《内经选读6》·诊法

内经选读复习内容第一部分各单元背诵内容上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。

夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来。

（《素问·上古天真论篇第一》）是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。

夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！（《素问·四气调神大论篇第二》）黄帝曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。

故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四支，浊阴归六府。

阴味出下窍，阳气出上窍。

味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。

味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热。

壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。

气味，辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。

风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻。

冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。

故曰：天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；阴阳者，万物之能始也。

故曰：阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。

阳胜则身热，腠理闭，喘粗为之俛仰，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满，死，能冬不能夏；阴胜则身寒，汗出，身常清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满，死，能夏不能冬。

此阴阳更胜之变，病之形能也。

心者，君主之官也，神明出焉。

肺者，相傅之官，治节出焉。

肝者，将军之官，谋虑出焉。

胆者，中正之官，决断出焉。

膻中者，臣使之官，喜乐出焉。

脾胃者，仓廪之官，五味出焉。

大肠者，传导之官，变化出焉。

小肠者，受盛之官，化物出焉。

肾者，作强之官，伎巧出焉。

三焦者，决渎之官，水道出焉。

膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。

脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不写，名曰奇恒之府。

《内经选读》重点背诵原文第一章哲学思想1.在天为气，在地成形,形气相感而化生万物矣。

(《素问·天元纪大论篇第六十六》)2.出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。

故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。

是以升降出入，无器不有。

故器者生过者折之，以其畏也,所谓泻之。

(《素问·六元正纪大论》）第二章藏象1. 心者，君主之官也,神明出焉。

肺者，相傅之官，治节出焉。

肝者，将军之官,谋虑出焉。

胆者，中正之官,决断出焉。

膻中者,臣使之官,喜乐出焉。

脾胃者，仓廪之官,五味出焉.大肠者，传导之官,变化出焉。

小肠者，受盛之官，化物出焉。

肾者,作强之官，伎巧出焉。

三焦化之宇，器散则分之，生化息矣。

故无不出人，无不升降，化有小大，者，决渎之官，水道出焉.膀胱者，州都之官，津液藏焉,气化则能出期有近远，四者之有,而贵常守，反常则灾害至矣。

（《素问·六微旨大论篇第六十八》）3。

阴阳者，天地之道也,万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明矣。

凡此十二官者，不得相失也.《素问·灵兰秘典论篇第八》 2.五脏六腑，心为之主,耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将,脾为之卫,肾为之主外。

(灵枢·五癃津液别)之府也，治病必求于本.故积阳为天,积阴为地。

阴静阳躁,阳生阴长,3.脏有要害，不可不察。

肝生于左,肺藏于右，心部于表，肾治于里,阳杀阴藏。

阳化气，阴成形.寒极生热，热极生寒；寒气生浊，热气生清。

清气在下，则生飧泄；浊气在上,则生腹胀,此阴阳反作，病之逆从也。

（《素问·阴阳应象大论篇第五》）4。

天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也;水火者，阴阳之征兆也；阴阳者,万物之能始也。

故曰：阴在脾为之使，胃为之市.（素问·刺禁论)4。

心者,生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉；为阳中之太阳，通于夏气。

肺者，气之本，魄之处也；其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。

内经选读讲稿第八单元：脉要精微内经选读讲稿第八单元：脉要精微脉，切脉，这里泛指诊法。

要，要领。

精微，精湛微妙。

《素问》有“脉要精微论”篇名，本单元主要讨论疾病诊法，包括诊病原理、原则及具体方法等内容，其中对脉诊和色诊的阐述尤为详细。

原文分析【原文】 801【提示】本节主要论述诊病的时间以平旦为宜，以及平旦诊病的原理。

【校注】( l )平旦：太阳刚升出地平线之时，即清晨、早晨。

( 2 )阴气未动，阳气未散：文互相备的修辞。

言平旦之时，人刚刚醒寤，体内阴阳之气未因进食和劳作而被扰动、耗散。

( 3 )气血未乱：指体内气血未受到疾病以外因素的干扰，其盛衰状态能够真实地反映出来。

( 4 )有过之脉：指有病变的脉象。

过，过失、异常。

( 5 )动静：指脉象的变化。

( 6 )视精明：即观察眼睛的色泽、动态及视觉。

精明，指眼睛和眼神。

( 7 )参伍：错综比验，彼此相参互证。

( 8 )决死生之分：指通过四诊参伍，判断疾病的预后吉凶。

决，分辨、判断。

分，异也，区别。

【分析】本节在论述具体诊法内容之前，主要论述两个方面内容。

1.“诊法常以平旦“的原则，是诊病特别是切脉的最佳时间，平旦诊病的原理是病人经过一夜的休息后，尚未劳作和进食，机体内环境处于相对的稳定状态，没有受到除疾病外其他因素的干扰，望闻问切所诊察出的病理之象均为病气所致，因而能如实地反映脏腑经脉气血的盛衰状况，故此时诊病有利于对疾病的正确诊断。

但诊脉不可能全在平旦，多的是在其他时间，但诊病时令病人平静，保持环境安静，还是能够做到的。

所以对平旦诊脉的时间规定不必拘泥，而只宜守其法度。

2.确立四诊合参、全面诊察的诊法原则。

多种诊法“参伍“，是〈内经〉诊法学的一思想。

望、闻、问、切四诊是充分运用人的眼、耳、口、鼻、手等器官，分别从不同的角度对疾病诊察，反映了多个方面的疾病资料。

因此，只有多层次、多角度、广泛地收集临床资料，即切脉、望目察色、观形体强弱、审察脏腑之盛衰，闻病人所发出的异常声音，问病人二便排泄情况等多法并用，彼此相参互证，才能全面掌握病情，把握病势，判断疾病的预后吉凶。

《素问·上古天真论1》1.背诵“上古之人，其知道者……度百岁乃去。

”p32上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。

2.理解并背诵“七七八八”p35帝曰：人年老而无子者，材力尽邪？将天数然也？岐伯曰：女子七岁，肾气盛，齿更发长。

二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极；四七筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。

丈夫八岁肾气实，发长齿更；二八肾气盛，天癸至，精气溢写，阴阳和，故能有子；三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八筋骨隆盛，肌肉满壮。

五八肾气衰，发堕齿槁；六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八肝气衰，筋不能动；八八天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去。

肾者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛乃能写。

今五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。

《素问•四气调神大论2》1.理解“四时起居早晚”p39-40春：夜卧早起夏：夜卧早起秋：早卧早起冬：早卧晚起2.理解“春夏养阳，秋冬养阴”（重中之重）（1）含义：春夏顺从生长之气蓄养阳气，秋冬顺从收藏之气蓄养阴气。

春夏养阳，即养生、养长；秋冬养阴，即养收、养藏。

对于顺时养生和用药大法具有重要意义。

（2）临床应用：①以阴阳互制而论，春夏阳盛，宜食寒凉抑制亢阳；秋冬阴盛，宜食温热抑制阴盛。

②以阴阳互根而论，春夏养阳，是为秋冬养阴作准备；秋冬养阴，是为春夏养阳奠定基础。

善治病者，当顺时令，立四时疾病互治规矩。

③以阴阳虚盛而论，春夏阳盛于外而虚于内，宜养其内虚之阳；秋冬阴盛于外而虚于内，宜养其内虚之阴。

善养生者，春夏培养内虚之阳，秋冬培养内虚之阴。

《素问·生气通天论3》1.煎厥：古病名。

是指烦劳伤阴，阴虚阳亢，逢夏季阳盛，以致煎熬阴精而昏厥的病证2.薄厥：古病名。

第五章病证5101 人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死；其两感于寒而病者，必不免于死。

（《素问·热论》）5102 岐伯曰：治之各通其脏脉。

岐伯曰：诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也。

岐伯曰：病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。

（《素问·热论》）5103 阳明者，十二经脉之长也。

5104凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。

（《素问·热论》）5201 五藏六府皆令人咳，非独肺也。

五藏各以其时受病，非其时，各传以与之。

（《素问·咳论》）5202 久咳不已，则三焦受之。

聚于胃，关于肺。

5301 经脉流行不止，环周不休。

寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。

视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛。

5303真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

（《灵枢·厥病》）5401风寒湿三气杂至，合而为痹也。

其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。

阴气者，静则神藏，躁则消亡，饮食自倍，肠胃乃伤。

其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。

5402 荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也。

卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。

凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵。

（《素问·痹论》）5502 治痿者独取阳明。

岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。

5603 勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。

（《素问·水热穴论》）5604平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。

开鬼门，洁净府，精以时服。

五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。

《内经选读》背诵条文1201 阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。

治病必求于本。

故积阳为天，积阴为地，阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。

阳化气，阴成形。

寒极生热，热极生寒。

寒气生浊，热气生清。

清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。

此阴阳反作，病之逆从也。

（素问·阴阳应象大论）1214 阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也。

阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂；阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。

（素问·生气通天论）1215 凡阴阳之要，阳密乃固。

两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。

故阳强不能密，阴气乃绝。

阴平阳秘，精神乃治。

阴阳离决，精气乃绝。

（素问·生气通天论）1216 阳气者，精则养神，柔则养筋。

（素问·生气通天论）1306 木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之。

（素问·六元正纪大论）2101 心者，君主之官也，神明出焉。

肺者，相傅之官，治节出焉。

肝者，将军之官，谋虑出焉。

胆者，中正之官，决断出焉。

膻中者，臣使之官，喜乐出焉。

脾胃者，仓廪之官，五味出焉。

大肠者，传道之官，变化出焉。

小肠者，受盛之官，化物出焉。

肾者，作强之官，伎巧出焉。

三焦者，决渎之官，水道出焉。

膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。

2104 岐伯曰：心者，生之本，神之处也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。

肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮，为阳中之少阴，通于秋气。

肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨，为阴中之太阴，通于冬气。

肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阴中之少阳，通于春气。

脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。

1.如何明白得《素问.四气调神大论》所说的“治未病”的含义？《素问•四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。

“治未病”要紧包括未病先防和已病防变、初期诊治三个方面。

反映出《内经》防重于治的预防为主的学术思想。

对养生保健、防病治病有重要的指导作用。

对后世中医学的进展产生了深远的阻碍。

张仲景在《金匮要略》提出的“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，既是在这一思想指导下，结合脏腑生克制化规律所制定的已病防变的方法。

“治未病”是指采取必然的方法预防疾病的产生和进展，是治那么学说的大体法那么，对养生保健、防病治病有重要的指导作用，要紧包括未病先防和已病防变两个方面。

治未病具体包括三种意义：一是防病于未然，强调摄生，预防疾病的发生；二是既病以后防其传变，强调初期诊断和初期医治，及时操纵疾病的进展演变；三是预后避免疾病的复发及治愈后遗症。

①摄生防病。

《》中提出“正气内存，邪不可干”，体内正气充沛了自然不易生病。

摄生是以调摄精神意志为宗旨，思想上要维持安闲清静，没有邪念。

精与神守持于内，幸免过度的情志变更，心胸爽朗，乐观愉快，如此就能够达到补养真气的目的。

关于外界不正常的气候和有害的致病因素，要及时躲开，顺从四时寒暑的转变，维持与外界环境的和谐统一。

要求人们饮食有控制，生活起居有规律，躯体虽劳动但不使其过度倦怠，同时还要节欲保精。

另外，在长期实践的基础上，制造了许多行之有效的强身健体的方式，如、、、、等。

②既病防变。

疾病发生后，必需熟悉疾病的缘故和机理，把握疾病由表入里，由浅入深，由简单到复杂的进展转变规律，争取医治的主动权，以避免其传变。

例如医治结合运用健脾和胃的方式，这是因为肝病易传之于，健脾和胃的方式即是治未病。

2.如何明白得“春夏养阳，秋冬养阴”？《素问•四气调神大论》曰：“因此圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。

”说明了顺时养生的大体原那么。

由于四时阴阳是万物之全然，万物皆生于春，擅长夏，收于秋，藏于冬，人亦应之。

内经临床运用（疾病诊法）10.9.素问·平人气象论经文分析本篇是《内经》论脉之专篇，主要讨论平息调脉法，四时五脏平脉、病脉和死脉，以及诊虚里、尺肤、寸口等。

（一）论平息调脉法经文提出一息脉跳4～5至为成年人正常的脉象，而一息脉至4次以下和5次以上，均为病脉或死脉。

诊脉的基本方法之一就是“以不病之人调病人”，医生应“为病人平息，以调之为法。

”即医生通过平调自己的呼吸去测定患者脉搏的频率、节律等，这一诊脉方法经历了几千年的应用，至今不失为简便、可行和有效的方法。

经文还总结了异常脉息及脉尺合参的临床意义。

（二）论四时五脏的平脉、病脉和死脉1.脉以胃气为本本篇原文指出∶“平人之常气禀于胃；胃者平人之常气也。

”《素问·玉机真藏论》也曰∶“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。

”胃气是人体生命的根本，脏腑、经脉都要依赖胃气提供的物质基础，才能发挥各自的正常功能，脉象的变化反映了五脏气血的盛衰，因此说脉以胃气为本。

有胃气的脉即平脉，表现为和缓有力，节律均匀。

2. 四时五脏平脉、病脉与死脉的区别平脉、病脉与死脉的区别主要在于胃气的多少有无，平脉是胃气充足，病脉则是胃气不足，死脉则胃气全无。

这种以胃气的有无盛衰分别平、病、死脉，对估测病情轻重、预后好坏很有意义。

后世脉法重视胃、神、根的理论，殆即秉自本篇。

3.脉逆四时与发病原文第二段提出的所谓今病与后病，是根据五行乘侮规律，结合胃气的多少，加以阐发的。

如“胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病”等，张介宾《类经》注∶“毛为秋脉属金，春时得之，是为贼邪，以胃气尚存，故至秋而后病。

春脉毛甚，则木被金伤，故不必至秋，今即病矣。

”是从四时五脏兼脉或出现相乘相侮之脉象，来推测发病时间的。

（三）诊虚里的原理及其意义原文首先明确诊虚里是候宗气，接着指出虚里为胃之大络，贯鬲络肺，出于左乳下，这便是诊虚里的原理。

对于虚里诊的临床意义，本篇列举了几种情况∶一是虚里搏动“盛喘数绝”，反映胃及心肺有疾；二是虚里搏动“结而横”，说明内有积聚；三是若虚里搏动“绝不至”（跳动中断，绝而不复），则疾病预后不良；四是搏动剧烈，“其动应衣”，是宗气大泄之证，预后亦差。

第五章病证5101 人之伤于寒也，则为病热（寒性收引，感受寒邪则腠理闭塞，阳气郁而发热），热虽甚不死（人感受寒邪等外邪后，就要发热，发热虽重，却表明阳气有抗邪能力，故预后尚可）；其两感于寒（表里两经同时受邪发病如太阳与少阴两感、阳明与太阴两感、少阳与厥阴两感）而病者，必不免于死（如果表里两经同时感受寒邪等外邪而发病，由于邪盛正虚，故预后较差，有死亡的可能）。

（《素问·热论》）分析1、热病的概念指感受六淫外邪之，以发热为主要证候的疾病的总称。

2、伤寒的概念①广义的伤寒：即是指热病。

如《难经·五十八难》说：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病（这个“热病”属于暑病的概念），有温病，其所苦各不同。

”②狭义的伤寒：单指感受寒邪后出现发热为主要症候的疾病。

3、太阳经对卫外御邪的意义：①循行最长②分布最广③与督脉联系最紧密（从巅入络脑；交会风府、大椎穴）④主气最为表浅（主毫毛）⑤统领营卫之气4、伤寒六经传变规律太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴◆说明：①它是说明在伤寒病的发病过程中，邪气逐步深入的发展演变。

②它是个相对的规律，而不是个绝对的规律。

③它与《伤寒论》中的六经传变有所不同。

a) 本篇只论热证，实证，未论及虚寒证b) 本篇只论经络表现为主，少及脏腑症候。

关于六经传变的顺序这一部分谈到了伤寒的六经传变顺序，这一思想启发了张仲景研究伤寒病和撰写《伤寒论》的思路。

但是对于原文中的病邪逐日传经的说法，宁可视其为一种邪气发展由浅入深的过程，而不可拘泥于一日一经的固定不变的定式。

例如《伤寒论》中就有“直中”、“合病”、“并病”等具体情况。

从临床来看，少数较烈性的外感流行疾病可以出现类似篇中描述的发展过程，而大多数则是各有不同特征。

5102 岐伯曰：治之各通其脏脉（疏通调治病变所在的各脏腑经脉）岐伯曰：诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也（凡是余热不清的，都是因为发热严重的时候，勉强吃东西造成的）。