建档立卡学生信息采集表

编号填写说明1曾用名必填，以户口簿为准2必填，以户口簿为准，单选，打“√”3必填，单选，打“√”4必填，单选，打“√”5必填，按证件如实填写6必填，以户口簿为准7必填，以户口簿为准，“？族”8必填，以户口簿为准，单选，打“√”9必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）10必填，以户口簿为准，“XX派出所”，如：高新派出所11必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）12必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）13必填，单选，打“√”14必填，单选，打“√”15必填，单选，打“√”16必填，单选，打“√”（港澳台侨类幼儿无大陆身份证的可暂不填写身份证号）17必填，单选，打“√”18根据实际情况填写关系与幼儿关系姓名请根据实际情况填写单位请根据实际情况填写电话请根据实际情况填写民族请根据实际情况填写户口所在地请根据实际情况填写20必填，填写家庭的详细住址21必填，单选，打“√”22必填，单选，打“√”是否建档立卡□是 □否 族 族 省 市 县（区、市） 省 市 县（区、市）*家庭成员*家庭住址*家庭情况□正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 □教职员子女 □单亲 □隔代教养□家长身心障碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院家庭基本信息父亲母亲19*港澳台侨□否 □香港同胞 □香港同胞亲属 □澳门同胞 □澳门同胞亲属 □台湾同胞□台湾同胞亲属 □华侨 □侨眷 □归侨 □归侨子女 □归国留学人员 □非华裔中国人□外籍华裔人 □外国人 □其他*健康状况□健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □残疾特长*独生子女□是 □否*是否孤儿□是 □否*是否烈士或优抚子女□是 □否*户口所在地派出所 派出所*籍贯地 省 市 县（区、市）*出生地 省 市 县（区、市）*民族 族*户口类型□农业户 口非农业户口*户口所在地 省 市 县（区、市）*身份证件类型□无 □居民身份证 □香港特区护照/身份证明 □澳门特区护照/身份证明□台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证*身份证件号码*出生日期 年 月 日幼儿基本信息*姓名*性别□男 □女*血型□未定血型 □A血型 □B血型 □AB血型 □O血型 □RH阳性血型□RH阴性血型 □HLA血型 □其他血型 □未知血型长官镇青苹果幼儿园学籍信息采集表填表说明： 1、该表由家长填写，请使用正楷字清楚填写； 2、标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写； 3、籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作幼儿信息导入模板时，需转换成6位数行政区划编码。项目内容

编号填写说明

1曾用名必填，以户口簿为准2必填，以户口簿为准，单选，打“√”

3必填，单选，打“√”

4必填，单选，打“√”

5必填，按证件如实填写6必填，以户口簿为准7必填，以户口簿为准，“？族”8必填，以户口簿为准，单选，打“√”9必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）10必填，以户口簿为准，“XX派出所”，如：高新派出所11必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）12必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）13必填，单选，打“√”14必填，单选，打“√”15必填，单选，打“√”

16必填，单选，打“√”（港澳台侨类幼儿无大陆身份证的可暂不填写身份证号）17必填，单选，打“√”

18根据实际情况填写

关系与幼儿关系姓名请根据实际情况填写单位请根据实际情况填写电话请根据实际情况填写民族请根据实际情况填写户口所在地请根据实际情况填写20必填，填写家庭的详细住址

21必填，单选，打“√”

22必填，单选，打“√”*家庭成员

是否建档立卡□是 □否 族 族

省 市 县（区、市） 省 市 县（区、市）

*家庭住址

*家庭情况□正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 □教职员子女 □单亲 □隔代教养□家长身心障碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院家庭基本信息

父亲母亲

19*港澳台侨□否 □香港同胞 □香港同胞亲属 □澳门同胞 □澳门同胞亲属 □台湾同胞□台湾同胞亲属 □华侨 □侨眷 □归侨 □归侨子女 □归国留学人员 □非华裔中国人□外籍华裔人 □外国人 □其他*健康状况□健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □残疾

特长*独生子女□是 □否

*是否孤儿□是 □否*是否烈士或优抚子女□是 □否*户口所在地派出所 派出所

*籍贯地 省 市 县（区、市）

*出生地 省 市 县（区、市）*民族 族

*户口类型□农业户 口非农业户口

*户口所在地 省 市 县（区、市）*身份证件类型□无 □居民身份证 □香港特区护照/身份证明 □澳门特区护照/身份证明□台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证*身份证件号码

表1

高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表

学校： 院系： 专业：

学生本人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族

身份证号码 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村

家庭人口数 毕业

学校 个人特长

孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否

家

庭

通

讯

信

息 详细通讯地址 邮政编码

联系电话 父母： （区号）－ 移动电话：

直系亲属： （区号）－ 移动电话：

本人： （区号）－ 移动电话：

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

影响家庭经济

状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况

。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地县级扶贫部门意见

建档立卡户学生基本信息认定表

集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN] 建档立卡户学生基本信息认定表

市（县区）（盖章）：学校：班级：

学生基本情况：

姓名 性别 出生年月 民族

身份证号码 政治面貌 入学前户口 城镇□农村□

家庭人口数 毕业学校 个人特长

孤残 是□否□ 单亲 是□否□ 烈士子女 是□否□

家庭通讯信息 详细

通讯地址

邮政编码 联系电话 学生电话

家长电话

家庭成员情况：

姓名及身份证号 年龄 与学生关系 工作（学习）

单位 职业 年收入（元） 健康状况

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字：

加盖公章

年月日 学生家庭所在地县级教育局审核 经办人签字：

加盖公章

年月日 学生家庭所在地县级扶贫办审核 经办人签字：

加盖公章

年月日