【内科医学论文】婴儿溶血病诊疗研究
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婴儿溶血病诊疗研究新生儿溶血病(HDN)，同义词为新生儿同种免疫溶血病，是因母婴血型不合，母体产生与胎儿红细胞(RBC)血型抗原相应的抗体，经胎盘进入胎儿血循环作用于胎儿(新生儿)，引起的同种免疫性溶血。
ABO、Rh或其他血型系统不合(MN、Kell、Kidd、Duffy等)均可引起HDN，以ABO血型不合HDN 居多。
临床表现为不同程度黄疸、贫血、水肿、肝脾肿大，严重者可有胆红素脑病(核黄疸)甚至死亡。
1临床表现ABO-HDN第一胎即可发病，Rh-HDN第一胎可不发病，以后妊娠发病，多严重。
所谓HDN三联征:即贫血、黄疸、肝脾肿大。
新生儿出生后24h内出现黄疸，进行性加重，可于2～5d引发胆红素脑病。
早期表现贫血，厌食、不安、肌张力减退、吸吮反射减弱，拥抱反射消失、四肢舞动、呼吸暂停;重则高热、尖叫、呼吸困难、心动过速、肌痉挛、惊厥或角弓反张。
肝脾肿大程度不一，有胎儿水肿者尤为明显。
贫血于出生后逐渐加重，重者心脏扩大或心力衰竭。
可有淤点淤斑甚至肺出血或脑出血。
母血中同种高效价抗体IgG在婴儿血中存在可长达数月，期间均可发生溶血，使HDN有早发和迟发两类，发生机制不尽相同。
早发在出生后7d内为抗体依赖性RBC破坏，胆红素升高，网织红细胞(Ret)正常或增高。
迟发在出生2周后发生。
一种为迟发再生低下性贫血，由于抗体破坏红系前体细胞、Ret和RBC，骨髓造血受宫内输血(IUT)和出生后输血而抑制，促红细胞生成素(EPO)缺乏，输入RBC寿命缩短以及生长中婴儿血容量扩增所引起，胆红素不增高，Ret减少或缺乏;另一种为迟发性溶血病，为抗体依赖性RBC溶血，输入的RBC寿命缩短，生长中婴儿血容量扩增，血红蛋白(Hb)自然下降的贫血，胆红素常增高，Ret正常或增高。
宫内胎儿发生HDN可致流产、死胎。
胎儿HDN溶血后生成的胆红素可迅速被母亲肝脏代谢结合，出生时可无黄疸，新生儿期溶血继续进行，由于肝代谢胆红素功能不足致高胆红素血症和黄疸。
2实验室检查2.1贫血为溶血性ABO-HDN外周血多有球形细胞，少量有核RBC;Rh-HDN则少或无球形细胞，但有大量有核RBC。
致敏RBC破坏为非补体介导的巨噬细胞吞噬破坏故为血管外溶血。
高胆红素血症以间接(未结合)胆红素为主。
2.2HDN的诊断试验(1)直接抗人球蛋白试验(DAT);(2)游离抗体试验［间接抗人球蛋白试验(IAT)］;(3)抗体释放试验。
其中(1)、(3)为HDN确诊试验，其中(1)对Rh-HDN阳性率高，(3)对ABO-HDN 最有诊断价值。
DAT阳性可持续数周至数月。
近来，微柱凝胶免疫检测法较“三项”试验更敏感，操作简便，标本量少，判定结果更准确。
2.3母婴血型不合ABO-HDN母亲多为“O”型，新生儿为“A”型或“B”型;Rh-HDN母亲为Rh阴性，新生儿为Rh阳性。
2.4血小板减少症轻型HDN(不需换血治疗)血小板不低，中型(无胎儿水肿，但需换血治疗)和重型(有胎儿水肿)均有血小板减少，发生机制有:(1)高胆红素有血小板毒性，改变血小板形态易被破坏;(2)严重HDN可抑制粒系及血小板生成，故Rh-HDN 有中性粒细胞减低。
2.5胎儿宫内肝损伤胎儿在宫内肝损伤可使维生素K依赖性凝血因子合成减少，加以血小板减少易出血。
Kell-HDN 病情较重，无明显高胆红素血症，血中有核RBC少，血小板和白细胞常减少，由于骨髓造血抑制程度大于溶血。
3诊断和鉴别诊断母体同种免疫抗体IgG(抗A/B)通过胎盘进入致敏RBC在单核－巨噬系统识别，破坏而溶血。
为此，HDN发生在胎儿期和新生儿期。
HDN 诊断有产前和产后诊断。
3.1产前诊断不但可诊断胎儿HDN，也可评估发生HDN风险大小并可能纠治产前宫内溶血。
3.1.1孕妇及其丈夫血型如孕妇血型“O”型或Rh阴性，丈夫为“A”、“B”型或Rh阳性，胎儿可能发生HDN。
“O”型母体血液中天然免疫性抗A/B抗体效价为1∶64，则胎儿5.2%会发生HDN，≥1∶128则20%会发生。
如≥1∶64，无流产、HDR史可每4周查抗体效价，如≥1∶256，胎儿可疑HDN，≥1∶512为胎儿HDN，如有HDN史应换血。
母体Rh阴性，丈夫Rh阳性应查IAT以确定孕妇血中有无抗Rh抗体，如首次阴性，可于妊娠12～16周、28～32周及36周复查，如第2次阳性，每1～2周复查;如第一次阳性，复查效价≥1∶64，可能发生Rh-HDN，应超声波检查胎儿是否有肝、脾、心、胃壁水肿，胎盘增厚提示早期胎儿水肿;如胎儿皮肤、头皮水肿，胸腔、心包和腹腔积液为严重胎儿水肿。
据情可考虑宫内输血(IUT)或终止妊娠。
3.1.2特异性序列－聚合酶链反应(PCR-SSP)用PCR-SSP检测Rh阴性孕妇的Rh阳性丈夫，如为Rh 纯合子，则胎儿必然Rh阳性，如为杂合子，则胎儿50%Rh 阳性。
亦可利用母体外周血分离出胎儿RBC或提取胎儿游离DNA分析Rh基因。
3.1.3胎儿RBC进入母体循环数量利用流式细胞术检查胎－母间出血量，可早期确定发生免疫反应的可能性。
胎儿进入母体血量＜0.1mL，引起免疫反应可能性为3%，0.25mL左右则为25%，＞5mL则可高达75%。
3.1.4羊水中胆红素含量可判定胎儿水肿的发生。
羊水中胆红素 1.0～2.7mg/L 则可能发生，＞2.7mg/L已经发生，＞4.7mg/L为严重且有心力衰竭，＞9.5mg/L发生死胎。
可据情行IUT或引产。
3.1.5脐血Hb和间接胆红素可反映溶血程度并有助于治疗措施的选择脐血Hb＞140g/L为轻度溶血，110～140g/L为中度溶血，＜110g/L为重度溶血。
脐血胆红素＞68.4μmol/L(40mg/L)即为严重溶血，85～256μmol/L(50～150mg/L)则胆红素脑病发生率约为3.3%，274～513μmol/L(160～300mg/L)则为18%。
脐血Hb＜110g/L或间接胆红素＞76.5～85.0μmol/L(45～50mg/L)提示需换血治疗。
3.2出生后诊断根据前述临床及实验室检查HDN不难诊断。
“O”型血母亲抗A/BIgG抗体效价＞1∶128，出生后新生儿有HDN三联征，HDN三项试验阳性即可诊为ABO-HDN。
母亲Rh阴性，新生儿有HDN三联征和三项试验阳性，Rh阴性即可诊为Rh-HDN。
3.3鉴别诊断(1)遗传性球形红细胞增多症(HS)。
ABO-HDN血中球形RBC增多易与HS混淆，但婴儿期发病、母婴血型不合及DAT 阳性等有别于HS。
(2)遗传性溶血病。
如RBC酶缺陷G6PD缺乏，Hb病尤以α地中海贫血可引起非免疫性胎儿水肿。
均无母婴血型不合，DAT阴性。
G6PD缺乏者高铁Hb还原率＜75%，而α地中海贫血Hb电泳仅有HbBarts与HDN可以鉴别。
4治疗HDN多在出生后开始治疗，旨在去除免疫抗体改善恢复骨髓造血功能减轻并终止溶血，降低血游离胆红素防止胆红素脑病。
治疗仍以光照治疗(PT)、静脉输注免疫球蛋白(IVIG)和换血治疗(ET)为挽救。
应重在预防和早期干预治疗。
4.1早期干预对可疑母婴血型不合妊娠应进行抗体动态观察。
“O”型孕妇抗A/BIgG抗体上升时期早，进度快，新生儿发生HDN 机会也越大。
Rh血型不合抗体效价＞1∶16应作脐血及羊水检查，若胎儿发育不成熟可考虑IUT;胎儿发育成熟可提前终止妊娠;Rh抗体效价＞1∶64，孕妇应血浆置换降低抗体效价，加用IVIG可保护胎儿RBC，延长孕期为新生儿ET创造条件。
Rh阴性孕妇可于妊娠后期常规用抗D血清。
胎儿HDN 可IUT，鉴于胎儿免疫系统发育不全，IUT(10～20mL/kg)血需照射而且巨细胞病毒、微小病毒B19等应阴性。
国内难以推广，而且Rh-HDN少。
但多次IUT可致胎儿造血抑制，新生儿可发生迟发性HDN。
4.2中医孕妇妊娠10周开始检测ABO抗体效价，如≥512，Rh效价≥64，可服用中药(当归、广木香、白芍、益母草、黄芩、川芎、丽参、川黄柏、桑寄生、熟地黄)每日1剂，分2次服用，用药直至分娩，联合应用血浆置换，每次400～600mL，IVIG10g，每2周1次直至分娩。
可降低孕妇同种抗体效价，减少HDN发生，值得进一步研究以便建立具有我国特色的防治HDN的新方法。
4.3光照疗法(PT)PT的指征为:出生后24～36h黄疸进展快;总胆红素＞204μmol/L;换血前PT可减少换血次数;换血后PT可减少反弹;产前检查已有胎儿水肿。
一般波长430～490nm蓝光照射尽可能覆盖婴儿体表，最佳光源距皮肤30cm。
按黄疸程度可连续或间断照射至胆红素＜110μmol/L。
4.4换血治疗(ET)出生1周内有下列情况之一应行ET:(1)血胆红素＞342μmol/L或脐血总胆红素＞85.2μmol/L;(2)贫血伴心力衰竭;(3)出生后最初数小时脐血Hb120～140g/L，胆红素＞51.3μmol/L或胆红素增加＞15mg/h。
ET优越处在于:(1)快速降低胆红素预防胆红素脑病;(2)取代处于加速破坏的胎儿致敏RBC减少溶血;(3)减少婴儿体内不相容抗体;(4)快速降低铁和铁蛋白水平减轻铁负荷，还可补充凝血因子。
ET要求:(1)Rh-HDN采用与母体Rh血型相同的鲜血;(2)ABO-HDN 患儿血清与“O”型献血者RBC交叉配血必须阴性，将此“O”型RBC悬液加AB型新鲜血浆混合(150～180mL/kg)缓慢输入，同时缓慢经肱(桡)动脉抽出等量血液;(3)于2～4h完成，ET后可继续PT。
在ET前静脉输入白蛋白1g/(kg•d)，使用1～3d，可增加ET疗效。
4.5静脉输注免疫球蛋白(IVIG)虽有不推荐常规应用IVIG，多数仍用，因IVIG可抑制新生儿巨噬细胞对致敏RBC的吞噬破坏减少溶血;阻断同种抗体与RBC结合，干扰补体与免疫复合物结合;使新生儿血清IgG快速升高预防感染从而减轻并阻断溶血防止胆红素脑病和贫血发生，减少ET应用，缩短PT。
一般IVIG400mg/(kg •d)，连用3d或500mg/kg，每日1次。
4.6金属卟啉金属卟啉为Hb氧化酶抑制剂，减少Hb降解为胆红素，以防治高胆红素血症，可降低PT。
锡－原卟啉(SnPP)2.25mg/kg，2～3次，或锡－中卟啉(SnMP)6mg/kg，于出生24h内用1次，远期疗效待确定。
4.7其他HDN可能导致EPO不足(无贫血足月婴儿7～50d，EPO水平为30mU/mL)。
为防止迟发贫血，可用重组人EPO(rhEPO)，剂量多为200U/kg，于出生后14d用，连用约6周，至Ret 增高，Hb升高≥10g/L可停。
用rhEPO很少再需输血，亦可考虑每周1次用长效EPO(darbepoetin)。
有效RBC生成需足够铁、叶酸和维生素B。
