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全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统
数据采集表
儿童基本信息
（标黄的为必填项）
姓名
户 口
性 质 □农业户口 □城镇户口
□无户口
民族
性
别 □男 □女
身份
证号 （手动填写，当身份证号
与低保、扶贫、残联数据
库匹配时，自动导入相关
信息） 出 生
年 月 年 月 日
户籍
地址 （下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省 市 县
现居
住地 （下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省 市 县
健康
状况 □健康 □残疾 □大
病 上报
类型 □困境 □留守
（可同时选）
疑似 □疑似视力残疾 □疑似听力残疾 □疑似言语残疾 口
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残疾 疑似肢体残疾
□疑似智力残疾 □疑似精神残疾
残疾
类别 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 口
智力残疾
□精神残疾 □多重残疾
残疾
等级 □一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病
□慢性阻塞性肺气肿
大病 □肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）
病种 □肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险
给付线的疾病
就学
情况 □幼儿园 □小学
园 □辍学
□不在学 □初中 □高中 □中职 □未入
其他
特殊
情况 □轻微涉法 □吸毒 □酗酒 □流浪乞讨 □其他
（填写具体内容）
社会 □建档立卡贫困户 □最低生活保障 □特困供养
福利、 □临时救助
救助、 □医疗救助 □住房救助 □困难残疾
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扶贫
落实
情况 人生活补助
□重度残疾人护理补助 □孤儿津贴 □其他（埴写
具体内容）
遭受 监护 人侵
害情 形 □监护人不履行监护职责 □遭受监护人身
体暴力
□遭受监护人精神暴力 □遭受监护人性
侵
□被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利 □其他情形（埴写
具体内容）
父母基本信息
（父母基本信息需尽量填写完整）
-
可编辑 贫困户建档立卡工作流程图及参考文本
组织力量
制定工作方案
宣传发动
人员培训
农户申请
村民代表大会民主评议
村委会审查
乡镇人民政府审核
贫困户
建档立卡工作流程图 县扶贫办复审
填写《贫困户登记表》
监督检查 系统管理 公示
数据录入 明确帮扶责任人
制定规划
填写《帮扶手册》
数据更新 公示
公告
结对帮扶 5月前完成
5月底前完成
6月底前完成
6月底前完成
7月底前完成
每年12月底前完成 贫困户识
别 前期准备 -
可编辑 参考文本1
贫困户申请书（填写）
村委会：
我家住 组，家庭人口 人，其中，有劳动能力 人，家庭年人均纯收入 元。特申请为贫困户。
申请人(签字)：
年 月 日 -
可编辑
村村民代表大会民主评议会议记录
时 间：
地 点：
参会人数：
主 持 人： 记 录 人：
内 容：
-
可编辑 村村民代表大会民主评议统计表
序号 村民小组 户主姓名 家庭人口 贫困原因 家庭年人均纯收入（元） 得票数
-
可编辑 村贫困户初选名单
公 示
根据农户本人申请，于 年 月 日召开村民代表大会（参会人数 人，占全村人口比例 %），民主评议评选出贫困户 户 人。我村委会于 年 月
建水县建档立卡贫困户调查登记表（2017年6月）（现有贫困户版）
农户编号：（ ） - - - 调查核定时间：2017年7月 日
基本信息 家庭住址：云南省 红河州 建水县 乡（镇） 村 自然村 号 建档立卡时间： 年 月
户主联系电话： 开户银行（选填）：建水县农村信用联社 银行账号（选填）：
识别标准：国家标准 贫困户属性（单选）：□一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户 是否军烈属：□是 □否
家庭成员信息 序号 新增原因
姓名 性别 证件类型 证件号码 与户主关系 民族 政治面貌 文化
程度 健康
状况 劳动力
类型 是否现役军人 是否享受低保 是否参加新农合（大病）保险
是/否 社保卡号（或医保证号）
1 户主
2
3
4
5
6
7
8
9
10
患病成员详细信息（大病、长期慢性病）
序号 患病成员姓名 所患病种 确诊时间 确诊机构
1 年 月
2 年 月
3 年 月
在校生详细信息
序号 在校生姓名 所在学校名称 入学时间 年级
1 / 11 / 11 / 1 贫困户建档立卡工作流程图及参考文本
组织力量
制定工作方案
宣传发动
人员培训
农户申请
村民代表大会民主评议
村委会审查
乡镇人民政府审核
贫困户
建档立卡工作流程图 县扶贫办复审
填写《贫困户登记表》
监督检查 系统管理 公示
数据录入 明确帮扶责任人
制定规划
填写《帮扶手册》
数据更新 公示
公告
结对帮扶 5月前完成
5月底前完成
6月底前完成
6月底前完成
7月底前完成
每年12月底前完成 贫困户识
别 前期准备
1 / 11 / 11 / 1 参考文本1
贫困户申请书（填写）
村委会：
我家住 组，家庭人口 人，其中，有劳动能力 人，家庭年人均纯收入 元。特申请为贫困户。
申请人(签字)：
年 月 日
1 / 11 / 11 / 1
村村民代表大会民主评议会议记录
时 间：
地 点：
参会人数：
主 持 人： 记 录 人：
内 容：
1 / 11 / 11 / 1 村村民代表大会民主评议统计表
序号 村民小组 户主姓名 家庭人口 贫困原因 家庭年人均纯收入（元） 得票数
1 / 11 / 11 / 1 村贫困户初选名单
公 示
根据农户本人申请，于 年 月 日召开村民代表大会（参会人数 人，占全村人口比例 %），民主评议评选出贫困户 户 人。我村委会于 年 月
