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2019年第四季度静疗护理不良事件成因分析报告为加强我科护理安全管理，提高护理质量，减少护理不良事件的发生，护理静疗小组每月对病房存在的问题进行检查，分析，持续改进，现将我科10-12月份静疗存在的问题进行分析、比较一、存在问题统计四、鱼骨图分析四、制定整改措施1. 组织护理人员学习《静脉留置针的使用及管理规范》，科室组织反复学习静疗相关知识。
2. 规范护理人员的静脉治疗操作技术，合理选择穿刺工具，提高穿刺率。
3. 提高责任护士的责任心，规范固定留置针。
4. 加强对患者的健康教育，告知患者高风险药品使用留置针输注的目的及意义，向患者讲解用钢针输注高浓度药物的危害。
五、整改落实1. 通过学习《静脉留置针的使用及管理规范》护理人员认识到了静脉输液工具选择的重要性。
（部分落实）静脉治疗患 者管 理护 士未严格落实查对制度 思想未重视护士工作量大专业知识缺乏未准确 评估血管静疗知识培训不到位 督查力度不够思想未重视 输液工具选择不合理 护士经验不足血管条件差年龄因素忙于日常工作工作责任心不强依从性差护 士培训流于形式病人液体多积极性不高护理人员少2.护士责任心提高，能及时巡视患者，对留置针患者能严格交接班，发现贴膜卷边、有血渍，针头乱甩能及时更换，固定。
（已落实)3.通过健康教育患者基本了解特殊用药的规范，部分患者能积极配合治疗。
（部分落实）4.一次性静脉输液钢针用于短期或单次给药，腐蚀性或刺激性药物不宜使用一次性静脉输液钢针，单次输液大于四小时或以上应选用留置针。
（已落实)5.使用留置针时应选择上肢静脉作为穿刺部位，尽量避开静脉瓣、关节部位以及伤疤、炎症、硬结等处穿刺，慢性肾衰患者保留一侧肢体，尽量不选择在左上肢穿刺或抽血。
（已落实)6.严格一人一带防止交叉感染，加强手卫生管理，静疗护士加强检查力度（已落实)7.严格落实配液双签名，护班护士配完液体及时签字，责任护士拿液体时与护班护士再次核对并签字（已落实)8.用后的碘伏瓶及时拧紧，并在开启时注明日期及时间、到期及时更换。
不良事件分类
护理不良事件分为10类。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；
5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；
7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。
非以上列的其他事件。
护理部2019年3月
护理部2019年3月修订。
2019年第一季度不良事件总结分析(总8页)-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-2019年第一季度不良事件总结分析2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。
一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与2018年第一季度同期相比：图1例数 年度1月 2月 3月 共计 2018年 13 12 32 57 2019年 614565171二、2019年第一季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图2（二）按上报科室统计：图3事件类型药物相关事件 医疗医技事件 护理不良事件 医疗器械事件 职业暴露事件 行政后勤事件共计上报例数 5846332392171从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。
就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。
部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。
本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。
三、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。
多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。
按类型统计分布如下图：本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、医嘱事件、非计划再次手术，共计31例，占80%左右。
针对以上问题分析如下：1、医技科室上报不良事件较多，主要为：①患者身份识别事件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡，导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在男女混用情况；②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较长，导致检查时设备不稳定。
不良事件分类
护理不良事件分为10类。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；
5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；
7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。
非以上列的其他事件。
护理部2019年3月
护理部2019年3月修订。
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
2019年上半年护理不良事件成因分析报告2019年上半年全院所有护理单元上报不良事件共11件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2019年上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度上半年护理不良事件分类情况二、2019年上半年护理不良事件发生时间特点本年度护理不良事件发生的时间特点，在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00,共发生6件不良事件为高发段,占全年24小时不良事件发生的百分比为54%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误、医嘱执行多发生在治疗比较集中的上午8:00~10：00时。
三、2019年上半年护理不良事件发生的人员工作年限特点2019年度上半年发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占57%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。
其中低年资护士主要是发生用药错误、护理投诉、医嘱执行导致的差错事故。
四、2019年上半年主要护理不良事件原因分析及整改措施(一）用药错误主要原因分析及整改措施1例用药错误中,发生在治疗护理高峰时段，08：40时,病人未做皮试，已经用药，虽未发生不良反应，但应重点分析讨论,杜绝此类高风险不良事件发生。
图表2 2019年度上半年用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确,医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，询问方式没有按照制度执行，导致皮试未做就用药到病人身上。
查对不严格和医嘱处理流程不对是引起用药错误的主要原因，作为重点改进内容。
从院部协调，从医生、挂号室、药房各个环节,改善流程，加强制度落实，减轻护士压力。
改进措施:1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量.2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱.。
不良事件分类护理不良事件分为10类。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件；2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。
非以上列的其他事件。
护理部2019年3月1、医护人员个人因素：违反操作规则，未严格执行查对制度、身份识别制度 等；思想不重视、疏忽、粗心；转录错误，医嘱转录过程中出现错误；知识 缺乏，低年资护士缺乏相关药学知识；疲乏或睡眠不足，记忆错误（忘记）； 剂量、滴速计算错误。
2、组织系统因素：护理人力缺乏、工作繁忙，安排没有经验的员工，政策与 流程的教育培训不足，环境嘈杂，工作频繁被打断等。
3、沟通因素：口头医嘱有误，书面医嘱有误，对医嘱的误解。
4、仪器设备因素：输液泵故障，电脑故障。
5、药物因素：药名相似，药物外观相似。
1、备血环节的危险因素：未双人核对医嘱、输血申请单及抽血试管；未双人 至床旁抽取血标本；未做到一人一次一管。
2、取血环节的危险因素：取血人员不具备资格，未经过专业培训的实习生或 不是医护人员就直接操作取血；取血时手续不全，表现为不带病历，或不能 出示相关血型单、检查报告单等；一个医护人员同时取多个患者的血；取血 时不按规定查对，未在取血人处签名以备后查；取血时未使用专用的取血盒， 影响血液质量。
2019 年医疗安全（不良）事件汇总分析一、汇总2019 年全年共收到医疗安全（不良）事件报告97 件，1 月7件，2月5件，3月 3件，4月 4件，5月 4件，6月11件,7月 6 件，8 月 14 件，9 月 7 件，10 月 6 件，11 月 18 件，12月 12 件。
其中医疗相关 15 件，护理相关 56 件，院感相关 19 件，药学相关 5 件，医学装备 1 件，后勤相关 1 件。
20 2019 年全年不良事件181816 141411 1212107 78 6 656 4 43421 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月10 月11月 12月60 5550454035302019 年全年不良事件类型5625 1920 151510 55 1 1 0护理院感相关医疗药学相关医学装备后勤相关二、不良事件上报情况分析（一）根据不良事件上报科室分析：2019 年全年不良事件上报科室科室例数科室例数科室例数神经内科18 普外、泌尿外科 2 彩超室 4 普内科10 骨外、创伤外科 6 后勤 1 心血管内科15 妇产科 5 药房 3 急诊科 5 肾病透析科 1 检验科 2 中西医结合科 4 重症监护室11 介入手术室 1 血液净化室 4 手术室 1 影像科 3 心电图室 1 儿科0 收费处01（二）根据上报部门分析：内科系统上报52 件，占 53.6% ；外科系统上报30 件，占 31% ；医技科室上报11 件，占 11.3% ；药房上报 3 件，占 3.1% ；后勤保障部上报1件，占 1%。
2019 年全年不良事件上报部门药房 3%后勤1%医技科室18%外科系统内科系统19% 63%（三）根据上报人员分析：医师上报19 件，护理人员上报65 件，医技人员上报9 件，药剂人员上报 3 件，后勤保障上报1 件。
2019 年全年不良事件上报人员65656055504540353025 192015 910 31 5护士医师医技药剂后勤（四）根据不良事件类别分析不良事件分类：诊疗方面23 件，治疗用药16 件，意外事件 45 件，辅助检查 5 件，医患沟通 4 件，医疗器械方面 1 件，公共设施1 件，治安事件 1 件，其它事件 1 件。
