4.16.4.4细胞学筛查与细胞学诊断制度与流程

文档序号：XXYY-ZLZN-001
文档编号：ZLZN-20XX-001
XXX医院
细胞学诊断制度及流程
编制科室：知丁
日期：年月日
细胞学诊断制度及流程
一、细胞病理学诊断医师必须是有资质的病理医师。

二、细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。

三、穿刺细胞学标本的采集，应该由有该医疗操作资质的病理学医师或临床医师执行。

四、进行细胞学诊断时，应仔细核对申请单与涂片是否相符。

五、细胞病理诊断报告应在2个工作日内发出，疑难病例、特殊病例和需要进一步做特殊染色和免疫组化者除外。

六、细胞病理诊断报告应有出具该报告的病理医师签名或盖章。

知丁。

病理科二甲项目任务病理科4.16.1 病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。

4.16.1.1【C】1.病理科/室设置满足医院功能任务需要。

2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。

3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。

【B】对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。

【A】病理科/室集中设置，统一管理。

1、科/室设置满足医院需要。

2、至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断；3、与三甲医院签订委托协议；4、病理科统一管理；4.16.1.2【C】1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。

2.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。

【B】病理科用房面积满足工作需要。

【A】环境达到安全防护标准。

1、科室布局合理有分区标志；2、有消毒核查制度；3、达到防护标准；4.16.1.3【C】病理技术室专业技术设备配置：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。

（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜 1 台。

（3）标本存放室：专用标本存放柜。

【B】以上设备缺少 1 项。

【A】全部符合要求。

1、符合基本设备配置；2、双目光学显微镜一、3、有标本室、专用标本柜；4.16.2 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

4.16.2.1【C】病理诊断人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。

医技科室质量控制检查部门：门诊部科室签名： 检查时间：1、建立质控持续改进登记薄，每月自查 质量， 有自查结果、 改进措施、 改进效果、 检查资料保管完好，各种登记齐全，工作 人员佩带胸牌上岗。

2、病人的治疗有详细登记3、有高压氧舱操作规程，并按规程操作。

4、有相关制度、职责、流程、质量安全 指标及法律法规等培训学习计划， 每月有 学习内容的讲稿和学习记录， 不断提高业 务水平和安全管理水平。

5、每月抽查科室人员对相关制度、职责、 流程及法律法规的知晓落实情况。

6、设备日常维护保养有记录，有高压氧 操作规程， 高压氧舱设备及附属设备不能 带病工作。

7、有舱内“紧急意外情况”应急预案， 定期演练(周期<6个月)并有监管记录。

8、临床科室医务人员满意度≥90% 9、高压氧舱内的氧浓度控制在 23%以下。

10、进舱前，有对进舱人员进行“进舱须 知”的知识宣传和签署高压氧治疗允许 书。

无建立质控持续改进登记薄，扣 5 分；科内无自查资料扣 5 分；无改进措施及改进效果扣 2 分，科内自 查资料保管不全扣 3 分；发现工作 人员未佩戴胸卡扣 5 分。

无高压氧治疗记录扣 10 分，记录不 完善扣 5 分无操作规程扣 5 分，无按全操作规 程操作扣 3 分查个人业务学习笔记，无讲稿扣 3分，无个人学习笔记扣 2 分，个人 笔记不认真扣 1 分。

随机抽查、考核工作人员，一项不 知晓扣 5 分；考核不及格扣 3 分。

无操作规程扣 5 分；无日常维护保 养记录扣 5 分；浮现高压氧舱及附 属设备带病工作扣 5 分。

无舱内 “紧急意外情况”应急预案， 扣 5 分；无演练扣 3 分，有演练无 记录扣 2 分。

满意度每降低 5%扣 5 分 高压氧舱内的氧浓度未控制在 23% 以下，扣 5 分。

无进舱前的“进舱须知”等知识宣 传，扣 5 分；对高压氧治疗患者未 签署高压氧治疗允许书扣 5 分。

2015868151055检查部门：门诊部1、建立质控持续改进记录本，每月自查质量，有自查结果、改进措施、改进效果、检查资料保管完好，各种登记齐全，工作人员持证及佩带胸牌上岗。

医院病理科细胞学标本采集和诊断工作制度Ⅰ 目的为提高医院病理科细胞学病理诊断的准确性、及时性，特制定此制度。

Ⅰ 范围适用于医院病理科。

Ⅰ 制度一、细胞学标本采集制度（一）痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。

（二）胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。

（三）宫颈刮/涂片应及时做成涂片，保存在95%酒精固定液中15分钟后送检。

（四）上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰”“胸水”“涂片”等。

（五）穿刺细胞学标本的采集，应该由有该医疗操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作；二、细胞学诊断制度（一）核对申请单与涂片是否相符。

（二）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。

“2个工作日”为病理科自接受送检标本至签发细胞病理学诊断报告书时间；（三）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。

（四）细胞学筛查人员资质：1.具有执业医师资格，经过1年培训学习。

2.筛查仅限于妇科TCT。

（五）病理医师根据对筛查人员筛查质量的评估，可以只对筛查人员提交片子进行复审，其余不阅片直接签发；但发生医疗纠纷时，病理医师应对所有签发报告负责，筛查人员应协助病理医师解决纠纷。

（六）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。

（七）签发细胞病理学诊断报告医师资质：1.持有医师资格证书及执业证书，执业范围必须为病理。

2.通过全国统一病理中级职称考试或持有医院主治医师聘书。

3.有条件的科室，实行三级医师阅片制，并双签。

Ⅰ 参考依据1.《中华人民共和国执业医师法》2.《医疗机构管理条例》（2016修订）3.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）4.《临床微生物学检验标本的采集和转运》（WS/T 640—2018）Ⅰ 附件无。