国家基本公共卫生服务农村逐步均等化项目培训资料之一当前，随着国家基本公共卫生服务农村逐步均等化项目深入推进，高血压随访管理作为逐步均等化项目的主要内容之一，在高血压患者的随访管理工作中存在着规范性不足的问题，尤其是用药的科学性、合理性、规范性问题更为突出，导致高血压患者血压控制满意程度不理想，严重影响了项目的质量建设。
为了有效地解决问题，以达到科学性、合理性应用抗高血压药物的目的，特制定《抗高血压药的合理应用》一文，望大家认真学习，融汇贯通，灵活应用。
从而确保高血压患者用药规范；提高高血压患者血压控制率；从而提高项目的质量建设。
抗高血压药的合理应用抗高血压药物种类繁多，特点各异，临床必须根据病情并结合药物特点合理选用药物。
如何根据病情并结合药物特点合理选用药物，这是合理应用抗高血压药的关键及难点。
关键是正确了解病情及患者的整体情况，同时必须掌握药物作用机理、药效学、适应证、禁忌证、不良反应等。
世界卫生组织推荐的第一线降压药有六大类，可作为抗高血压药的首选药物，即：利尿药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、钙通道阻滞药（CCB）、a1受体阻滞剂、血管紧张素II受体拮抗药（ARB）、ß受体阻滞剂。
高血压药物治疗的目的一方面是控制高血压，使之达到满意的程度。
另一方面更重要的是通过控制高血压以延缓、逆转、甚至阻断并发症的发生，从而改善靶器官形态和功能，降低心血管临床事件的发生率和死亡率。
根据病情，患者决定应用药物治疗后，应遵循以下抗高血压药的应用原则：一、终生治疗与有效治疗高血压病患者一旦确诊，根据病情决定应用药物治疗，就必须终生治疗。
这是高血压病无法根治、难以治愈的特点决定的。
有人就跟我较真，凭什么说高血压病不可治，我村里的某某某不是治好了吗。
这种人混淆了高血压病与继发性高血压的概念。
有些继发性高血压通过手术是完全可以治愈的。
通过治疗达到血压控制满意的程度即血压控制在140/90mmHg以下，就为有效治疗。
二、个体化原则不同患者对药物的敏感性、耐受性是不同的，同一患者在不同的病程阶段对药物的敏感性、适应性及药物剂量也不相同。
因此，在确立给药方案时，除应考虑疾病性质、并发症、病情的严重程度外，还应考虑疾病病程长短，是否合并其他疾病，是否长期用药，药物毒、副反应及个体反应差异，患者的年龄、性别、职业、文化及对药物依从性等诸多因素。
这些因素的差异决定治疗的个体化原则。
从而达到“最好疗效，最小不良反应”的治疗效果。
三、根据病情及合并症选药这是抗高血压药合理应用的基础，根据病情及合并症选药是高血压药物治疗的一项基本技能。
如何更好地掌握这项基本技能呢？这就需要不断的学习，不断的思考。
向书本学习、在实践中积累，通过学习——实践——再学习——再实践，以达到熟练的程度，才能更好地，合理地选用药物。
（一）、根据病情选用药物对原发性高血压初期血压呈波动性，上升不高且不稳定，症状不明显，又无其他危险因素（高血脂、糖尿病等）即1级高血压，采用非药物治疗（如减肥、戒烟、限酒、适量运动、限制钠盐等），观察6——12个月，然后再决定是否使用降压药物。
如1级高血压合并糖尿病，则属高危病人，即发生心血管临床事件和死亡的危险性大。
对于这类病人，在非药物治疗（如减肥、戒烟、戒酒、适量运动、限制钠盐等）基础上，一开始就需使用降压药物严格控制血压，从小剂量开始，逐步增加剂量以获得最佳疗效。
一经药物治疗，就要达到目的——血压控制满意的程度即血压控制在140/90mmHg以下。
如一种药达不到目的，就要考虑联合用药，直到满意为止。
而这仅仅是一种理想，事实上，在实际工作中真正达到血压控制满意不是很多，原因是多方面的，但作为医者我们要尽力而为之，努力践行我们的职业道德——保证和增强人们的身体健康。
在实际工作中千万注意降压速度不宜过快，以免造成重要器官的灌流不足，而影响器官功能甚至生命安全。
（二）、根据合并症选用药物要充分根据高血压病人的合并症合理选用药物。
下面我将高血压病人的常见合并症及用药一一列出，以供参考。
1、高血压合并心功能不全，首选ACEI或ARB+利尿剂+ß受体阻滞剂，特别注意安全应用ß受体阻滞剂：(1)充分应用ACEI、利尿剂和洋地黄类等药物控制心力衰竭，应在血流动力学稳定的基础上，开始使用ß受体阻滞剂。
(2)从小剂量开始，如美托洛尔从6.25mg/d起始。
(3)递增剂量渐进缓慢，每1——4周增加剂量，达最大耐受量。
(4)即使注意以上各点，仍有一些病人在开始使用1个月内心力衰竭加重，这是由于ß受体阻滞剂对肾血流量影响。
导致水肿加重。
此时若使用利尿剂可使心力衰竭好转，可继续使用ß受体阻滞剂。
(5)清醒静息状态下，心率不慢于50次/分左右可继续用药。
总之，应在医生严密观察指导下使用。
2、高血压合并心动过速者，常用ß受体阻滞剂。
3、高血压合并稳定型心绞痛，首选ACEI/ARB+ß受体阻滞剂+长效CCB。
4、高血压合并不稳定型心绞痛或急性心梗，常用ACEI/ARB+ß受体阻滞剂，不宜用CCB。
5、高血压合并高血脂，首选ACEI/ARB+调脂药或CCB+调脂药，此外，哌唑嗪（属a1受体阻滞剂）长期应用可降低血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白等调脂作用。
有利于高血压伴动脉粥样硬化的治疗。
6、高血压合并糖尿病，首选ACEI/ARB、CCB。
7、高血压合并妊娠，首选CCB。
8、高血压合并肾功能损害，首选ACEI/ARB、CCB。
但需要注意肾功能不全患者使用ACEI/ARB时应定期监测血肌酐及血钾变化，严重肾功能衰竭病人应慎用，双侧肾动脉狭窄禁用。
9、老年人高血压患者，首选CCB。
10、高血压合并消化性溃疡患者，宜用可乐定，不宜用利血平。
11、高血压伴有精神抑郁者，不宜用交感神经抑制药如利血平、可乐定等。
12、老年人高血压应避免使用能引起直立性低血压的药物（如大剂量利尿药）和影响认知能力的药物——交感神经抑制药如可乐定、甲基多巴等。
13、高血压合并痛风者，不宜使用利尿剂。
四、保护组织器官，防止靶器官损害在高血压药物治疗中必须考虑保护组织器官，防止靶器官损害。
一般而言，控制血压使之达到满意的程度就能减少靶器官的损害。
但并非所有药物都这样的。
许多资料显示，对靶器官的保护作用比较好的药物是ACEI、ARB、CCB。
高血压病的主要病理改变是动脉的病变和左心室肥厚。
因此高血压经常危害到心、脑、肾等重要器官。
临床上常见到左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化、缺血性肾病、脑出血和脑血管意外等症状。
这些症状的出现主要是由于长期高血压未能很好控制所造成的。
那么我们就有必要通过控制高血压，通过逆转、延缓甚至阻断这些器官的损害而达到高血压治疗的目的，同时能有效降低心血管临床事件的发生率。
1、高血压病患者，特别是病程较长的病人常伴有左心室肥厚，而流行病学调查表明左心室肥厚的存在与发展，是心血管疾病的重要独立危险因子，病情进展还可发生心力衰竭，与猝死、心肌缺血、心律失常、冠心病等密切相关，其重要性超过血压本身。
对于伴有左心室肥厚的高血压病人，我们就有足够的理由应用ACEI药物了，这种药物不仅能降血压，而且能有效防止和逆转心肌肥大及血管增生，对临床具有重要意义。
2、肾脏的保护，高血压病常影响肾脏功能，特别是长期控制不好的病人，往往导致肾脏的损害，我们在临床工作中常遇到出现夜尿增多、多尿等肾小管功能损害表现的病人，以老年高血压为主。
这就是肾损害的早期症状，晚期才出现肾小球功能损害，表现为尿常规异常，部分病人有少量蛋白尿。
因此对于这些病人在降血压的同时注意肾脏的保护。
各种抗高血压药物对肾脏的保护作用是不同的：ACEI、ARB、长效CCB具有优良的肾脏保护作用。
五、降压药物的联合应用降压药物的联合应用很重要，我们在高血压病病人的随访管理工作中发现，许多的高血压病病人控制不满意是应用单一药物所造成，许多的高血压病病人的不良反应是单一用药剂量增大所造成。
究其原因，一方面高血压病病人对高血压病认识不深，欠缺必要的高血压病防治知识。
另一方面该项目的实施人员很大一部分人不懂得联合应用降压药物，不懂得科学，合理地联合应用降压药物，有些人虽懂，但在实际工作中没有很好地联合应用降压药物，没有对高血压病人进行有效的治疗，没有进行必要的高血压病防治知识的健康教育活动。
通过此讲，希望大家重视高血压病病人的随访管理工作，重视高血压病防治工作，重视健康教育工作，重视降压药物的联合应用。
通过此讲，希望大家认真学习，刻苦钻研，努力掌握降压药物的联合应用的知识、意义，并熟练地应用于临床，服务于百姓。
从而确保高血压病病人的有效治疗，从而确保高血压病病人的血压控制率。
降压药物的联合应用已公认为较好和合理的治疗方案。
研究表明，单药治疗使高血压患者血压达标（小于140/90mmHg）的比率仅为40%——50%，而两种药物的合用可使70%——80%患者血压达标。
HOT试验（hypertensionoptimaltreatment）1998年6月，在阿姆斯特丹和香港两地，同时公布了一项国际多中心的前瞻性、随机及开放性终盲临床试验结果表明，达到预定血压目标水平的患者中即血压控制满意的患者中，采用一种药物、两药合用或三药合用的患者分别占30%——40%、40%——50%和少于10%，联合用药者约占68%。
由此可见降压药物的联合应用的普遍性，经常性。
（一）联合用药的意义1、联合用药可减少单一药物的剂量，提高患者对药物耐受性和服药依从性。
降压药物长期单独应用，常会引起耐受性，导致治疗效果欠佳，只能通过加大剂量提高疗效，而这反而增加了不良反应发生的危险，且随着药物剂量增加，不良反应增大的危险性超过了降压作用增加的效益，亦即药物的危险/效益比转向不利的一面。
联合用药可以给予有效的解决这个矛盾。
2、联合用药可使不同作用机制药物相互补充、相互协同、互补长短，从而达到药效的相加作用、增强作用及不良反应的减轻或抵消的目的。
高血压病是慢性疾病，需要长期的治疗，长期的用药。
任何一种药物在长期应用中均难以完全避免其不良反应。
临床实践证明，只要合理、正确选用降压药物的联合应用就可以减轻甚至消除这些不良反应。
那么如何合理、正确选用降压药物进行联合应用，以达到高血压病人血压控制满意的目标，同时最大限度减轻甚至避免不良反应的发生呢。
下面讲一讲降压药物的联合应用的相关知识。
（二）降压药物的联合应用的相关知识根据《中国高血压防治指南2011》可见，科学、合理、有效的联合用药方案有5种：1、噻嗪类利尿剂加ACEI或ARB 利尿剂的不良反应是激活RAAS 系统，而这就成了不利于降低血压的负面作用。
然而这种负面作用反而增强了ACEI或ARB对RAAS系统的阻断作用，从而产生了更强的降压效果。
