主治医师教学查房记录

盆腔包块教学查房记录模板范文日期：xxxx年xx月xx日地点：xxx医院科室：盆腔外科查房教学记录患者信息：姓名：xxx 年龄：xx岁性别：女住院号：xxx 床号：xxx主治医师：xxx 带教医师：xxx查房内容：1. 既往病史及现病史：详细了解患者的既往病史，包括手术史、家族史等。

询问患者的主诉和当前症状，了解患者的就诊经过。

2. 体格检查：详细检查患者的盆腔区域，包括观察外阴、阴道、子宫、附件的肿胀、红斑、溃疡、包块等情况。

触诊腹部，检查盆腔包块的性质、大小、位置等。

注意记录患者的体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征。

3. 实验室检查：根据患者的病情，有针对性地进行实验室检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。

了解患者的基本生化指标，以评估患者的整体健康状况。

4. 影像学检查：根据患者的临床表现，有需要时进行影像学检查，如盆腔B超、盆腔MRI等。

通过影像学检查确定盆腔包块的范围、形态等情况，并与体格检查结果相结合进行综合分析。

5. 讨论诊断及治疗方案：根据患者的检查结果，综合判断并讨论诊断，并提出相应的治疗方案。

参与教学人员共同讨论病情，积极提出问题和建议，帮助学员明确诊断和制定治疗计划。

6. 患者教育：针对患者的病情，向患者详细解释疾病的发生机制、治疗方案及注意事项，并回答患者和家属的疑问。

7. 记录总结：对本次查房的情况进行总结，包括患者的基本情况、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断及治疗方案等。

记录医师和教学医师的讨论结果，以便后续跟踪和管理。

带教医师签名：xxx 带教医师姓名：xxx主治医师签名：xxx 主治医师姓名：xxx备注：本次查房教学记录仅作参考，具体情况请结合实际情况进行查看和使用。

临床教学查房记录范文日期：20XX年XX月XX日地点：XXX临床教学病房主治医师：XXX记录人：XXX第一例患者：患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：头晕、乏力现病史：患者自近两周前开始出现头晕、乏力症状，程度逐渐加重，伴颈肩部酸胀。

无恶心、呕吐、视物模糊、行走不稳等症状。

无食欲不振，大便次数正常，不腹泻。

今日晨起尤甚，故来诊。

既往史：有高血压病史，长期口服降压药物，不定期随访。

查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。

神志清楚，颈软不僵硬，口腔粘膜潮红、湿润，颈部无包块，双侧颈动脉无压痛，心率齐，心律齐，听到1级杂音，腹软，无压痛，肝颈静脉回流征（-），腰骶部无压痛，无截瘫及肢体活动异常。

辅助检查：血常规、生化、心电图、头颅CT等检查结果待出。

第二例患者：患者姓名：XXX性别：女年龄：XX岁主诉：右上腹疼痛现病史：患者近一周来出现右上腹疼痛，呈间歇性阵发性疼痛，无放射，无伴恶心、呕吐、发热、寒战等症状。

今日复发，故来就诊。

既往史：否认。

查体：T 37.0℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg。

神志清楚，气色正常，精神欠佳，颈软不僵硬，无黄染，无巩膜黄染，舌苔白，口唇水润，心率齐，心律齐，肺呼吸音清，腹轻度膨隆，腹肌柔软，右上腹压痛，无肌紧张，肝肋下无触及，脾肋下无触及，肠鸣音正常，肛门指检无明显异常。

辅助检查：血常规、生化、腹部B超等检查结果待出。

第三例患者：患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：咳嗽、咳痰现病史：患者自近一周前出现咳嗽、咳痰症状，无痰血。

无发热、胸闷、胸痛等不适。

咳嗽症状每天持续时间较长，咳出大量白色泡沫样痰液，大便正常，无腹泻。

未到他院就诊，自行口服感冒药物未见好转，今日来诊。

既往史：否认。

查体：T 37.2℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。

神志清，气色正常，颈软不僵硬，无黄染，无巩膜黄染，双侧肺呼吸音清，心率齐，心律齐，无闻及湿性啰音，腹软、无压痛，肝肋下无触及，脾肋下无触及。

患者姓名：xxx，性别：男，年龄：64岁，讨论日期：2015年12月10号主持人：xxx副主任医师参加讨论姓名及职称：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx主治医师、xx住院医师、xxx 住院医师、xxx见习医师、xxx研究所实习医师讨论内容：xxx住院医师汇报病史如下：患者因“肠镜检查发现直肠肿物3月余”入院。

患者自述3个月前因反复腹泻行肠镜检查，检查发现直肠距肛门8cm一大小约5cm肿物，考虑直肠癌可能性大。

患者因经济原因未继续检查及治疗。

3个月来，存在腹泻及便秘交替表现，每日解稀黄色烂便4-5次，或2-3天解干硬大便一次，无肛周疼痛不适，便后肛门无滴血。

患者自觉下腹部隐痛不适，偶有腹胀感。

未诉有胃寒、寒战及发热，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急及尿痛表现。

现为进一步诊治到我院门诊就诊，门诊拟“直肠肿物性质待查”收入我科。

患者发病至今，精神一般，眠尚可睡，小便无特殊，大便描述如上，体重下降约5kg。

查体：神清，精神可，体温36.7°C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/72mmHg。

全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

心前区无隆起及凹陷，心前区未触及震颤和心包摩擦感。

心浊音界不大，心率80次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及心脏杂音。

双肺呼吸运动对称，双肺触觉语颤正常，双肺无胸膜摩擦感，胸壁无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。

腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波；触诊全腹软，未触及包块。

肝右肋下未触及，肝区无叩击痛，未触及胆囊，Murphy征阴性，胆囊区无叩击痛，脾左肋下未触及，脾浊音区正常。

肋脊角及腰部无隆起，肾脏未触及，肾区无叩击痛，输尿管全程无压痛；耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。

专科检查：肛门外观未见明显异常。

直肠指诊：直肠括约肌松度紧度适中，截石位6点钟位置，距肛门约7cm处触及一大小5*4cm肿物，质硬，固定，表面凹凸不平，无明显触痛，退指指套可见染血。

主治医师首次查房记录范文英文回答：Subjective:The patient is a 55-year-old male who presents with a chief complaint of chest pain.He states that the pain began 2 days ago and has been gradually worsening.He describes the pain as a pressure-like sensation that radiates to the left arm.The pain is exacerbated by exertion and relieved by rest.He has no associated shortness of breath, palpitations, or diaphoresis.He has a past medical history of hypertension and hyperlipidemia.He is a current smoker and drinks alcohol socially.Objective:Vital signs: BP 140/90, HR 80, RR 18, T 98.6。

Physical exam:HEENT: Normocephalic, atraumatic. Pupils equal, round, and reactive to light and accommodation. No conjunctival pallor or injection. EOMI.Chest: Symmetrical chest expansion. No retractions. Lungs clear to auscultation bilaterally.Heart: Regular rate and rhythm. No murmurs, gallops, or rubs.Abdomen: Soft, non-tender, non-distended. Nomasses or organomegaly.Extremities: No clubbing, cyanosis, or edema. Pulses 2+ in all extremities.Assessment:Stable angina.Plan:Admit to telemetry unit for monitoring.Start aspirin 325mg daily.Start nitroglycerin sublingual 0.4mg as needed for chest pain.Refer to cardiology for further evaluation.中文回答：主观：患者为 55 岁男性，主诉胸痛。

临床教学查房记录日期：XXXX年XX月XX日地点：XX医院查房人：XXX查房时间：上午9点至12点主治医师：XXX住院医师：XXX实习医生：XXX出席查房的患者：1.患者姓名：XXX性别：女年龄：72岁诊断：冠心病、高血压入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，72岁女性，入院XX天，主要诊断为冠心病和高血压。

患者平日服用缬沙坦和阿司匹林维持血压和血液稳定。

目前病情相对稳定，血压平稳在130/80mmHg左右，呼吸平稳，无明显不适。

体格检查未发现特殊异常。

根据患者病史和体格检查，我们计划继续给予阿司匹林和缬沙坦的治疗，并加强患者的健康教育。

同时，对患者进行心电图监测，以便及时发现冠心病的变化。

2.患者姓名：XXX性别：男年龄：55岁诊断：急性心梗入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，55岁男性，入院XX天，主要诊断为急性心梗。

患者因胸痛、呼吸困难等症状就诊，经过心电图、血生化检查等确认为急性心梗，并及时进行了冠脉介入治疗。

目前患者病情稳定，无胸痛、呼吸困难等症状。

根据患者近期的冠脉介入治疗，我们将继续给予患者抗血小板药物、抗凝药物等治疗，并加强患者的康复训练。

此外，我们还计划进行冠脉造影复查，以便及时发现异常情况。

3.患者姓名：XXX性别：女年龄：65岁诊断：肺炎入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，65岁女性，入院XX天，主要诊断为肺炎。

患者近期出现咳嗽、咳痰、发热等症状，经过胸部X光及痰液检查确认为肺炎。

目前患者接受了静脉抗生素治疗，体温有所下降，咳嗽症状也有所缓解。

根据患者的病情观察，我们计划继续给予患者抗生素治疗，同时加强肺部健康护理。

此外，我们还要监测患者的痰液培养及炎症指标，以调整治疗方案。

讨论与建议：1.在冠心病患者的治疗中，阿司匹林和缬沙坦的药物治疗是常用的，我们还需要注意患者的血压和病情变化，以及心电图等监测指标的变化，及时调整治疗方案。

思南县民族中医院临床教学查房记录科室外一科 2007年7月15日时间开始时间 9：30 主持人张凤权记录人陈炼结束时间 10：30职称主治医师参加人员张凤权、安仕军、陈炼、甘俊、李继芬、彭海燕、曾娇娇、张兰、张玲患者患者姓名安仕荣性别男年龄 34 入院时间 2007年7月13日住院号 200706213 床号 16住院诊断急性阑尾炎简要病史患者，男,34岁，因"转移性右下腹疼痛4+天"入院。

入院查：体温 37.5℃脉搏94次/分呼吸 18次/分血压 90/40mmHg，发育正常,营养中等，神志清楚，自动体位,查体合作。

心肺（-）。

腹部平软，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕。

右下腹压痛、轻度反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾未及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。

双肾区无叩痛，肠鸣音正常,未闻及血管杂音.辅查：WBC 12。

9x10^9/L，Gran% 85.8%,胃镜提示：胃体部溃疡,非萎缩性胃炎伴糜烂。

张凤权主治医师仔细查看了患者，对病情分析如下:患者，男,34岁，因”转移性右下腹疼痛4+天"入院。

入院查：体温 37。

5℃脉搏 94次/分呼吸 18次/分血压 90/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作.心肺（—）.腹部平软，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕.右下腹压痛、轻度反跳痛，无肌紧张，未触及包块,肝脾未及，Murphy征阴性,肝浊音界存在，移动性浊音阴性。

双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

辅查:WBC 12。

9x10^9/L，Gran% 85.8%,胃镜提示：胃体部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂。

从患者的情况分析看: 1。

患者起病急，病程短；2。

体查：心肺无异常,右下腹压痛，反跳痛。

3。

辅查：WBC 12.9x10^9/L，Gran% 85。

8%,胃镜提示：胃体部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂.B超提示双肾及输尿管无异常。

根据患者的病情分析，可以明确诊断为1。

主治医师教学查房规范及教案模版主治医师教学查房规范临床教学查房是以培养住院医师具有高尚医德医风、良好的沟通交流能力、较强的临床思维能力和解决临床实际问题能力的重要途径。

“临床教学查房”区别于针对在校实学生的“教学查房”，是在医疗查房的基础上，按照培训要求、结合具体病例、密切联系临床实践，运用多种灵活形式有的放矢进行的临床教学活动。

承担住院医师培训的主治医师，其临床教学查房水平的高低决定着住院医师的培训质量。

一、临床教学查房前准备一）主持查房的主治医师1.病历准备应按照相关专业培训细则的要求确定培训目标，选择有教学意义的典型病例（病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确），或有利于培养住院医师的临床思维方式、需进一步明确诊断或有治疗意义的病例。

要提前做好与患者的沟通工作，得到配合和理解。

主治医师应熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变情况，并事先通知住院医师所要查房病例的床号（通常是某住院医师所主管的患者）。

主治医师应该掌握专业教材、经典书籍、最新文献的诊治指南中与所查房疾病相关的章节，以便能够全面、深入的展开讨论。

2.教学准备准备内容涉及教学对象、教学内容、教学病例、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及其实现途径、参考文献与讨论作业。

具体内容通过撰写教学查房教案体现。

如果为特殊病例（典型病例、疑难病例、有关学科进展的相关病例等），可根据需要准备PPT。

二）参加查房的住院医师1.参加查房的所有住院医师要在查房前预先到病人床边，通过询问病史和体格检查，掌握患者的病情演化情况和近期存在的问题；要根据查房要求，事先查阅和复与该病例相干的专业文献。

2.主管待查房患者的住院医师要准备报告的病例的所有资料，包括查房病历、辅助检查资料等。

三）参加查房的主管护士1.根据相干专科情况准备所需的查房器械，如血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、刻度尺和标记笔等（查房器械可由主管住院医师准备）。