议，公司支付约 4.7亿美元赔偿金。

九，盐城氟源化工有限公司临海分公司
“ 7.28 ”爆炸事故
2 ）事故原因初步调查分析
（一）事故发生的直接原因
在氯化反应塔冷凝器无冷却水、塔顶没有产品流出的情况下没有立即停车，而是错误地
继续加热升温，使物料（2,4-二硝基氯苯）长时间处于高温状态并最终导致其分解爆炸是本次事故发生的直接原因。

（二）管理上存在的问题
1•该项目没有执行安全生产相关法律法规，在新建企业未经设立批准（正在后补设立批
准手续）、生产工艺未经科学论证、建设项目未经设计审查和安全验收的情况下，擅自低标准进行项目建设并组织试生产，而且违法试生产五个月后仍未取得项目设立批准。

2•该企业违章指挥，违规操作，现场管理混乱，边施工、边试生产，埋下了事故隐患。

现场人员过多，也是扩大人员伤亡的重要原因。

3）认真吸取事故教训，做好以下几个方面的工作
（一）立即开展违规危险化学品建设项目的排查整顿工作。

各地安全监管部门要在政府的领
导组织下，会同有关部门重点检查新建、改建、扩建危险化学品生产项目是否符合建设项目
“三同时”要求，是否有合法合规的项目审批、安全核准、设计审查手续，是否进行了竣工
验收，是否取得了安全生产许可证。

对不符合建设项目“三同时”要求的建设项目要立即停
止，依照有关法规进行处罚并限期补办有关手续；对于非法建设和严重违法的项目，要坚决
依法关闭或取消。

（二）江苏省和各省（市、区）安全监管及有关部门都要深刻吸取教训，举一反三，在政府领导下，通过
联合执法认真开展中小化工企业综合整治工作，加强安全生产许可日常监管，坚决关闭淘汰不具备安全生产条件、破坏资源环境和不符合产业政策的化工企业，消除重大事故隐患，促进化工工业的健康发展•。