血液透析患者如何选择降压药

高血压与心绞痛(冠心病最常见的临床类型之一)之间有着极为密切的联系。有资料显示，大约有60％～70％的老年

心绞痛患者合并有高血压，而老年高血压患者合并心绞痛的几率也往往高于血压正常的老人。我们都知道，高血压患者

应终身服用降压药，那么，患有高血压合并心绞痛的患者应如何选择降压药呢?

专家告诉我们，用于治疗高血压合并心绞痛的降压药应符合以下要求：①不增加心肌耗氧量；②能够抑制冠状动脉

的痉挛；③能改善心脏的舒张功能。目前，临床上主要使用β受体阻滞剂(普萘洛尔、美托洛尔等)、钙拮抗剂(硝苯地

平、维拉帕米等)、血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利、依那普利等)和血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(洛沙坦、缬沙坦等

)作为治疗高血压合并心绞痛的主要药物。这四类降压药的共同特点是在降压的同时还具有扩张外周血管，减轻心脏后

负荷(心肌收缩之后所遇到的阻力)、降低心肌耗氧量和改善心脏舒张功能的作用。另外，这四类降压药还有缓解冠状动

脉痉挛，促使冠状动脉扩张，增加冠状动脉血流量和减轻心绞痛症状的作用。高血压患者合并心绞痛后，可在医生的指

导下选择上述四类药物中的2～3类联合应用。

但需要注意的是，在治疗高血压合并心绞痛时绝对不能使用利尿剂(吲达帕胺、氢氯噻嗪等)和α受体阻滞剂(哌唑

嗪、特拉唑嗪等)，这是因为这两种降压药难以有效地降低心脏的后负荷，会使患者出现心室的充盈不足和冠状动脉供

血量降低的症状，使其心肌缺血、缺氧的程度加重，从而更容易引起心绞痛的发作。

中青年高血压患者，如何选择降压药？

高血压是心血管病最为常见且可以逆转的危险因素。加强中青年人群高血压的有效控制和系统管理，有助于避免和减少脑卒中、心肌梗死等动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）发生和发展。

一、病理生理特点

1. 交感神经系统激活在高血压的早期阶段，中青年血压升高常伴发心率增快，心率增快是交感神经系统（SNS）激活的生物学标记物之一。

2. 2.肾素血管紧张素系统激活中青年与老年原发性高血压患者肾素活性、血管紧张素Ⅱ水平不同。患者越年轻，肾素血管紧张素系统激活（RAS）水平越高。

二、临床2大特征

1. 以舒张压升高为主中青年高血压多以舒张压升高为主（IDH），老年高血压患者多表现为单纯收缩期高血压（ISH）。二十二年随访研究结果显示，即使收缩压不高（＜120mmHg），心血管病死亡风险也会随舒张压升高而显著增加。

2. 2.治疗依从性差中青年高血压患者由于担心降压药物带来不良影响等，降压治疗不积极，常自行减药、停药，治疗依从性差。

三、降压目标对于无合并症的中青年高血压患者，血压降至＜140/90mmHg；如能耐受，可以进一步降至＜130/80mmHg。对于合并糖尿病、心力衰竭的中青年高血压患者，血压应控制在＜130/80mmHg。 四、非药物治疗对于中青年高血压患者，非药物治疗尤为重要。

1. 限制钠盐：食盐总量＜6g/日。

2. 控制体质量：体质量指数（BMI）＜24kg/m2，腰围男性＜90cm、女性＜85cm。

3. 不吸烟：戒烟并远离二手烟。

4. 限制饮酒：酒精摄入量男性＜25g/日，女性＜15g/日。

5. 体育锻炼：有氧运动，如步行、慢跑、骑车、游泳等，体力活动时间＞30分钟/日，5~7次/周。

6. 减轻精神压力，保持心理平衡。

五、药物治疗时机若血压仅轻度升高（＜160/100mmHg，1级高血压），可在生活方式干预数周后，若血压仍未达标再启动药物降压治疗。若血压≥160/100mmHg（2级或3级高血压）、心血管病高危患者应立即启动药物降压治疗。

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血液透析患者如何选择降压药

作者：鲁丽莎

来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第08期

【中图分类号】R459.5;;;;;;【文献标识码】A; ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）08-0006-01

血液透析是临床中对于急慢性肾功能衰竭病人进行肾脏替代治疗的重要方式。然而临床中许多接受血液透析治疗的患者均同时合并高血压疾病，并且有部分患者单一应用一种降压药物的降压效果并不理想，多数患者长期通过联合应用β受体阻滞剂来试图提升降压效果。然而也有临床医生指出接受血液透析治疗的患者最好避免应用此类药物，这又是为什么呢？那么对于接受血液透析且并发高血压疾病的患者来说需要怎样选择降压药物呢？

终末期肾病且并发高血压疾病的病因机制较为复杂，尤其是容量依赖性的高血压患者以及具有肾素血管紧张素醛固酮，系统异常活化和内皮细胞功能异常以及交感神经功能亢进和尿毒症毒素等相关因素的共同参与，因而在终末期肾病患者接受血液透析治疗过程中，如若合并高血压疾病在治疗中药物的选择还需考虑上述潜在影响因素。

β受体阻滞剂是临床中常用的抗心律失常及心绞痛类药物，其药理作用机制在于可改善肾盂释放，并对中枢肾上腺素能活性进行有效调节。除此之外，还可帮助改善外周肾上腺素能力，进而在在抗高血压方面发挥着显著的临床价值。同时还被应用于各类心律失常及心绞痛患者治疗中，也是血液透析患者治疗过程中比较常用的一类抗血压治疗药物尤其适合应用在合并心绞痛患者治疗中。现阶段尚无明确证据提示，此类药物将会影响血液透析患者的治疗效果及预后，该类药物当中包含水溶性药物，常见的有阿替洛尔以及纳多洛尔等，且均属于长效制剂，能够经由肾脏排出或经由透析得以清除，通常可用于患者血液透析之后。而脂溶性类药物主要有美多洛尔和萘普洛尔等，此类药物属于肝脏代谢，且作用时间相对较短，在患者血液透析之后避免继续追加用量。醋丁酰心安具备药理活性的代谢产物能够透析清除，因此在血液透析之后需要继续追加用量。患者应用β受体阻滞剂期间可能出现胰岛素抵抗情况，进一步加重患者质代谢异常，进而对于患者心血管系统可能产生一定风险。患者服药期间的其他不良反应主要有高钾血症、心功能衰竭、失眠多梦、心动过缓、雷诺氏现象、哮喘、幻觉、乏力以及抑郁和阳痿等，对于合并糖尿病的患者来说还可能掩盖其低血糖症状。

高血压合并糖尿病患者如何选择降压药

很多大型临床研究表明对于糖尿病患者，应首选的抗高血压药物是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。因为该药对糖尿病患者具有以下作用:①在发挥降压作用的同时，还可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性。②对糖脂代谢没有不良影响，有时还可以起到改善糖和脂肪代谢的作用。③可抑制动脉平滑肌细胞增殖，防止动脉粥样硬化形成，减轻或逆转左心室肥厚，改善心肌功能。④对早期糖尿病合并肾病患者可明显降低微量蛋白尿，具有保肾功能。

血管紧张素转换酶抑制剂品种较多，包括苯那普利、赖诺普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等。需要指出的是，这些药物有极少数患者服后可能出现干咳等副作用，停服药物后干咳症状随即消失。此外合并有肾血管狭窄、肾脏功能障碍、高血钾的糖尿病患者慎用。在服药期间应注意监测血清肌酐和血钾的变化，血肌酐、血钾明显升高者不得使用。

临床上要想达到理想降压目的，通常一种药物是不够的。在我国，超过2/3的高血压病人需要两种或两种以上的药物来有效控制血压。临床上如果单用血管紧张素转换酶抑制剂，血压控制未能达标时，抗高血压药联合应用也有讲究，可考虑以下三种选择。

1. 联合使用钙通道阻滞剂。血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子拮抗剂的联用，除增加降压效果外，还具有加强肾脏保护功能，而对糖代谢无不良影响，故特别适用于糖尿病合并高血压的患者。

2. 联合使用利尿剂，尤其是小剂量噻嗪类利尿剂，其与ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药联合应用，可明显增强降压效果，亦有助于减少各自的不良反应。特别说明的是很多利尿剂都有降低血钾、升高血糖、血脂的副作用，临床使用时，应注意。

3. 联合β受体阻滞剂:对于合并有冠心病或心律较快的糖尿病患者，有时需需要联合使用，首选心脏选择性的β1受体阻滞剂为宜，如倍他洛克等，长期应用可能降低心肌梗死患者的病死率和再梗死率。但这类药可抑制胰腺分泌，降低机体对胰岛素的敏感性，使葡萄糖耐量下降。同时，β受体阻滞剂还可抑制肝糖原分解，影响脂质代谢，加重降糖药引起的低血糖反应，所以对无上述心脏疾患的糖尿病患者，不宜联合使用。