山东省职业病诊断医师资格申请表

附件1职业健康检查机构备案表备案单位名称（公章）：填表日期:山东省卫生健康委员会制职业健康检查项目备案登记表案。

职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表职业健康检查机构设备配置规范职业健康检查机构医疗卫生技术人员配置规范备注:开展各类职业健康检查工作需要配置的人员是指基本人员配置要求+相应类别职业健康检查岗位人员配置要求。

职业1之康检查机构备案变更表机构名称（公章）：填表日期：年月日山东省卫生健康委员会制职业健康检查机构备案变更表职业健康检查机构备案回执编号：鲁卫职检字（20 ）第（）号机构名称：法定代表人：地址：备案的职业健康检查类别及项目：有效期：年月日至年月日注：1、本回执有效期截止日期与医疗机构执业许可证相同，有效期满后应当重新申请备案。

2、凭此回执到医疗机构执业许可证发证机关（执业登记机关）办理检查类别登记手续。

3、机构拿到备案回执后，应主动到所在地县（市、区）卫生健康主管部门报备，所在地县（市、区）卫生健康主管部门应在30日内对其开展首次监督检查。

山东省卫生健康委员会（公章）年月日职业健康检查机构注销备案申请表机构名称：法定代表人：统一社会信用代码:地址：联系人：联系电话：我单位因案。

原备案回执编号（执，落实档案管理制度。

申请注销职业健康检查备）o交回原备案回单位名称（公章）年月日职业健康检查机构注销备案证明机构名称：法定代表人：统一社会信用代码:地址：联系人：联系电话：( )单位因( ) 申请注销职业健康检查备案。

原备案回执编号( )o按照《山东省职业健康检查机构备案管理办法》规定，同意注销备案，收回原备案回执。

山东省卫生健康委员会年月日。

山东省三级职业病医院基本标准（2023）职业病医院是对企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病进行诊断、治疗的医疗机构。

一、床位住院床位总数200张以上。

二、科室设置（一）临床科室：至少设有急诊室、中毒科、尘肺科（呼吸科）、物理因素科、皮肤科、眼科、耳鼻咽喉科、内科、外科、中医科、口腔科、康复医学科、预防保健科。

（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、医学影像科、特检科（心电图、脑电图、B超等）、健康监护科、检测与评价科、毒性监测室、理化分析室、消毒供应室、病案室、营养科和相应的临床功能检查室。

三、人员配备（一）每床至少配备Ll名卫生技术人员。

（二）每床至少配备0.2名护士。

（三）每临床科室至少有2名具有副主任医师以上职称的医师。

（四）各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

（五）至少有1名具有营养师以上职称的临床营养专业技术人员。

（六）工程技术人员（技师、助理工程师以上）不少于卫生技术人员总数的l%o四、房屋建筑（一）每床建筑面积不少于60平方米。

（二）病房每床;到吏用面积不少于6平方米。

（三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于2平方米。

五、设施设备（一）基本设备：CT机、数字胃肠机、数字化X摄线摄影、X光机、肺功能检测仪、彩色多普勒显像仪、心电监护仪、心电图机、除颤仪、洗胃机、血液分析仪、血气分析仪、手持裂隙灯、全自动生化分析仪、自动吸引器、呼吸机、电测听、液相色谱仪、气相色谱仪、原子吸收分光光度计、原子荧光光度计、电子支气管内窥镜、移动X光机、脑电图仪、全自动血球计数仪、酸度仪、高压液相色谱仪、计算机。

（二）病房每床单元设备：与三级综合医院相同。

（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

七、注册资金不少于2000万元。

出生日期
年 月 日
民族
毕业学校 及专业
学历
身份证号码
执业机构名称
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师
资格
证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生
□
原信息内容
更正后
信息内容
本人申请签字
签名：年 月 日
单位审核确认意见
年 月 日
县(区、市)生局意见
年 月 日
市卫生局
意 见
年 月 日
单位审核
确认意见
年 月 日
县(区、市）生局意见
年 月 日
市卫生局
意 见
年 月 日
说明：1、本表一式三份，一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
2、单位、县（区、市）卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生
山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月 日
民族
毕业学校 及专业
学历
身份证号码
执业机构名称
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师
资格
证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生
□
本人申请
签字
签名，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。

医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间: 年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。

采用A4纸打印。

表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日注：1、体检医院为二级以上综合医院。

2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。

4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。

5、此表用A4纸双面印制。