慢性心衰药物治疗

[CHFS2009]慢性心衰左室重构的药物治疗作者:曲 鹏 大连医科大学附属二院心内科

慢性心衰（CHF）是各种器质性心脏病终末期的一种临床表现。心室重构是指心肌原发性损害或心脏负荷过重后基因表达，分子、细胞和心肌间质的变化，临床表现为心脏大小、形状和功能变化。心室重构是慢性心衰发生发展的基础，也是决定患者心功能及其预后的主要因素之一。冠心病、心肌梗死、高血压、病毒感染、毒素作用、瓣膜病、糖尿病、贫血等原发病和心衰危险因素可造成心肌损害和/或心脏负荷过重，机体会出现一些代偿性反应，包括迅速启动的代偿机制（功能性调整）和缓慢持久的适应机制（结构性重塑）。这些适应性变化最初对于维持心脏泵血功能、血流动力学稳态及重要器官的血流灌注等方面，有很重要的代偿作用。但随着时间的推移，它们反而成为推进心力衰竭进展的重要因素。不同危险因素和病因所产的左心室重构特点不同，概括起来有三种情况：高血压心室重构，有四种类型：正常构型、向心型重构、向心型肥厚、离心型肥大（图1）；心肌梗死后心室重构，主要表现为梗死部位心肌变薄，局部心腔扩张、室壁运动减弱、消失、矛盾运动或室壁瘤形成，健康心肌或非缺血部位心肌活动增强、室壁增厚（图2 A）；扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎、弥漫性心肌缺血所致的缺血性心肌病等，左心室将逐渐扩大、扩张（图2 B）。最终无论是哪一种情况都会造成左心室由椭圆形变为球形、二尖瓣关闭不全、左心室扩张、心肌细胞和细胞外基质的组成发生变化。心室重构是一个多因素相互作用的连续过程共同的病理生理过程，与导致心力衰竭进展的病理生理机制如血流动力学、神经激素、遗传因素、能量代谢等的变化均有关。临床上针对心室重构病理生理机制采取相应的治疗措施在心力衰竭的治疗中具有重要作用。

图1 高血压左室重构类型

图2 心肌梗死后（A）和收缩性及舒张性心衰（B）左室重构的变化

一．影响心室重构的因素

除高血压、心肌缺血等多种危险因素外，参与调节心室重构的因素主要集中在神经体液因素和其它生物活性分子的激活与表达，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、肾上腺素能系统(SNS)、细胞外基质（ECM）重构、炎性细胞因子系统和其他调节机制等。

时 间：2019.10.23

题 目：慢性心力衰竭的药物治疗

主讲人：戚聿辉

心力衰竭是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏及液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。

分类：

按左心室射血分数，分为射血分数降低的心衰、射血分数保留的心衰及射血分数中间值的心衰。按心衰发生的时间、速度分为慢性心衰和急性心衰。

一般慢性心衰指的是慢性射血分数降低的心衰。

主要治疗药物

一、利尿剂

利尿剂促进尿钠排泄，消除水钠潴留，有效缓解心衰患者呼吸困难及水肿症状，改善心功能和运动耐量。

适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。

分类及代表药物：

1.袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米。40mg呋塞米与20mg托拉塞米利尿效果相当，静脉用呋塞米10mg与口服呋塞米20mg相当。

2.噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪。

3.保钾利尿剂：氨苯蝶啶、阿米洛利。 不良反应：

1.电解质紊乱

2.低血压

3.肾功能恶化

4.高尿酸血症

二、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）

大量循证医学证据证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，被公认是治疗心衰的基石和首选药物。

适应证：所有射血分数降低的心衰患者均应使用ACEI。

代表药物：卡托普利、依那普利、贝那普利。

不良反应：

1.肾功能恶化

2.高血钾

3.低血压

4.咳嗽

5.血管性水肿

三、ARB (血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)

适应证：仅用于ACEI不能耐受的患者

代表药物：坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦

不良反应：

1.肾功能恶化

2.高血钾 3.低血压

4.血管性水肿

四、β受体阻滞剂

交感神经兴奋性增强是心衰时机体的重要适应机制之一。但持续、过度的交感神经系统激活对心脏、肾脏及血管功能均产生不利影响。β受体阻滞剂可降低 β1受体的正常功能，可改善患者心功能，提高左心室射血分数；还能降低心室肌重量和容量，延缓或逆转心肌重构。

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浅谈慢性心衰的中医药治疗

作者：黄夏平

来源：《中国民族民间医药·下半月》2009年第12期

【摘要】 慢性心衰是各种心血管疾病发展到危重阶段所表现的症候群,病因较多且错综复杂,对心衰辨证论治,应用补益心气、温阳利水、活血化瘀、化痰平喘等中医药治疗可取得良好的疗效。

【关键词】 心衰;辨证论治;中医药治疗

【中图分类号】 R541.6+1【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0123-01

慢性心衰是各种心血管疾病发展到危重阶段所表现的症候群,病因较多且错综复杂,以心悸、气短,动则益甚为主症,临床或伴喘促、乏力、腹胀、纳呆、尿少、浮肿、颜面唇甲紫黯、颈脉怒张、胁下癥块,甚或咳吐血色泡沫痰、昏厥。本病在祖国医学惊悸、喘证、水肿等证中多有论述,相关临床表现《内经》中最早提出,《素问•逆调论》曰:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之害也。”《素问•水热穴论》曰:“水病,下为胕肿大腹,上为喘呼,不得卧者,标本俱病。”在孙思邈《备急千金要方•心脏门》首次提出心衰一词,曰:“心衰则伏。”,《圣济总录•心脏门》曰:“心衰则健忘。”,《医述•脏腑》曰:“心主脉,爪甲色不华,则心衰矣。”此心衰与现代医学之心力衰竭本质实一。近年来,中医药在心衰的研究上取得了长足的发展,治疗上取得了较好的疗效。笔者经多年对心衰的研究,总结用药心得,刍议如下;

1 补益心气是心衰治疗的根本

心主血脉,气为血帅,气行则血行,“心气虚则心动无力,久之则心力内乏,乏久必竭,所谓一鼓作气,再而衰,三而竭。”[1]心衰之虚,涉及五脏,而心气虚是心衰的基本病理,因此补益心气是心衰治疗的根本,每多用诸参(人参、党参、太子参、沙参等)、黄芪。人参大补元气,能改善缺血心肌合成代谢,减少心肌对氧和化学能量的消耗,提高心脏的收缩力,在心脏机能衰竭时,强心作用更为显著。黄芪补气升阳固表,还能利水消肿,现代研究证实黄芪有加强心肌收缩的作用,并能利尿,减轻心脏负荷。如邓铁涛治疗心衰用四君子汤加黄芪为主,若见畏寒肢冷等阳衰证候加熟附子,或用四逆汤加人参;汗出不止者重用黄芪;阳损及阴者用生脉散加沙参等;病情重,气急喘促,烦躁者,急用独参汤合真武汤。[2]

・２・　

’　．’’’　’’’’’’’’　：・论著与经验交流・；　

．　．．◆．．◆．・．１．・◆　・’　中国乡村医药杂志２００２年９月第９卷第９期　

参附汤治疗心源性休克体会　

孙步策　

笔者采用中药参附汤为主抢救心源性休克２例，获得满意　

效果，现报告如下。　１临床资料　左某，女，７Ｏ岁。农民。因胸闷，气短乏力两个月，加重２天来　

诊。症见：胸闷气短，倚息不得平卧，端坐呼吸，面色苍白，肢冷汗　

出，指甲青灰，双下肢水肿，舌质暗淡，苔白滑，脉伏。查体：体温３５，　

５。Ｃ，心率１　Ｏ次／分，呼吸２５次／分，血压测不到，神志清、精神萎　

靡、面色苍白、目光呆滞、口唇无发绀，颈静脉怒张、桶状胸，双肺呼　

吸音低、未闻及干湿性　音，心音低微，唯左腋前线第五肋闯可闻　

及，律不整，腹软，肝脾未及，双下肢凹陷性水肿。心电图示：快速房　

颤伴心肌劳损，频发多源室性早搏形成短阵室性心动过速，室内差　

异传导。胸透示：左侧胸膜炎（中量积液）。血常规ＷＢＣ　１５．６×１ｏ。／　

Ｉ　，Ｎ　０．８７，Ｉ　０．１１，二氧化碳结合力１０　ｍｒｎｏｌ／Ｉ　。立即持续吸氧，　

急用抗休克、抗心律失常、强心等药物问羟胺（阿拉明），多巴胺、多　

巴酚丁胺，毛花苷Ｃ（西地兰）、碳酸氢钠溶液、低分子右旋糖酐等，　

持续用药９个小时，患者病情无明显改善，仍端坐呼吸、面色苍白、　

四肢厥冷，血压测不到，心音低微，律不整，脉伏，乃请会诊　详察病　

情，当属痰饮阻中．心阳欲脱，投以参附汤合苓桂术甘汤以急救固　

脱，回阳化饮，方药；人参１　５　ｇ，附子１５　ｇ（先煎），茯苓４Ｏ　ｇ，桂枝　

２Ｏ　ｇ，自术１０　ｇ．干姜１０　ｇ，炙甘草１Ｏ　ｇ，水煎取汁２００　ｍｌ，顿服。用　

药后１小时．患者即感喘息减轻．能够平卧，四肢逐渐转温。测血压　

１　３／　ｌ０　ｋＰａ，心率９６次／分。心音较前有力，脉细数。次日原方继进１　

剂，病情明显好转，呼吸平稳，血压１　４／１ｏ　ｋＰａ，脉数而有力　此后根