贵州医科大学附属口腔医院正畸大病历(第一版)

口腔正畸病历姓名：性别：年龄：电话：病例编号：模型号：初诊日期：错颌分类：一、身份信息姓名：性别：出生年/月/日：家庭住址：检查日期：X线片：二、主诉：三、既往史和气道检查：（1）一般情况：（2）用药情况（包括药物过敏史和现在每天服用的药物）：（ 3）扁桃体：正常/ 肿大（ 4）鼻部通道：通畅/ 阻塞/ 口呼吸（ 5）传染病史：四、口腔病史：（ 1）习惯：手指/ 舌/ 唇/ 夜磨牙/ 吹乐器（2）面部和牙齿创伤（3）是否做过正畸治疗：五、颞颌关节检查（1）病史：（ 2）症状：疼痛/ 弹响/ 张口受限（3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）：六、面部形态（1）正面观：两侧对称 / 不对称（2）侧面观：直观/ 凸面/ 凹面（ 3）颌骨前后位置：上颌：正常/ 前突/ 后缩下颌：正常/ 前突/ 后缩（ 4）垂直向：面部正常/ 长/ 短（ 5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合七、牙列：（ 1）牙列时期：乳牙列/ 混合牙列（早期）/ 分开/ 微笑时爆露牙龈/ 混合牙列（晚期）（2）萌出牙齿数目：（3）牙周情况 / 牙龈萎缩 / 异常系带：（4）修复情况 / 龋 / 牙髓病：（5） Angle’s分类：Ⅰ类 / Ⅱ类 1 分类 / Ⅱ类 2 分类 / Ⅲ类右侧磨牙：左侧磨牙：（ 6）前牙覆盖（毫米）：反颌：（ 7）前牙覆颌（毫米）：后牙开颌：(8)相对于面部的牙齿中线（毫米）：上牙：下牙：(9)后牙反颌：单侧：双侧：(10)牙弓不对称性：右侧尖牙：左侧尖牙：切对切关系：垂直向：前牙开颌：横向 :锁颌：(11)闭口时的下颌功能性偏移：前后向：横向 :(12)牙齿大小 / 牙弓大小：上颌：过量拥挤/ 适当/ 拥挤下颌：过量拥挤/ 适当/ 拥挤X 线检查：缺失牙齿：多生牙齿：阻生牙：牙根吸收：根尖周病变：牙槽骨高度：其他：八、正畸问题列表：九、牙合面畸形与疾病的诊断：十、治疗计划：1、目标：2、支抗：3、影响治疗因素：4、矫治方案：（1）方案一：（2）方案二：经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：方案可能出现或不能解决的问题有：患者（或监护人）签名：十一、保持计划：保持器描述：戴用保持器时间：（医师签字）：年月日X 线头影测量替牙期恒压期年月备注年月日日SNA ±±SNB ±±ANB ±±AB-FH ±81±NP-FH ±±SN-MP ±±UI-SN ±±FMIA ±IMPA ±FMA ±UI-LI ±±Y 轴角±±UI-NA(mm) ±±Ui-nb(°) ±±LI-NB(mm) ±±LI-HB(°) ±±Wits± (M) ±(M)±(F) ± (F) Pg-ABLI-ABUI-AB UL-E-plane LL-E-plane测量者签字口腔正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。

北京大学口腔医学院正畸专科病历姓名_________性别_____年龄_____出生_____年____月____日籍贯_____身高______体重______1． 口腔一般情况口腔卫生：好、中、差 牙周：龋齿： 滞留乳牙： 早失牙：2． 合类型：乳、混、恒 3． 磨牙关系：中性 中性偏近中 近中尖对尖 完全近中 近中超过一个牙尖 中性偏远中 远中尖对尖 完全远中6 6 V V 6 6 V V4． 前牙覆合：正常、I o 、II o 、III o5． 前牙覆盖：正常、I o 、II o 、III o ______________mm 6． 前牙开合：I o 、II o 、III o _____________mm7． 牙列拥挤：上牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 下牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 8． 错合牙齿：反 合： 唇颊向： 低 位：下颌后退：可、否 舌腭向： 高 位：开 合： 拥 挤： 锁 合：扭转：内翻： 多生牙： 先天缺失：外翻： 发育不良：9． 中 线：上（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ） 下（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ）病 案 号_____________记 存 好_____________ X 线 号_____________ 面 相 号_____________ 医 师_____________ 开始日期_____________一、矫正疗程一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。

治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

二、矫正费用因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后会告知矫治费用。

主诉：1.牙列不齐，要求正畸治疗2.牙列不齐/面下1/3较突/兜齿/下颌前突，影响美观，要求矫治。

现病史：既往史：否认全身系统性疾病，否认药物过敏史，既往无矫正史。

/患者自述有/无高血压、糖尿病等全身性疾病，肝炎、结核等传染性疾病。

患者自述有/无鼻炎及增殖体、扁桃腺肥大史。

患者自述有/无药物过敏史。

患者自述直系亲属有/无类似错合，父（或母）有/无类似错合。

口腔检查：口外观：面颊部轻度偏左，面中线正常，面下1/3正常，颞下颌关节未及明显弹响或疼痛，凸面型。

面部形态及其他:面部左右对称/不对称。

面型：直/凸/凹面型。

颏点偏斜/开唇露齿/上唇短/面下三分之一短。

颏唇沟正常/深/浅。

鼻腔：鼻甲偏斜/下鼻甲肥大。

扁桃腺/增殖体肥大。

口内观：1.咬合不稳；磨牙关系：左/右侧中性/轻度近中/完全近中/轻度远中/完全远中；尖牙关系：左/右侧中性/近中/远中。

前牙覆合正常/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°；前牙覆盖正常/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°；前牙开合度正常/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°；中线正常/向左/向右。

上颌中线较面中线偏右约**mm，深覆合**，尖牙**类关系，***轻度扭转，***偏舌侧倾斜，**偏唇侧萌出。

唇舌系带生长发育正常；*****缺失，****近中倾斜，剩余空间16约2mm，26约6mm。

2.牙及牙弓: 乳牙期/替牙期/恒牙期；牙弓形态：尖圆/方圆/卵圆；拥挤度：轻度/中度/重度；牙位图牙齿先天缺失；氟斑牙/釉质发育不全/四环素牙/牙位图乳牙早失/ 乳牙滞留；**恒牙早萌；**个别牙错位。

上前牙唇倾/舌倾。

3.口腔其他软硬组织：口腔卫生状况好/中/差。

牙周状况好/中/差。

腭盖有/无高耸。

唇系带附丽正常/过低。

舌系带过短/正常。

舌体正常/过大。

唇裂、腭裂、唇腭裂术后。

不良习惯：吐舌/咬指/咬唇/婴儿式吞咽。

辅助检查：诊断：治疗计划：1.拔牙矫正，拔除*****；先试着将*****近中牵引，关闭缺隙；若效果不明显，则竖直后*****行种植术；关闭下颌拔牙间隙，排齐整平整个牙列。

就诊时间年月日一、主诉：二、现病史：三、既往史：四、家族史：五、临床检查：1. 全身状况：身高_____cm 体重_____kg 生长期CVS I□II□III□Ⅳ□性征：明显 不明显□2. 口腔一般情况：龋齿：早失牙：乳牙滞留：其他：3. 类型：乳牙□替牙 恒牙□4. 磨牙关系：中性□近中□远中□5. 前牙覆：正常I°Ⅱ°Ⅲ°咬伤龈肉：+ -6. 前牙覆盖：正常I°Ⅱ°Ⅲ°_____mm7. 前牙开：无I°Ⅱ°Ⅲ°_____mm8. 牙列拥挤：上牙弓I°Ⅱ°Ⅲ°_____mm下牙弓I°Ⅱ°Ⅲ°_____mm9. Bolton指数：前牙比_______% 全牙比_______%10. 错牙齿：11. 中线：上颌正常□左偏____mm右偏____mm 下颌正常□左偏____mm 右偏____mm12. 颌体：上颌正常□前突□后缩□下颌正常□前突 后缩□13. 牙槽骨：上颌丰满□欠丰满□凹陷□下颌丰满□欠丰满 凹陷□14. 横曲线：上颌正常□平坦□反向□下颌正常□平坦 反向□隐形矫治知情同意书亲爱的患者（或患者监护人）：您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的透明隐形矫治服务。

为了保证应用隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。

一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解：1、正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙线等必须摘除外，每天需佩戴矫治器22小时以上。

因为只有您在佩戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。

一定要2、由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序号佩戴及更换矫治器。

通常情况下，每副矫治器佩戴时间为12周，请谨遵医嘱。

如果每日佩戴时间少于22小时，则佩戴每副矫治器的时间需要延长数天到1周。

正畸病例模板(总8页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--北京大学口腔医学院正畸专科病历姓名_________性别_____年龄_____出生_____年____月____日 籍贯_____身高______体重______1． 口腔一般情况口腔卫生：好、中、差 牙周：龋齿： 滞留乳牙： 早失牙：2． 合类型：乳、混、恒3． 磨牙关系：中性 中性偏近中 近中尖对尖 完全近中 近中超过一个牙尖 中性偏远中 远中尖对尖 完全远中6 6 V V 6 6 V V4． 前牙覆合：正常、I o 、II o 、III o5． 前牙覆盖：正常、I o 、II o 、III o ______________mm 6． 前牙开合：I o 、II o 、III o _____________mm7． 牙列拥挤：上牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 下牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 8． 错合牙齿：反 合： 唇颊向： 低 位：下颌后退：可、否 舌腭向： 高 位：开 合： 拥 挤： 锁 合：扭转：内翻： 多生牙： 先天缺失：外翻： 发育不良：9． 中 线：上（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ） 下（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ） 病 案 号_____________记 存 好_____________ X 线 号_____________ 面 相 号一、矫正疗程一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。

治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

二、矫正费用因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后会告知矫治费用。

正畸病历书写范文# 正畸病历。

一、患者基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 联系方式：[电话号码]5. 职业：[例如学生、上班族等]这是一位看起来充满活力的[患者性别]性，一进门就带着那种对改善自己牙齿状况的强烈渴望。

二、主诉。

患者自述：“大夫啊，我这牙齿可太难看了，笑都不敢大笑，就怕别人看到我这一口歪七扭八的牙。

特别是前面这几颗门牙，像一群调皮捣蛋的小鬼，有的往里凹，有的往外凸，可愁死我了。

”简而言之，患者因为牙齿不齐，影响美观，希望通过正畸治疗改善牙齿外观，增强自信心。

三、现病史。

患者从小就注意到自己牙齿不齐，但当时觉得换牙后可能会变好，就没太在意。

随着年龄增长，牙齿不齐的情况并没有改善，反而在最近几年感觉变得更明显了。

而且，因为牙齿不齐，刷牙的时候有些地方总是刷不干净，偶尔还会牙龈发炎。

患者说有一次和朋友拍照，看到照片里自己的牙齿，简直像“牙齿大杂烩”，这才下定决心来矫正牙齿。

四、既往史。

患者身体还算健康，没什么大病。

就是小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。

也没有什么药物过敏史，就是平常感冒了吃点感冒药就好了。

患者还特别强调，自己特别怕疼，就像个胆小鬼似的，不过为了这一口好牙，也愿意咬牙坚持。

五、家族史。

患者的爸爸牙齿也有点不齐，不过没有患者这么严重。

患者的妈妈牙齿倒是挺整齐的。

患者怀疑自己这牙齿不齐是不是遗传了爸爸的基因，还打趣说这是爸爸给的一份“特殊礼物”，不过他想把这份“礼物”退回去，换一口整齐的牙齿。

六、口腔检查。

1. 牙齿情况。

上颌牙齿：中切牙轻度扭转，侧切牙向腭侧倾斜，尖牙位置基本正常，但牙列整体呈现轻度拥挤，拥挤度约为[X]mm。

下颌牙齿：下前牙区有轻度的散在间隙，大概总共加起来有[X]mm，磨牙关系为近中关系。

就像牙齿们在嘴巴里开了个小派对，但是位置都没站对，乱哄哄的。

2. 牙周情况。

牙龈轻度红肿，特别是上颌磨牙区和下颌前牙区，探诊有少量出血。

正畸病历2病历编号：__________型编号：__________片编号：________正畸病历姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：______________________________家庭住址：_______________________________联系电话：______________________________治疗开始时间：___________年_____月_____日治疗结束时间：___________年_____月_____日主治医师：___________________________1.口腔正畸治疗须知一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形，矫正牙齿是要使长在齿槽嵴内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长。

一般乳牙合和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年，疑难患者及特殊病例需更长时间。

二、接受正畸治疗必须注意的问题1、疼痛不适初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失,若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其它情况，则需及时与医生联系就诊检查，以免发生意外。

2、口腔卫生戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。

早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿的的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙及龋齿，影响矫正进行及口腔健康。

对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，医生将有权终止治疗。

3、保护矫治装置在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。

若发现托槽掉落，带环松脱，弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需来院处理。

矫治器脱落、损坏来医院复诊须缴纳相关的费用。

4、按时复诊矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。

口腔科正畸病历范文30份
（最新版）
目录
1.引言：介绍口腔科正畸病历的重要性和作用
2.病历的基本要素：包括病历的标题、患者信息、病史、口腔检查、诊断、治疗方案、记录者等
3.病历的具体内容：详细描述每份病历中的治疗过程和结果
4.口腔正畸的常见问题：列举一些常见的口腔正畸问题，如牙齿拥挤、地包天等
5.病历的格式和规范：介绍口腔科正畸病历的格式和规范
6.结论：总结口腔科正畸病历的重要性和作用，提倡规范书写
正文
口腔科正畸病历是口腔医生对患者进行正畸治疗的重要记录，也是评估治疗效果和病程进展的重要依据。

一份完整的口腔科正畸病历应包括以下几个基本要素：
首先，病历的标题应该准确明了，包括患者的姓名、年龄、性别和疾病名称等信息。

其次，患者信息应详细记录，包括患者的身份证号、住址、电话等，以便于医生与患者之间的联系和沟通。

接下来，病史部分应详细记录患者的疾病发展过程，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。

口腔检查部分应客观、准确地描述患者的口腔情况，包括牙齿、牙周、颌骨等的检查结果。

诊断部分应明确患者的疾病名称和诊断依据，治疗方案部分应详细记录治疗过程和预期效果。

记录者应注明医生的姓名和职称，以示负责。

口腔正畸病历中常见的问题包括牙齿拥挤、地包天、龅牙等。

针对这些问题，医生应制定合适的治疗方案，如矫正器、拔牙等。

在书写口腔科正畸病历时，应遵循一定的格式和规范，包括病历的排版、字体、字号等。

同时，病历内容应准确、清晰、简练，以便于医生和患者的理解和查看。

口腔正畸病历姓名：______________性别：______________年龄：______________电话：______________病例编号:模型#:初诊日期: 错颌分类:一、身份信息姓名：_________ 性别：_________ 出生年/月/日：_____________ 家庭住址：____________________________检查日期：____________________________X线片：______________________________二、主诉：______________________________________________三、既往史和气道检查：(1)_般情况：_______________________________________(2)用药情况(包括药物过敬史和现在每天服用的药物)：______________⑶-⑴扁桃体：正常 /肿大(5)鼻部通道：通畅/阻塞/口呼吸(6)传染病史：________________________________四、口腔病史：(1)习惯：手指 /舌 /唇 /夜磨牙 /吹乐器(2)面部和牙齿创伤____________________________(3)是否做过正畸治疗：________________________五、额颌关节检查(1)病史：____________________________________________________(2)症状：疼痛 /弹响/张口受限(3)体征(张口度张口型杂音压痛点等)：____________________________六、面部形态(1)正面观：两侧对称/不对称(2)侧面观：直观 /凸面 /凹面（3）颌骨前后位置：上颌：正常 /前突 /后缩下颌：正常 /前突 /后缩（4）垂直向：面部正常/长/短（5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合 /分开 /微笑时爆露牙龈七、牙列：（1）牙列时期：乳牙列 /混合牙列（早期）/混合牙列（晚期）（2） Y⑶萌出牙齿数目：______________________________________________（4）_________________________________________________________ 牙周情况/牙龈萎缩/异常系带：___________________________________________（5）_________________________________________________________ 修复情况/鵲/牙髓病：____________________________________________________（6） Angle* s分类:I类/ II类1分类/ II类2分类/II【类右侧磨牙：右侧尖牙：左侧磨牙：左侧尖牙：（7）前牙覆盖（毫米）：切对切关系：反颌：垂直向：（7）前牙覆颌（亳米）：前牙开颌：后牙开颌：横向：（8）相对于面部的牙齿中线（毫米）：上牙：_______ 下牙：______________ （9）后牙反颌：单侧：____________ 双侧：______________ 锁颌：___________________ （10）____________________ 牙弓不对称性：（11）闭口时的下颌功能性偏移:前后向：___________ 横向: _____________(12)牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤/适当 /拥挤下颌：过量拥挤/适当 /拥挤X线检查：缺失牙齿: 多生牙齿:阻生牙：牙根吸收:根尖周病变: 牙槽骨高度:其他：__________________________________________________八、正畸问题列表： ___________________________________________________九、牙合面畸形与疾病的诊断： _________________________________________十、治疗计划：1、目标：_________________________________________________________2、支抗：_________________________________________________________3^影响治疗因素：__________________________________________________4、矫治方案：(1)方案_____________________________________________________________(2)方案二：_________________________________________________________经医生和患者(或近亲属)协商，同意实施方案为：方案可能出现或不能解决的问题有：_________________________________患者(或监护人)签名:十一、保持计划:保持器描述：____________ ___________ 一---------------戴用保持器时间：-------------- ------------------------（医师签字）：年月日X线头影测量口腔正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸娇治方法为您做矫治。

正畸病历(样稿)
基本信息
姓名性别年龄就诊日期就诊医院
张三男25 2022年10月10日某某医院
主诉
牙齿不整齐，想进行牙齿矫正。

病史
无异常。

临床检查
口腔内外形符合正常，牙弓大小中等，牙列错乱、重叠，门牙前伸。

诊断
不对称性错颌，牙列拥挤。

治疗计划
1.拍摄口腔X光片，进行三维重建。

2.选用适合患者的正畸器材，进行牙齿矫正。

3.每个月进行一次复诊，观察治疗效果。

4.经过6个月至12个月的治疗后，进行矫正器材摘除及牙齿定型。

注意事项
1.矫正期间需要注意口腔卫生，保持口腔清洁。

2.不要随意去碰矫正器材。

3.定期到医院进行复诊。

随访计划
每年进行一次复诊，观察矫正效果。

本次就诊，经过医生的仔细检查和诊断，制定了详细的治疗计划。

患者需要按
照医生的要求，切实执行治疗计划，同时也需注意口腔卫生，保持良好的生活习惯，以达到最好的治疗效果。

武汉大学中南医院就诊时间年月日时分一、主诉：约余年，要求正畸治疗二、现病史：三、既往史：1.系统疾病:否认2.口腔疾病：否认3.替牙异常：否认乳牙滞留、乳牙早失4.口腔不良习惯：否认、吮指唇、伸舌恒牙早萌、恒牙早失咬下唇、咬上唇四、遗传史：否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸五、专科检查：（一）颜面部评价1．正面观⑴面型：平均较长较短⑵面部对称：对称左侧丰满右侧丰满⑶颏中线：居中偏左偏右 mm⑷唇闭合：正常、轻、中、重度开唇露齿⑸面下1/3高度：平均较长较短⑹唇轮廓：正常、短缩、翻卷、薄、厚2．侧面观(1)颌骨：上颌：正常前突后缩(2)面形：直凸凹面型下颌：正常前突后缩(二) 口内检查1.2.错位牙: │唇向│舌向│扭转│缺失│龋坏│││││3.磨牙关系: 左: 中性近中远中右: 中性近中远中4.前牙中线: 上颌：一致、偏左右 mm、下颌：一致、偏左、右mm5.前牙覆牙合: Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 前牙覆盖:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm6.牙弓对称: 上颌: 对称不对称下颌: 对称不对称7.牙弓突度: 上颌: 正常前突后缩下颌: 正常前突后缩8.牙弓宽度: 上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄、过宽9.纵牙合曲线：上颌：正常过大平坦反向下颌：正常平坦陡峭反向10.横牙合曲线: 上颌：正常平坦反向下颌：正常平坦反向（三）牙周情况1．口腔卫生：较好一般较差 2.牙周结石：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°3. 牙龈增生：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°4.牙龈萎缩：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°（四）功能检查1．张口度：mm 2.开口型：（五）颞颌关节检查1．活动度：两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大2．关节杂音：无左、右侧开口（初中末）、闭口（初中末），清脆、摩擦、捻发声（六）头影测量分析（恒牙初期）（X号: ）常用角度测量上下前牙常用测量面部高度常用测量SNA 82.8 1-SN 105.7 N-Me 122.3 117.4 SNB 80.1 1-MP 92.6 N-ANS 55.7 52.4 ANB 2.7 1-NA 22.8 ANS-Me 66.6 65.0NP-FH 85.4 1-NA 5.1 N-ANS/N-Me×100% 45.6 44.6Y axis 66.3 1-NB 30.3NA-PA 6.0 1-NB 6.7 ANS-Me/N-Me×100% 54.4 55.4MP-FH 31.1 1-1 125.4上下颌常用线段测量Wits’分析法男女v s.dANS-Ptm50.4 47.7 替牙期男-1.4 2.6S-Ptm 17.1 17.1 女-1.4 2.8Co-Po 107.4 102.8 恒牙初期男-1.4 2.9S-Co 18.3 17.3 女-1.1 2.9 六．辅助检查分析结果（X线与模型测量）1.2.3.4.七．诊断1．Angle：ⅠⅡ/1 Ⅱ/1.s Ⅱ/2 Ⅱ/2.s ⅢⅢ.s2．病因分类：牙源性骨源性肌源性综合性3．病因：不良习惯、遗传、替牙障碍外伤原因不明疾病先天因素4．机制：上颌（下颌）发育不足，上颌（下颌）发育过度上颌（下颌）牙量过大、上颌（下颌）牙量过小上颌（下颌）骨量过大、上颌（下颌）骨量过小上颌（下颌）宽度过窄、上颌（下颌）宽度过宽八．临床诊断拥挤间隙上颌前突上颌后缩下颌前突下颌后缩 TMJD(ⅡⅢ) OSAS前牙开牙合后牙开牙合正反锁牙合前牙反牙合后牙反牙合个别牙反牙合偏颌畸形双颌前突上颌牙弓前突下颌牙弓前突唇腭裂牙龈炎牙周疾病九．矫治设计1．2．3．4.5.医师签字：年月日正畸治疗知情同意书尊敬的病友：作为您的经治医师，我们将满怀热情的为您进行正畸治疗。

(完整)正畸标准病历编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（(完整)正畸标准病历）的内容能够给您的工作和学习带来便利。

同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。

本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为(完整)正畸标准病历的全部内容。

口腔正畸标准病历姓名：＿＿性别：＿＿年龄:＿＿出生年月日:＿＿民族:＿＿职业:＿＿主诉:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（如：牙列不齐，求治）求诊动机：牙齿美观◇面部美观◇咬合问题◇关节问题◇牙医推荐◇家长带来◇ 其它：全身病史:既往史：佝偻病◇营养不良◇内分泌疾病：其它：用药史:大伦丁◇类固醇◇其他：过敏史：乳胶◇镍钛◇塑胶◇其它:口腔病史:乳牙早失◇乳牙滞留◇恒牙早萌◇其它：牙齿、颌骨、颞下颌关节外伤：无◇有：口腔不良习惯：吮指◇咬唇◇咬物◇吐舌◇吸颊◇口呼吸◇伸舌吞咽◇其它：遗传病史：三代直系亲属：无类似畸形◇有：全身状态：身高：＿＿＿＿m 体重:＿＿＿＿kg 牙龄：乳牙列◇替牙列◇恒牙列◇颜貌检查：正面型:短面◇均面◇长面◇ 对称性：对称◇不对称◇唇齿位：正常◇唇闭合不全◇ 微笑：正常◇露龈◇上唇:短◇肥厚◇松弛◇唇红外翻◇ 下唇:短◇肥厚◇松弛◇唇红外翻◇侧面型:凹面◇直面◇凸面◇ 鼻唇角:大◇正常◇小◇功能检查:口腔功能：口呼吸◇偏侧咀嚼◇伸舌吞咽◇发音不清◇口腔不良习惯:吮指◇咬唇◇咬物◇吐舌◇吸颊◇其它：下颌运动：张开度：正常◇受限＿＿mm 张口型：正常◇异常◇牙位与肌位:一致◇不一致◇ 颞下颌关节：弹响◇疼痛◇其它：口腔组织：口腔卫生状态:良◇一般◇较差◇很差◇ 牙周疾病：无◇有口腔溃疡：无◇偶尔◇经常◇牙龈:正常◇炎症◇ 唇舌系带：正常◇粗短◇牙列情况：＿＿＿＿＿＿＿＿（注意：写明牙列?个别牙齿的错位情况？有无过小牙？有无松动牙？有无多生牙?有无修复体？有无埋伏牙?有无龋齿?等等）覆合覆盖：覆合：正常◇ 深覆合◇＿＿% 切合◇ 开合◇＿＿mm覆盖：正常◇ 深覆盖◇＿＿mm 对刃◇ 反覆盖◇＿＿mm后牙:正常◇ 正锁合◇＿＿（牙位）反锁合◇＿＿(牙位）咬合关系：尖牙：左： I类◇ II类◇ III类◇ 右：I类◇ II类◇ III类◇磨牙：左: I类◇ II类◇ III类◇ 右：I类◇ II类◇ III类◇中线关系：牙弓中线与面中线：一致◇不一致：上颌偏左◇右◇＿＿mm下颌偏左◇右◇＿＿mm模型测量:拥挤度上颌＿＿mm 下颌＿＿mmBolton值前牙＿＿＿% 全牙＿＿＿%Spee曲度＿＿＿＿mm其它: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注意：如后牙反合,需另外测量牙弓宽度等.）X光检查：头影测量(暂时使用Steiner分析法，以后将增加测量项目）：SNASNBANBSNDU1—NAL1—NBU1—L1GoGn—SNOP—SNPo-SNIMPAWit’S曲面断层片：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注意：标明阻生牙齿情况？牙槽骨情况？牙周膜情况？根管治疗情况？等等）其它:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注意:如下颌偏斜患者，加拍一张正位片；需要判断生长发育患者,加拍一张腕关节片等.)数码相片:（注意:包括X光片、面相3张、口内照片5张,其中面相包括正面相和两张侧面相、口内照片包括：正面一张、侧面两张、合相两张。

就诊时间年月日一.主诉：约二.现病史：时分余年，要求正畸治疗三、既往史：1 •系统疾病：否认 2. 口腔疾病：否认3•替牙异常：否认乳牙滞留、乳牙早失4•口腔不良习惯：否认、吮指唇.伸舌恒牙早萌、恒牙早失咬下唇.咬上唇四、遗传史：否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲.母亲类畸五、专科检査：（一）颜面部评价1.正面观2•错位牙：丨唇向 |舌向丨扭转___________________________________ 失 _______ 齬坏3 •磨牙关系：1 1左：中性近中远中1右：中性近中1远中4 •前牙中线：上颌：一致、偏左右mm下颌：一致、偏左、右mm5.前牙覆f I ° II ° III °mm 前牙覆盖：I ° II ° 111°mm6.牙弓对称：上颌：对称不对称T颌：对称不对称7 •牙弓突度：上颌：正常前突后缩下颌：正常前突后缩8 •牙弓宽度：上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄.过宽9 •纵牙合曲上颌：正常过大平坦反向下颌：正常平坦陡峭反向10.横牙合曲线：上颌：正常平坦反向下颌：正常平坦反向（三）牙周情况1.口腔卫生：较好一般较差2•牙周结石：无前牙.后牙【° ii° nr3.牙龈增生：无前牙、后牙【° ir nr 4•牙龈萎缩：无前牙.后牙I ° II。

in。

（四）功能检查（五）颜颌关节检查1.活动度：两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大2.关节杂音：无左、右侧开口（初中末）.闭口（初中末），清脆、•摩擦.捻发芦（六）头影测量分析（恒牙初期）（X 号： ）六.辅助检查分析结果（X 线与模型测量）1. ___________________________________________________________________________________________________2.3.4.II/2 n/ in m.s肌源性综合性替牙障碍外伤原因不明疾病先天因素八•临床诊断拥挤间隙 上颌前突 上颌后缩下颌前突 下颌后缩 TMJD （IIIII ） OSAS前牙开牙合 后牙开牙合 正反锁牙合 前牙反牙合 后牙反胎 个别牙反牙合 偏颌畸形 双颌前突 上颌牙弓前突 下颌牙弓前突 唇腭裂 牙龈炎牙周疾病 九.矫治设计1. _________________________________________________________________________________________________2.3・ ________________________________________________________________________________________________ 4. 5.七.诊断1. /\ngle ： I II/I 11/2. 病因分类：牙源性骨源性病 因：不良习惯、遗传、4.机 制:上颌（下颌） 上颌（下颌） 上颌（下颌） 上颌（下颌） 发育不足, 牙量过大. 骨量过大、 宽度上颌（下颌） 上颌（下颌） 上颌（下颌） 上颌（下颌） 发育过度 牙量过小 骨量过小 宽度过宽医师签字:正畸治疗知情同意书尊敬的病友：作为您的经治医师，我们将满怀热情的为您进行正畸治疗。

口腔正畸科门诊病历病历号__________ 记存号__________ X线号__________ 面相号_________就诊日期______年___月___日起______年___月___日止治疗时间__________效果：满意好转无变化中断姓名___________ 性别_____ 婚姻_________ 出生地__________________民族____ 出生年月_________ 职业____ 联系人_________ 医生_________住址_______________________________药物过敏史_______ 电话_________主诉：病史：全身疾患：鼻咽部疾病：慢性扁桃体炎慢性鼻炎不良习惯：吮拇咬唇（上下）咬物吐舌神舌舔牙口呼吸偏侧咀嚼吮颊前伸下颌不良习惯起止时间乳牙情况：早失——————滞留——————龋齿——————恒牙情况：早失——————龋齿——————喂养：母乳人工混合发育：正常不正常家族史体格检查：（1）精神状态_________ 身高_________m 体重_________kg（2）口腔卫生：好中差龋齿——————滞留乳牙——————早失牙——————（3）关系：①中性②中性偏近中③近中尖对尖④完全近中⑤近中超过一个牙尖⑥中性偏远中⑦远中尖对尖⑧完全远中6 6 3 3 ⅤⅤ6 6 3 3 ⅤⅤ（5）前牙覆：正常深覆：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 咬伤牙龈：+ -（6）前牙覆盖：正常深覆盖：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°（7）牙：无有（————————）Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°（8）牙列拥挤：上牙弓：无有（Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ°）下牙弓：无有（Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ°）（9）牙间隙：上牙弓：无有（10）错牙齿：反————————唇颊向————————低位————————下颌后退：可否开————————舌腭向————————高位————————对————————拥挤————————倾斜————————锁————————间隙————————多生牙————————（正.反）发育不良————————扭转————————先天缺失————————其他————————————————————————上牙弓：对称不对称上牙弓：前突后缩内收外展（11）牙弓：协调不协调：下牙弓：对称不对称下牙弓：前突后缩内收外展上（正左偏______cm 右偏______cm）中线下（正左偏______cm 右偏______cm）上（正常平坦过陡反向）纵曲线下（正常平坦过陡反向）（12）齿槽突：上：丰满欠丰满凹陷下：丰满欠丰满凹陷（13）其他：舌体：舌系带：粘膜：软腭：扁桃体：面部检查：对称颏左偏______cm 颏右偏______cm面中 1/3：正常凹陷过突面下 1/3：正常过短过长颏唇沟：无有明显开唇露齿：无有（轻中重）上：正常过长短缩口唇：下：正常翻卷关节检查：开口型（↓↙↘）张口度______指弹响（无有）疼痛（无有）模型分析：影像检查：(1)全颌曲面断层片：编号：_________ 日期_________所见：_______________________________(2)头颅侧位定位片：无有（测量分析见表）X线头影测量分析：测量均值及标准差测量值替牙期恒牙期年月日年月日SNA 82.3±3.5 82.2±4.0SNB 77.6±2.9 80.1±3.9ANB 4.7±1.4 2.7±2.0NP - FH 83.1±3.0 85.4±3.7NA - PA 10.3±3.2 6.0±4.4┷ - NA(mm) 6.6±1.5 6.7±2.1┷ - NA 22.4±5.2 22.8±5.7┯ - NB(mm) 6.6±1.5 6.7±2.1┯ - NB 32.7±5.0 30.3±5.8┷ - ┯ 122.0±6.0 125.4±7.9┷ - SN 104.8±5.3 105.7±6.3MP - SN 35.8±3.6 32.5±5.2FH - MP 31.8±4.4 31.1±5.6┯ - MP 94.7±5.2 91.6±7.0Y axis 65.5±2.9 66.3±7.1Po - NB(mm) 0.2±1.3 1.0±1.5测量结果分析：诊断：因素：机制：安氏分类：。

正畸病例模板(总8页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--北京大学口腔医学院正畸专科病历姓名_________性别_____年龄_____出生_____年____月____日 籍贯_____身高______体重______1． 口腔一般情况口腔卫生：好、中、差 牙周：龋齿： 滞留乳牙： 早失牙：2． 合类型：乳、混、恒3． 磨牙关系：中性 中性偏近中 近中尖对尖 完全近中 近中超过一个牙尖 中性偏远中 远中尖对尖 完全远中6 6 V V 6 6 V V4． 前牙覆合：正常、I o 、II o 、III o5． 前牙覆盖：正常、I o 、II o 、III o ______________mm 6． 前牙开合：I o 、II o 、III o _____________mm7． 牙列拥挤：上牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 下牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 8． 错合牙齿：反 合： 唇颊向： 低 位：下颌后退：可、否 舌腭向： 高 位：开 合： 拥 挤： 锁 合：扭转：内翻： 多生牙： 先天缺失：外翻： 发育不良：9． 中 线：上（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ） 下（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ） 病 案 号_____________记 存 好_____________ X 线 号_____________ 面 相 号一、矫正疗程一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。

治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

二、矫正费用因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后会告知矫治费用。

正畸病例模板(总8页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--北京大学口腔医学院正畸专科病历姓名_________性别_____年龄_____出生_____年____月____日 籍贯_____身高______体重______1． 口腔一般情况口腔卫生：好、中、差 牙周：龋齿： 滞留乳牙： 早失牙：2． 合类型：乳、混、恒3． 磨牙关系：中性 中性偏近中 近中尖对尖 完全近中 近中超过一个牙尖 中性偏远中 远中尖对尖 完全远中6 6 V V 6 6 V V4． 前牙覆合：正常、I o 、II o 、III o5． 前牙覆盖：正常、I o 、II o 、III o ______________mm 6． 前牙开合：I o 、II o 、III o _____________mm7． 牙列拥挤：上牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 下牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 8． 错合牙齿：反 合： 唇颊向： 低 位：下颌后退：可、否 舌腭向： 高 位：开 合： 拥 挤： 锁 合：扭转：内翻： 多生牙： 先天缺失：外翻： 发育不良：9． 中 线：上（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ） 下（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ） 病 案 号_____________记 存 好_____________ X 线 号_____________ 面 相 号一、矫正疗程一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。

治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

二、矫正费用因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后会告知矫治费用。

病案编号：X线片号：模型编号：口腔正畸病历姓名：性别：出生日期：联系电话：责任医师签字：开始治疗时间年月日正畸科治疗知情同意书一矫治疗程牙颌畸形是生长发育畸形，矫正牙列不齐是使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常的位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长，一般乳牙和替牙期牙颌畸形矫正需要2-18个月左右，恒牙期矫正需要12—24个月左右，疑难及特殊病例需更长的时间。

治疗完成后还需戴用保持器12--24个月，少数患者需要更长的时间，甚至终身保持。

二受正畸治疗必须注意的问题：1. 初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3- 5天后即可缓解或消失。

若加重或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。

2.固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。

进食后、复诊前必须刷牙，要把牙齿上软垢及存留食物残渣仔细刷干净，防止造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙及龋齿，影响矫正进行及口腔健康。

对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。

3. 在固定矫正的治疗过程中,不能吃硬,粘食物,大块食物弄小后再吃,防止矫治器损坏。

若发现带环松动、弓丝折断等情况影响口腔功能时应及时与医生联系，确定是否来院处理。

4. 正畸治疗成功与否更多取决于你的配合，治疗中你应当理解我们的治疗措施及为什么要这样做的重要性，如有疑问请随时提出。

在需要牙齿移动时，常使用橡皮圈来提供持续的力量，这时必须按医嘱坚持戴用。

5. 需用头帽口外弓、J钩等附件的患者应该戴足医生指定的时间．在取下口外装置时应先取下弹力圈，再取出相应附件，以免造成面部组织器官的意外损伤。

6 尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有相当部分的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正，患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长异常，治疗结果难以令人满意。

异常生长在保持期还可表现畸形复发，严重的发育异常可能需结合外科手术进一步治疗,部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。

正畸病例模板(总8页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--北京大学口腔医学院正畸专科病历姓名_________性别_____年龄_____出生_____年____月____日 籍贯_____身高______体重______1． 口腔一般情况口腔卫生：好、中、差 牙周：龋齿： 滞留乳牙： 早失牙：2． 合类型：乳、混、恒3． 磨牙关系：中性 中性偏近中 近中尖对尖 完全近中 近中超过一个牙尖 中性偏远中 远中尖对尖 完全远中6 6 V V 6 6 V V4． 前牙覆合：正常、I o 、II o 、III o5． 前牙覆盖：正常、I o 、II o 、III o ______________mm 6． 前牙开合：I o 、II o 、III o _____________mm7． 牙列拥挤：上牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 下牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 8． 错合牙齿：反 合： 唇颊向： 低 位：下颌后退：可、否 舌腭向： 高 位：开 合： 拥 挤： 锁 合：扭转：内翻： 多生牙： 先天缺失：外翻： 发育不良：9． 中 线：上（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ） 下（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ） 病 案 号_____________记 存 好_____________ X 线 号_____________ 面 相 号一、矫正疗程一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。

治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

二、矫正费用因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后会告知矫治费用。

正畸病历(样稿)编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（正畸病历(样稿)）的内容能够给您的工作和学习带来便利。

同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。

本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为正畸病历(样稿)的全部内容。

口腔正畸病历成人 [ ] 学生［］姓名性别年龄身高体重出生年月日工作单位电子邮箱: MSN/QQ联系地址就读学校年级父亲姓名单位手机号码母亲姓名单位手机号码家庭宅电办公电话主诉1。

口腔一般情况:口腔卫生: 好中差牙周：牙数：龋齿：滞留牙：早失牙：埋伏牙:2. 牙合类型：乳[ ] 替[ ］恒［］牙列式3. 中线：上牙合(正、左偏 mm，右偏 mm)下牙合（正、左偏 mm,右偏 mm）4. 口腔不良习惯: 吮拇 [ ] 吮指［］咬唇（上、下)[ ］咬物［］吐舌[ ］口呼吸［ ] 偏侧咀嚼(左、右）[ ］检 5. 颌体：上颌：正常[ ］前突[ ] 后缩［］查下颌：正常[ ］前突［ ] 后缩［］6. 齿槽座：上:丰满［］欠丰满［］凹陷[ ］下：丰满［］欠丰满[ ］凹陷[ ]7. 面部：对称 [ ］颏左偏 mm、颏右偏 mm面中1/3：正常［］凹陷［ ] 过突［］面下1/3：正常 [ ］过短［ ] 过长［ ]颏唇沟：无［］明显［］开唇露齿:轻[ ] 中[ ］重［ ]1．目 前：2．家族史:3．既往病史： 4．鼻咽部疾病：扁桃体肥大、腺样体肥大、慢性鼻炎１。

张口度 mm 偏左、右，或先垂直张口再偏左或右关 疼痛：TMJ ［ ] 肌肉 ［ ] 向前［ ］ 左右［ ]节２。

弹响：疼 开口左、右 mm闭口左、右 mm痛３.音质：清脆 摩擦１。

前牙覆牙合 ： 正常、I 、II 、III 咬伤龈肉：＋、-２.前牙覆盖： 正常、I 、II 、III ( mm)３。