食管癌的放射治疗进展
食管癌患者首选的治疗方法就是通过手术治疗癌细胞，但有些患者因自身原因或者因内科的各种因素而选择放射治疗，食管癌的放射治疗主要是应用三维适形放疗中的调强放疗，已经长达十年之久，但其治疗效果并没有突破性的进展。目前学者们讨论较多的问题就是对淋巴结的预防照射。早期评估食管癌较为有效的方法就是通过CT或者是PET，通过这两种方法使患者避免进行不必要的手术，可以很好的保留食管。其中放化疗联合靶向药物进行治疗是当前比较热点的话题，通过放射治疗有效的治疗食管癌。
标签：食管癌；放射治疗；疗效进展
食管癌是比较常见的消化道肿瘤，据统计，全世界每年死于食管癌的患者约占30万人。每个国家的病死率与发病几率大不相同，其中我国就是食管癌的高发地区之一，在我过平均每年有15万人口死于食管癌，其中男性患者要多于女性，其中发病的患者多数年龄在40岁之上[1]。其中食管癌比较常见的临床表现为进行性的咽下困难，首先是交干的食物，随后是半流质的食物，最后到水或口水难以下咽。目前治疗该病就是通过放射治疗，目前也是治疗该病比较有效、安全的方法。随着放射与诊断技术的迅猛发展，精确的治疗也不断的发展，可以在对靶区进行高剂量的照射时，可以更好的保护正常的组织与器官，笔者现针对食管癌的放射治疗进展进行研究，现报告如下。
1 三维适形放疗
1.1 理论基础
三维适形放射治疗主要是根据CT图像进行从新的建立三维的肿瘤构造，根据不同的位置方向进行调节一系列不相同的照射野，同时选取与病灶形状不相同的适形进行挡铅，可以让高剂量区域形状分布在前后、左右、上下的方向与靶区的形状均相同，并且可以降低病灶四周正常组织结构的受量。
1.2 剂量学的研究
有关资料显示，食管癌在接受60至70Gy的照射的效果明显要高于不足60Gy的照射，食管癌没有得到有效控制甚至会复发的情况较高。所以很多学者认为通过增加食管癌的放疗剂量可以有效的提高癌症的控制率[2]。三维适形放疗可以满足GTV在90%等剂量的曲线之内，并且可以规避周围较为重要的器官，从不相同的角度展示出临床剂量学的原则，从而食管癌的放射治疗得到了新的研究方向。潘基建等[3]学者在食管癌三维适形放射治疗剂量学的研究中得出，三维适形放射治疗可以将肿瘤靶区的剂量提高，并且可以保护四周正常的组织及细胞。同时还指出三维适形放疗靶区的剂量分布比较理想，可以明显降低正常肺部的照射的剂量，减少肺部照射的体积及放射性肺炎的产生。所以笔者认为三维适形放疗可以将剂量均匀的分布给肿瘤靶区，可以很好的保护脊髓、同时患者的心脏与
食管癌放疗计划设计
概述
食管癌的治疗手段主要包括手术、放疗和化疗，其中放疗是最重要的方法之一，80%的食管癌患者在治疗过程中需要做放疗。
放疗方式包括普通放射治疗，适形放射治疗，调强放射治疗。
放疗计划设计流程
一、患者体位的固定及CT模拟。
二、靶区定义：照ICRU50号报告和62号报告规定勾画靶区。
GTV：原则上为CT、MRI、PET/CT确定的肿瘤可见区域，如食管癌原发灶部位食管壁增厚、管腔狭窄、管腔外生长的肿块以及纵膈、锁骨上肿大淋巴结等。
CTV：食管癌临床靶区原则上应包括原发灶前后左右0.8-1cm，上下3-5cm左右范围及相邻节段淋巴结引流区。
PTV：各个方向外放0.5cm的边界确定PTV。
三、危机器官：在放疗中应该保护的器官有脊髓、肺、心脏、胃。尤其要注意脊髓、肺和心脏，对于有冠心病的老年病人应该尽量减少心脏受量。
脊髓：脊髓属于“串型”组织，其放射性损伤主要与其接受的最大剂量相关，但照射长度也有一定的相关性。所以比较参数D1（高剂量区1%体积的脊髓所受到的最低照射剂量）。
肺：肺属于“并型”组织，肺损伤的发生与其受到的照射体积直接相关，V20、V30和平均剂量可以预示放射性肺损伤发生的概率，原则上应尽量减少正常组织受照体积和受照剂量。
心脏：心肌损伤少见，心脏照射V45应小于60%体积。三维计划应考虑心脏的耐受量，尽量减少心脏的受照体积和受照剂量。
胃：胃的放射耐受量和受照体积密切相关，100cm2胃的耐受量约为45Gy。下端食管癌的放射治疗如果考虑对贲门旁或胃左动脉旁淋巴结进行照射，无法避免胃的放射反应，由于胃的耐受量限制，很难达到根治剂量。
计划设计
一、颈段及胸上段食管癌：
㈠、普通放射治疗计划：
普通外照射一般采用6MV X线，先前后两野照射34Gy，脊髓最大剂量控制在35Gy内，再设两个前斜野加量至60Gy。
㈡、适形放射治疗计划：
适形计划一般采用6-8MV X线，3-4个固定适形野（前左右或前后左右），分前后左右照射方向，脊髓最大剂量可控制在45Gy左右，前后野的权重达到60%左右。
食管癌患者放疗的健康教育
入院时 心理护理
（1） 给予入院宣教，陪同患者熟悉放疗环境，介绍主管医生及护士。
（2） 治疗前应向病人及家属介绍有关放疗知识、治疗中可能出现的不良反应及并发症，及需要配合的注意事项。
（3） 对病人家属进行心理疏导，给予家庭支持，使病人树立治疗的信心。
（4） 放疗1-2周后，由于放射性食管炎的产生，可导致吞咽困难加重，使病人的心理负担加重。应耐心向病人做好解释工作，鼓励病人坚持治疗，同时遵医嘱给予对症治疗减轻症状，帮助病人度过反应期。
放疗期间 饮食指导 1. 为病人提供高蛋白，高热量、高维生素的流质或半流质饮食，少食多餐，保证营养。
2. 注意饮食的温度不宜过热，避免粗糙、硬性、过酸或过甜食物，禁烟酒及辛辣刺激性食物，口服药磨成粉状在服用。指导病人细嚼慢咽，以利于吞咽；
3. 进食时保持坐立姿势，防止食物返流，每次进餐后饮半杯温开水冲洗食管，睡前两小时避免进食，避免食管炎的发生。
4. 放疗3-4周后可采用半卧位，以防胃液返流；对严重吞咽困难、食后呕吐者，遵医嘱静脉补充足够的营养和水分。
保护放疗区皮肤 须选用低领衣服，修剪指甲，保持放射野皮肤清洁干燥，清洗时使用软毛巾温水轻轻沾洗，勿用肥皂擦洗，勿自行涂药及搔抓，皮肤脱屑忌用手剥撕，禁贴胶布，避免冷热刺激，出门时打伞或戴遮阳帽，避免风吹日晒雨淋，冬天戴口罩，避免冷空气刺激。保持放射野体表画线标记清晰，如果标记不明显或不小心洗掉，必必须找主管医生补画后才能进行放疗。
症状护理 吞咽疼痛：安慰病人，减轻病人的焦虑与恐惧。注意口腔卫生，保持口腔清洁 遵医嘱给予口服粘膜表面麻醉剂和粘膜保护药物，减轻咽喉水肿及食管粘膜炎症，必要时给予抗感染及激素治疗、静脉营养支持治疗。
出院指导 1. 保持心情开朗，树立战胜疾病的信心。
2. 注意营养和饮食的调整，坚持戒烟、酒，宜进食易消化的半流质或流质食物；少食多餐，忌暴饮暴食；避免进粗糙、过硬、过热及刺激性食物；不吃腌制、霉变食物；进食后半小时内取半卧位。
食管癌
一、食管肿瘤靶区
1、 食管肿瘤GTV
基于CT影像学所见到的食管肿瘤（长度要参照食管钡餐造影等多种影像技术）。
标准：食管壁局限或环形增厚≥ 5mm
食管闭锁时最大直径≥ 10mm
注：勾画的窗宽窗位规定为：
窗宽500，窗位40 。
2、 食管肿瘤CTV
94%食管鳞状细胞癌的亚临床灶距肿瘤边缘小于3cm，周围扩大0.5 cm且不超过血管等解剖屏障。
3、 食管淋巴结转移GTV
淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇均为GTV。
淋巴结病理性肿大
胸腔内或腹腔内区域的淋巴结短径≥5 mm（或长径≥10 mm）。
食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结增大，长径≥5 mm。
腹腔淋巴结增大，直径≥5 mm。
4、 食管淋巴引流CTV
颈段、胸上段食管癌调强放疗要包括食管周围淋巴结引流区和锁骨上和下颈淋巴引流区。至少原发灶上下3cm并包及3cm以外受累的淋巴结引流区。
胸中段要包括胸段食管和周围的淋巴引流区，至少原发灶上下3cm并包及3cm以外受累淋巴结引流区。
胸下段食管癌要包括腹腔干及周围的淋巴结引流区和原发灶上下至少3cm并包及3cm以外受累淋巴结引流区。
5、 食管癌术后CTV
颈段、胸上段CTV的勾画： 上界为环甲膜的上缘，下界为隆突下3cm。 靶区勾画的范围按日本JSED应包括101R、101L、104R、104L、105、106、107等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。如按美国AJCC应包括双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、7区等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。
胸中段CTV的勾画：上界为环甲膜的上缘；术后病理分期pT1和pT2下界为隆突下3-5cm，
pT3和pT4下界为术前瘤床下缘。靶区勾画的范围按日本JSED应包括101R、101L、104R、104L、105、106、107和部分108等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。如按美国AJCC应包括双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、7区和部分8区等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。
