下载文档原格式
如何正确选择胰岛素治疗方案(总2页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除如何正确选择胰岛素治疗方案如何正确选择胰岛素治疗方案来源:家庭用药苏青上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科副主任、教授要正确使用胰岛素，首先要了解胰岛素的剂型。
同其他药物不一样，胰岛素有很多种剂型。
根据来源的不同，胰岛素可分为三类：动物胰岛素（包括牛胰岛素和猪胰岛素）、人胰岛素和人胰岛素类似物。
根据作用时间的不同，胰岛素可分为四类：速效胰岛素（也称为超短效胰岛素）、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素。
速效胰岛素确切的名称应该是速效人胰岛素类似物，因起效特别快而得名。
短效胰岛素也称为正规胰岛素，包括短效人胰岛素和短效动物胰岛素。
将短效胰岛素和中效胰岛素预先混合在一起，则得到预混胰岛素。
动物胰岛素存在一些缺点，在三级甲等医院已很少使用。
人胰岛素类似物虽优点明显，但价格较贵且在上海等大城市尚未进入医保范围，用得也较少。
目前应用最多的是人胰岛素，包括短效人胰岛素、中效人胰岛素和预混人胰岛素。
常用的短效人胰岛素有“优泌林r”、“诺和灵r”、“甘舒霖r”等，常用的中效人胰岛素有“优泌林n”、“诺和灵n”、“甘舒霖n”等，常用的预混人胰岛素有“优泌林70/30”（30%优泌林r＋70%优泌林n）、“诺和灵30r （30%诺和灵r＋70%诺和灵n）”、“诺和灵50r（50%诺和灵r＋50%诺和灵n）”、“甘舒霖30r（30%甘舒霖r＋70%甘舒霖n）”等。
人类24小时胰岛素的分泌可解析为两部分：基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。
如果每日进食3次，则有3次餐时胰岛素分泌。
基础胰岛素分泌率较低，但持续24小时，其作用是维持正常的空腹血糖；餐时胰岛素分泌由进餐诱发，分泌率高，但持续时间短，其作用是控制餐后血糖的升高。
合理的胰岛素治疗方案应尽可能模仿生理性胰岛素分泌模式。
由于大多数人每日进食3次，所以比较理想的胰岛素治疗模式应该是3次餐时胰岛素+1次基础胰岛素，即所谓3＋1模式（每日3餐前各注射1次餐时胰岛素+每天注射1次基础胰岛素，基础胰岛素早晚注射均可）。
龙源期刊网 胰岛素的起始治疗与调整方案作者：来源：《中国医学创新》2019年第13期胰岛素起始治疗主要有三种方案，分别介绍如下。
1; 基础胰岛素+口服降糖药; 基础胰岛素（包括中效胰岛素及长效胰岛素类似物）起始剂量为0.2 U/（kg·d），睡前注射，根据空腹血糖水平调整胰岛素用量。
可与各类口服降糖药（包括胰岛素促泌剂）联用。
2; 预混胰岛素（或预混胰岛素类似物）; 预混胰岛素起始剂量一般为0.2～0.4 U/（kg·d），按1︰1的比例分配于早、晚餐前。
根据早餐后及晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，根据晚餐后及空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量。
该方案原则上不与胰岛素促泌剂联用。
3; “三短一长”胰岛素强化治疗方案; 即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中、长效胰岛素，该方案主要适用于1型糖尿病以及空腹血糖>11.1 mmol/L、HbA1c>9%新诊断的2型糖尿病患者。
使用该方案，原则上不再服用胰岛素促泌剂。
胰岛素的剂量调整一开始打胰岛素，很难做到一步到位。
如果在饮食、运动和情绪基本稳定的前提下，血糖達不到预期的控制目标，就需要根据患者全天血糖（包括空腹、三餐前及餐后2 h、睡前、凌晨3点的血糖）的监测情况，每3～5天调整一次胰岛素剂量，直至血糖控制达标为止。
临床上，通常是根据空腹血糖水平来调整基础胰岛素（即中、长效胰岛素）的剂量，根据餐后2 h 的血糖来调整餐时胰岛素（即短效胰岛素及其类似物）的剂量，同时还要结合饮食及运动情况，有时为了避免低血糖的发生，还要将下一餐的餐前血糖值考虑在内。
（1）如果早晨空腹血糖>7.0 mmoI/L，在排除夜间低血糖所引起的“苏木杰反应”后，血糖每增高1.0 mmoI/L，需增加晚餐前或睡前胰岛素1个单位;空腹血糖在5.0～7.0 mmol/L时不增不减;空腹血糖在3.0～5.0 mmol/L时，晚餐前或睡前胰岛素应减少2～4单位。
２型糖尿病胰岛素治疗方案的合理选择胰岛素由a、b两个肽链组成。
人胰岛素a链有11种21个氨基酸，b链有15种30个氨基酸，共由16种51个氨基酸组成。
其中a7(cys)-b7(cys)、a20(cys)-b19(cys)四个半胱氨酸中的巯基形成两个二硫键，使a、b两链连接起来。
此外a链中a6(cys)与a11(cys)之间也存在一个二硫键。
胰岛素治疗是2型糖尿病治疗的重要内容，也是使血糖达标的有效方法，如何正确使用胰岛素及其类似物，从而有效控制血糖，保护胰岛β-细胞功能，预防、延缓糖尿病并发症的发生，提高患者生活质量，都具有极其重要的意义。
胰岛素的分类胰岛素按制剂来源可分为动物胰岛素和合成胰岛素，按作用快慢和维持时间可分为速效胰岛素类似物，正规胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素及类似物。
速效胰岛素包括赖脯胰岛素（insulin lispro ）和门冬胰岛素（insulin aspart），赖脯胰岛素是通过将人胰岛素b 链28、29位脯氨酸,赖氨酸的次序颠倒，门冬胰岛素是将28位脯氨酸置换为天冬氨酸，两者均使胰岛素从六聚体变成二聚体或单体的速度加快，加快起效时间。
长效胰岛素类似物包括甘精胰岛素(insulin glargine )，是通过甘氨酸替换a 链21位的天门冬氨酸，并在b 链30位的苏氨酸后连接2个精氨酸而成，等电位从ph 5.4升至6.7，胰岛素在皮下吸收缓慢、稳定性增加，模拟人体基础状态的胰岛分泌。
为了使用方便，还有短效和中效按不同比例混合的胰岛素，最常用的预混胰岛素为30r（30%短效胰岛素和70%中效胰岛素的混合制剂）。
目前也推出了预混的诺和锐30（含30%的门冬胰岛素和70%的鱼精蛋白门冬胰岛素）和优泌乐25（25%的赖脯胰岛素和75%的鱼精蛋白赖脯胰岛素），作用与30r 作用类似，但控制第一餐血糖优于30r，控制第二餐的作用不如30r, 较少出现低血糖。
2型糖尿病胰岛素治疗时机的选择2型糖尿病胰岛素治疗的主要适应证是胰岛β细胞功能不足及口服降糖药原发性或继发性失效，导致临床血糖控制不佳；以及对磺脲类口服降糖药物过敏而又不宜使用双胍类或葡萄糖苷酶抑制剂的患者。
盐水加胰岛素降糖方案
糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，患者需要通过控制饮食、运动和药物治
疗来维持血糖水平。
在药物治疗中，胰岛素是一种常用的降糖药物，而盐水加胰岛素降糖方案是一种较为特殊但有效的治疗方法。
首先，盐水加胰岛素降糖方案是指在胰岛素注射前，先通过静脉滴注盐水，以
提高血管通透性，促进胰岛素的吸收和利用。
这种方法可以加快胰岛素的作用速度，使其更快地降低血糖水平，有效控制高血糖的发生。
其次，盐水加胰岛素降糖方案适用于糖尿病急性并发症的治疗。
在一些糖尿病
酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症中，盐水加胰岛素降糖方案可以迅速降低血糖水平，减轻症状，挽救患者的生命。
此外，盐水加胰岛素降糖方案也可以在糖尿病手术前后使用。
手术是一种对患
者身体有一定创伤的过程，容易引起血糖波动，甚至出现高血糖的情况。
盐水加胰岛素降糖方案可以在手术前预防高血糖的发生，手术后迅速降低血糖水平，减少并发症的发生。
总的来说，盐水加胰岛素降糖方案是一种有效的治疗方法，可以在一定程度上
帮助糖尿病患者控制血糖水平，减轻症状，改善生活质量。
但是，在使用过程中，患者和医生都需要注意剂量的控制，避免出现低血糖的情况，及时调整治疗方案。
同时，患者还应该加强饮食控制、规律运动，全面管理糖尿病，提高生活质量。
综上所述，盐水加胰岛素降糖方案是一种较为特殊但有效的治疗方法，适用于
糖尿病急性并发症的治疗以及手术前后的血糖控制。
患者在使用过程中需要密切关注血糖变化，注意调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
盐水加胰岛素降糖方案引言糖尿病是一种常见的代谢性疾病，由于胰岛素分泌不足或对胰岛素的抵抗，导致血糖水平异常升高。
在糖尿病的治疗过程中，胰岛素注射是一种常见的治疗方法。
然而，单纯的胰岛素注射并不能完全解决问题，需要结合饮食控制来达到降低血糖的效果。
本文将介绍一种盐水加胰岛素降糖方案，旨在更好地控制糖尿病的血糖水平。
胰岛素的作用胰岛素是一种由胰岛β细胞分泌的激素，主要作用是促进体内细胞对葡萄糖的吸收和利用，降低血糖浓度。
正常情况下，胰岛素能够通过刺激肌肉和脂肪细胞内葡萄糖的摄取来降低血糖浓度。
盐水的作用高盐饮食可以引起体内水分滞留，从而增加血浆容量，导致血压升高。
然而，适量的盐水摄入可以促进血液循环，增加胰岛素在体内的分泌和分布。
盐水中的氯离子能够增加β细胞的释放和胰岛素的稳定性。
盐水加胰岛素降糖方案步骤一：获得医生指导在尝试任何新的治疗方案之前，首先应咨询医生或糖尿病专家，并获得他们的指导和建议。
每个人的病情不同，所以个体化的治疗方案对于糖尿病的管理非常重要。
步骤二：控制饮食在盐水加胰岛素降糖方案中，饮食调控仍然是非常重要的。
合理控制碳水化合物的摄入量，避免高糖食物和饮料的摄入，增加高纤维食物的摄入，都能有助于降低血糖水平。
步骤三：注射胰岛素按照医生的建议，正确注射胰岛素。
胰岛素注射通常分为多次注射和持续泵入两种方式。
根据个人情况，选择合适的胰岛素注射方式，并按时按量注射。
步骤四：饮用盐水在胰岛素注射后，饮用适量的盐水。
一般情况下，每天饮用3-5杯（约1500-2500ml）的盐水是合适的。
可以选择普通的矿泉水或加入适量的食盐。
步骤五：监测血糖在使用盐水加胰岛素降糖方案时，定期检测血糖水平非常重要。
通过监测血糖水平，可以及时调整胰岛素的剂量和饮食的控制，保持血糖水平的稳定。
注意事项•在饮用盐水之前，一定要咨询医生的意见，特别是有高血压等疾病的糖尿病患者。
•盐水加胰岛素降糖方案并不适用于所有糖尿病患者，具体是否适用需要听从医生的指导。
以口服降糖为主者：
1、二甲双胍+速效胰岛素/胰岛素类似物：胰岛素主要控制某餐后血糖过高者。
灵活、低血
糖少见，故比较常用，体重不增加。
2、磺脲类+餐时胰岛素：也是用于单用磺脲类而不能控制某餐后。
但不常用：低血糖、增
体重。
故密切监察血糖。
3、阿卡波糖+餐时胰岛素：适应症不多。
肾功能受损明显者可用。
4、格列酮类+餐时胰岛素：有心衰、水肿者不宜用。
以注射预混胰岛素为主者：
1、预混胰岛素+阿卡波糖：单用此胰岛素餐后不达标者可用。
以达到“消峰去谷”、减少餐
前或夜间低血糖发生，并减少胰岛素用量。
比较合理的方案。
常用2型。
1型不常用2、预混胰岛素+二甲双胍：适用预混/类似物一天2次注射者，但血糖尤其是空腹血糖控制
不佳者、肥胖者。
普通片对餐后血糖好；缓释片对空腹好；此方案优势：二甲双胍可以增加胰岛素敏感性、减少胰岛素用量、减轻胰岛素引起的体重增。
3、预混胰岛素+格列酮：同上，且伴有明显胰岛素抵抗者更为实用。
但可增加体重。
注意
减少胰岛素用量，以免发生低血糖。
如何制定胰岛素降糖方案
糖尿病显然是任何一个专科都很常见的疾病，如何降糖是烦恼很多医生一个问题，每次都请内分泌会诊总不是办法，根据会诊意见来执行也只是缺乏灵魂的行尸走肉。
自己掌握降糖方法至关重要。
（一）使用胰岛素的适应证
（1）T1DM（2）DKA、高血糖高渗（3）严重DM的急慢并发症（4）T2DM β细胞明显减退（5）手术、妊娠（6）某些特殊类型DM。
（二）常用的胰岛素品牌和剂型
什么诺和灵、什么诺和锐、什么特充、什么30R、N，这是一个烦恼着所有外科医生和大部分非内泌的内科医生的一个问题。
品牌方面，比较大的牌子有诺和公司吧，出诺和灵和诺和锐；像我们医院还有礼来公司出的，据说拜耳公司也打算来了。
下面主要从作用时间来分类。
（1）短效——标志字母为R（Rapid）。
制剂（品牌）：诺和灵R、诺和锐、优泌林R、RI（普通胰岛素）（注：只写诺和锐没有R字的就是短效，比较特殊），胰岛素中只有此类可静脉用（其他中、长效都只能皮下），0.5h起效，1.5h高峰，维持3-6h。
（2）中效——标志字母为N。
制剂（品牌）：诺和灵N、优泌林N。
2h起效，持续10-18h。
（3）预混——制剂（品牌）：锐和锐30、诺和灵30R、优泌林（预混），其中诺和锐30为30%超短效+70%中效，故用后15’起效，需餐前15’打；而30R 或预混为短效+中效，需餐前30’打。
2-8h达峰，可维持24h（——《内分泌学》，但另有人认为是10-18h，我偏向后者）。
（4）长效——甘精胰岛素，维持24小时。
用法为睡前皮下注射，一般10U 开始用起，根据血糖情况再调。
不管什么剂都好，将他们怎么组合来都好，最终的目的都是为了控制24小时的每个小时的血糖，而DM一天里血糖最高的一般三餐后。
由上不难理解：短效起效快，持续短，用于三餐前打以控制餐后血糖。
而中效、长并效持续时间长，用于睡前打，用于控制夜间血糖或全天血糖。
补充：胰岛素除了剂型、牌子，还常出现“特充”二个字，例如“诺和灵30R （特充）”，其实是和诺和灵30R一样的，但特充配有一次性的笔，打完这300U 后就扔掉了，而不是特充的就要另外再买一支诺和笔（300元/支），将这些30R 装在这个笔上打，打完一支30R以后还可以继续用这支笔装。
还不理解就看这个图，我服务这么周到还画图，是因为我曾被这个问题烦恼过，而遇到这个问题时曾十分猥琐，希望大家理解后不再猥琐。
（三）如何定方案。
1）较常用的组合如下：
（1）早晚餐前各打一次预混（诺和灵30R、诺和锐30、优泌林预混）
（2）三餐前各打一次诺和锐30（而其他预混，如诺和灵30R一般不打三次的）
（3）三短一中、三短一长：三餐前各打一次短效+睡前一次中效或长效。
（4）睡前打一次长效（单用或+口服降糖药）
（5）胰岛素泵：可以24小时持续泵入短效胰岛素并在泵上预先调查好各时间段的量，一般是内分泌专科才有，100多元/天。
具体什么病人选择用哪些方案呢？有文献认为可根据患者的依从性和血糖
水平来选择。
例如，（4）每天只打一次，依从性较好，但血糖太高显然无法控制；（1）只打二次也相对较易得到配合，不过11点可能易低血糖，午餐后血糖易高。
（3）是最好控制血糖的，较常用，但一天打四次毕竟痛苦，但对于血糖较难控制的也没办法了。
（5）毕竟贵，一般是住院期间短期用，出院后毕竟来拆算回常规用法。
2）用量及分配
全胰切除病人日需40-50U，多数病人可从18-24U/d开始，再根据血糖调整。
国外主张T1DM按0.5-0.8U/kg，不超过1.0；T2DM按0.3-0.8U/kg。
早餐多（25-30%），晚餐中（20-25%），睡前小（20%）中，餐少（15-20%）。
胰岛素泵：40%作为基础量持续皮下；其他60%，早中晚睡各占20%、15%、15%、10%（我们常只给予三次即三餐前）。
确定该病人有使用胰岛素的适应证后，具体上血糖多高就用多少量文献没提到，可能要根据个人经验了吧，但没把握的话或血糖不是很高，从少量，例如18U/d用起再根据血糖来调可能会安全些。
而且更多见的是病人已经胰岛素多年现在不好要重新调，或住院期间血糖不好要再调。
所以平时更多的是“调”。
此外，一定要注意患者饮食情况，血糖受饮食影响大，若患者饮食不规则，那根本无法调好血糖。
一些病人虽规则饮食，但其血糖脆性高，即多一点高血糖，少一点低血糖，也是很难调。
举二个最常见实例。
初诊T2DM男50kg，第一二天三餐前、睡前血糖为17、12、16、10及15、15、20、16，考虑血糖不是很高，我们先予0.5U/kg，即26U/d，予“诺和锐30，
14、12U iH早晚餐前15’”用后血糖为4.8、9、11、3.9。
可看出早餐前、餐前略低甚至可能有低血糖危险，而午、晚餐前偏高。
预混的高峰是在2-8h，故应加量早餐前的，减量晚餐前的，改为“诺和锐30，16、10U iH早晚餐前15’”，用后血糖为5.8、7、8.1、5.0，较理想！
50岁T2DM男60kg，目前使用“诺和锐 10U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰岛素12U睡前iH”。
三餐前、睡前血糖为：11、7.2、8.4、8.5。
感觉全天均略高，早餐前明显，于是予加量早餐前短效，加量长效，改为“诺和锐 12U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰岛素14U睡前iH”。
3）DKA或高血糖高渗状态RI的用法
RI：0.1U/kg.h，休克或严重代酸的可先注射10-20U。
每小时降低不超过
6mmol/L为宜血糖<13.9时可改用糖水+RI。
陈：
>33.3时，0.2U/kg.h。
（一般RI 50U+NS50ml 微泵，例如该患者50kg。
即需10U /h。
即调查到10ml/h）
23.3-33.3 ——0.15 U/kg.h，即调到7.5
13.9-23.3——0.1，即调到5
7.8-13.8——0.05即调查到2.5
<7.8若酮症没纠正要用，1U/h，即调到1。
（四）控制得怎么算达标？
简单地说，就是空腹<7而餐后<10而不低血糖就是理想的！有人认为年龄越大应越宽松：60岁6、70岁7、80岁8。
实习医师还要记住这句话：“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。
”毕竟低血糖会死人，高血糖不会。
（五）口服降糖药
非本文重点，简单提。
1、促胰岛素分泌剂：无特别禁忌
顾名思义，即要求机体有相当数量胰岛ß细胞，才能促得出胰岛素来。
(1)磺脲类
非肥；病程<5年（保证有相当数量胰岛ß细胞？）。
达美康（格列齐特缓释片）30mg-120mg qd早餐前
格列美脲2mg qd（陈：2mg=90mg达美康）
(2)格列奈类
适用早期餐后高的老年人。
诺和龙(瑞格列奈)常1mg tid（陈：糖尿肾病若是都要用口服降糖，只推荐诺和龙）
2、双胍类
无明显消瘦伴脂异常、高血压的一线药，或T1DM与胰岛素联合。
高热、心肺肝肾功能减退禁忌。
格华止（二甲双胍） 0.5Tid（缓释片0.5 bid）
副作用为胃肠道症状：恶呕、腹泻。
准备注造影剂的应先停服。
3、胰岛素增敏剂（格列酮类）
能改善血脂、血管内皮功能、提高纤溶活性等,保护心、肾。
但水肿、体重；心脏病、心衰倾向或肝病不用或慎用。
吡格列酮15-30mg Qd
罗格列酮（文迪雅）好像因明确增加心血管意外风险已禁用。
4、a葡萄糖甘酶抑制剂
适用餐后高的。
不良反应：腹胀排气腹泻。
阿卡波糖(拜唐苹)50-100mgTid第一口饭后服。
