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弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径
（2011年版）
一、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）。
（二）诊断及分期依据。
根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《World Health Organization
Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors
of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》(2008年版)。
诊断标准
1.临床表现：无痛性淋巴结肿大是主要临床表现之一。但DLBCL也可原发于淋巴结以外的淋巴器官或组织，包括胃肠道、肝、脾、中枢神经系统、睾丸、皮肤等。瘤块浸润、压迫周围组织而有相应临床表现。可有发热、乏力、盗汗、消瘦等症候。 第 2 / 11页
2.实验室检查：血清乳酸脱氢酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造成贫血、血小板减少，中性粒细胞可减低、正常或升高；涂片或可见到淋巴瘤细胞。中枢神经系统受累时有脑脊液异常。
3.病理组织学检查：系确诊本病必需的依据。
普通病理学检查，其特征为大淋巴细胞呈弥漫增生，破坏正常淋巴结结构；瘤细胞胞浆量中等，核可有一个以上的核仁。
免疫组织学病理检查对于确诊DLBCL至关重要。采用的单抗应包括CD3、CD5、CD10、CD20、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67和MUM1。
4.影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT。DLBCL按照CT以及体检所发现的肿大淋巴结分布区域进行分期及评价疗效。分期标准(Anne Arbor分期)见表1。PET-CT对于淋巴瘤的分期和疗效评价更可靠，有条件者可直接行PET-CT检查。 第 3 / 11页
表1. Ann Arbor分期
I期 单一淋巴结或淋巴组织器官区(I)；单一结外器官或部位(IE)
弥漫大B细胞淋巴瘤
【概述】
弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuselargeB-celllymphoma，B-DLCL)是一种具有高度侵袭性高度侵袭性的的
淋巴瘤，是非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkinlymphomaNHL)中是最常见的亚型，约占NHL总
病例数的30％。患者的病情常表现为迅速进展型，并常伴有局部或全身症状。大部分患者
在疾病确诊时已处于进展期进展期((Ⅲ或Ⅳ期)。局限期局限期((Ⅰ或Ⅱ期)的患者，通过联合洽疗，疾病可
达到治愈，但进展期患者，疗效则显著降低。
【临床表现】
以进行性淋巴结肿大为最主要的临床表现。40%~50%患者有淋巴淋巴结外病变结外病变，如胃肠道、口
咽环、肝、肾、卵巢、中枢神经系统等，其中胃肠道病变最为常见，约10％～15％的患者
有骨髓受累。全身症状多表现为发热、盗汗发热、盗汗与与进行性消瘦。如果肿大的病变组织压迫周围
血管和脏器，亦可出现相应的症状。
【诊断要点】
1.组织病理学检查。
2.细胞细胞免疫免疫免疫表型表型检查。
B-DLCL细胞的免疫表型：B细胞标记(CD19、CD20、CD22和CD79a)阳性(+)、CD10±、CD5
±、sIg±、clg±。典型的B-DLCL免疫组化表达为：CD20(+)CD20(+)、、CD45(+)CD45(+)、、CD79a(+)CD79a(+)，，Ki67(+)Ki67(+)，，
CD3CD3εε(-)。另外，还要注意其他如Bcl-6Bcl-6，，MUM1标记。
3.临床分期。参照AnnArbor分期标准。
Ⅰ期：仅限于1个淋巴结区(Ⅰ)/单个结外器官局部受累(ⅠE)
Ⅱ期：累及膈同侧2个或更多的淋巴结区(Ⅱ)并注明受侵淋巴结数目（如Ⅱ2）/
局限侵犯淋巴结以外器官及膈同侧1个以上淋巴区(ⅡE)
Ⅲ期：横膈两侧均有淋巴结病变或结外器官受累
Ⅲ1：有/无脾、脾门、腹腔或肝门区淋巴结受累
Ⅲ2：有腹主动脉旁、髂窝或肠系膜淋巴结受累
Ⅳ期：淋巴结以外器官弥漫性受侵
1 弥漫性大B细胞淋巴瘤
一、概述
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种来源于成熟B细胞的侵袭性肿瘤，是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型，占到全部非霍奇金淋巴瘤的25%。具有很大的异质性，2016年WHO分类中列出了下列弥漫大B细胞淋巴瘤亚型：
o 非特指型
▪ 生发中心B细胞亚型
▪ 活化B细胞亚型
▪ 无法分类
o 富T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤
o 原发纵隔大B细胞淋巴瘤
o 血管内大B细胞淋巴瘤
o 原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤
o 原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型
o EB病毒相关弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型
o 慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤
还存在交界性的淋巴瘤亚型： 2 高级别B细胞淋巴瘤伴有MYC 和BCL2和/或BCL6重组，及高级别淋巴瘤非特指性。
B细胞淋巴瘤不能分类型，介于DLBCL 和经典霍奇金淋巴瘤。
二、诊断及鉴别诊断
(一) 临床表现
1. 症状：淋巴结（累及淋巴结）或结外（累及淋巴系统外的器官或组织）症状：任何淋巴结外部位都可能累及。患者通常出现进行性快速肿大无痛性肿物，颈部或腹部多见，大多数患者首次就诊时即为疾病晚期；真正的局部孤立性疾病不常见。淋巴结外累及根据累及部位不同出现相应症状，常见的有：胃肠道、中枢神经系统、骨骼。也可以在肝脏、肺、肾脏或膀胱等罕见部位发生。
可以出现疾病或治疗相关的肿瘤溶解综合征，是肿瘤细胞内容物自发释放或由于化疗反应而释放到血液中，引起电解质和代谢失衡，伴有进行性系统性毒性症状、心律失常、多器官衰竭、癫痫发作和死亡 。
2. 体格检查：可触及相应部位淋巴结肿大（通常在颈部、腋窝或腹股沟）；发热（＞38℃）；不明原因的体重减轻（B症状；定义为6个月内体重减轻10%）；肝大；脾大。 3 3.病理学检查：确诊DLBCL，需要进行病灶部位的活检，可以通过手术切除淋巴结或结外组织获得标本。并对肿瘤进行显微镜下形态学和免疫组化分析，确定弥漫大B细胞淋巴瘤，并进行分类：
・１７４６・ 浙汀临床医学２０１７年９Ｙ３第１９卷第９期
弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤的研究进展
胡萍萍王尧坤项静静陈士明 沈建平
弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤（ＤＬＢＣＬ）是最常见的非霍奇金淋
巴瘤，其可侵犯所有年龄段的患者，且具有广泛的临床表现。
上世纪７０年代ＤＬＢＣＬ是以蒽环类药物作为基础化疗，而现
在利妥昔单抗的出现，利妥昔单抗＋环磷酰胺＋阿霉素＋长
春新碱＋泼尼松（Ｒ—ＣＨＯＰ）成为所有年龄段治疗ＤＬＢＣＬ
的一线治疗方案。但仍有较多患者出现复发和原发耐药，这
也是ＤＬＢＣＬ病死率的主要组成部分。本文对ＤＬＢＣＬ免疫分
型、细胞形态、诊断、治疗等最新进展作如下综述。
１ 免疫分型
通过对基因表达谱的分析ｌＩ＿，ＤＬＢＣＬ目前分为三个主
要的分子亚型：生发中心Ｂ细胞样（ＧＣＢ）亚型，活化Ｂ细
胞（ＡＢＣ）的亚型与原发性纵隔Ｂ细胞淋巴瘤（ＰＭＢＬ）亚
型。这些来自不同亚型的Ｂ细胞产生于分化成熟的阶段，有
良好的基因表达和对免疫化疗反应的不同临床结果。ＧＣＢ有
一个频谱的遗传变异，其特征包括ｔ（１４；１８）（ｑ３２；ｑ２１）
易位、缺失，ＰＴＥＮ基因的扩增，ｍｉＲ一１７—９２簇或ＴＰ５３突
变。相比之下，ＡＢＣ亚型有着独特的遗传背景，包括ｔ（３；
１４）（ｑ２７；ｑ３２）易位，３号染色体ｉ体，ｉｎｋ４ａ—ａｒｆ位点的
缺失或基因扩增。原发性纵隔Ｂ细胞淋巴瘤（ＰＭＢＬ）的特
点是ＪＡＫ２的扩增，ＳＯＣＳＩ的丢失，ＪＡＫ的抑制，而且这些
都激活了ＪＡＫ２一ＳＴＡＴ６信号通路】＿２］。迄今为止 ，公布的
大约２２０例ＤＬＢＣＬ和ＤＬＢＣＬ相关亚型的全外显子序列，完
全重新定义ＤＬＢＣＬ遗传环境。尽管ＤＬＢＣＬ有巨大的遗传异
质性，但在特殊的环境中较少有突变，因其对靶向治疗有强
烈的抗癌反应。这些突变直接或间接激活了通路，包括Ｂ细
胞受体（ＢＣＲ）和Ｔｏｌｌ样受体（ＴＬＲ）信号，ＮＦ ＫＢ通路，
ＰＩ３Ｋ和ＭＡＰＫ信号，或更多的表观遗传修饰。明确ＤＬＢＣＬ
