防火涂料检测委托单
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GDHX/W--049
（检测机构名称）
防火涂料检测委托单
说明：委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性；见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性；本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；
1.硅酸盐复合绝热涂料常规检测项目包括：粘结强度、抗拉强度、外观质量、体积收缩率、干密度；
2.钢结构防火涂料常规检测项目包括：外观、粘结强度、在容器中的状态；
3.饰面型防火涂料常规检测项目包括：在容器中的状态、耐湿热性、耐水性、耐燃时间。
第 1 页 共 1 页 委托单位 XX有限公司（必填）
工程名称 XX有限公司（必填）
检测类别 □普通送检 □有见证送检 □监督抽检 □监督见证检验 所在镇区 （必填）
样品处理 □不退样 □退样 监督登记号 报建项目 （必填）
送样日期 年 月 日（必填） 监督类别 □市站监督 □镇区监督 □两级监督（报建必选）
送样人 李XX（必填）手写签名 电 话 （必填）
监督员 电 话
见证人 王XX（必填）手写签名 见证单位 （必填）
样 品 信 息
检测项目
（必选） □常规检测（具体检测参数见文件说明，常规检测包括的项目不需要在下面勾选） □抗拉强度 □拉伸性能（拉伸强度及断裂延伸率） □外观质量 □在容器中的状态
□干密度 □体积收缩率 □外观 □粘结强度 □抗压强度 □固体含量 □
耐湿热性 □耐燃性 □质量损失 □抗渗性 □耐碱性 □耐水性
防水涂料
类别代码
①钢结构防火涂料GB/14907-2018 ②硅酸盐复合绝热涂料GB/T17371-2008
③饰面型防火涂料GB/12441-2018 ④其他
类别代码 样品名称 产品分类 组份品种 组份
比例 型号
生产厂家
及其商标 工程部位 样品编号 报告编号
（必填） （必填） （必填） （必填） （必填）
例：① 室内超薄型防火结构 NCB 苏州高创涂料有限公司 主体工程
对样人 （必填） 样品状态 □正常 □异常（必选）
收样人 （必填） 收样日期 年 月 日（必填）
备 注 1：普通送检： 见证人、见证单位不需填写；2：必须提供检验报告
