产前风险评估表

孕妇孕期风险评估量表

孕妇孕期风险评估量表
背景简介
孕妇孕期风险评估量表是一份用于评估孕妇妊娠期间风险的评
估工具，旨在通过科学的方法对孕妇进行风险评估，提前预防和发
现可能存在的健康问题，保障孕妇和胎儿的健康。

评估内容
孕妇孕期风险评估量表包括了孕妇的个人基本情况、孕前健康、孕期健康、孕期合理营养等多个方面。

其中，重点评估了孕妇是否
存在心脏病、高血压、糖尿病、甲状腺疾病等慢性疾病，以及孕期
是否受过感染、是否存在宫内生长受限、羊水栓塞等急性并发症等
问题。

评估意义
孕妇孕期风险评估量表的评估结果可以为医生提供科学依据，
制定针对性的防治方案，为孕产妇提供个体化、全方位的医疗服务，降低孕妇和胎儿的风险。

注意事项
在进行孕妇孕期风险评估时，医生应当充分了解孕妇的基本情况，避免个体化因素的影响对评估结果的干扰。

同时，在评估结果
的解读和处理上，应当充分考虑到孕妇的实际情况和身体状况，避
免过度治疗和药物治疗对生殖健康造成的负面影响。

总结
孕妇孕期风险评估量表是一款重要的评估工具，可以提前预防
和发现孕期健康问题，为孕妇和胎儿的健康保驾护航。

医生在使用
孕妇孕期风险评估量表时，应当注意遵循评估规范，充分了解孕妇
的实际情况，制定合理的治疗方案，提高治疗效果和生殖健康水平。

孕产妇风险评估报告单

孕产妇风险评估报告单基本信息- 姓名：XXX- 年龄：XX- 孕周：XX周- 孕次：XX- 既往病史：无/有- 过敏史：无/有评估项目1. 孕妇基本信息：- 身高：XXX cm- 体重：XXX kg- 血压：XXX/XXX mmHg- 心率：XXX bpm2. 孕妇个人生活习惯：- 吸烟史：有/无，每天X支- 饮酒史：有/无，每天X杯- 运动习惯：有/无，每周运动X次，每次X分钟3. 孕妇孕前健康状况：- 高血压：有/无- 糖尿病：有/无- 心脏疾病：有/无- 肾脏疾病：有/无- 其他慢性疾病：有/无4. 孕妇并发症：- 妊娠高血压综合征：有/无- 妊娠期糖尿病：有/无- 贫血：有/无- 妊娠期呕吐、痢疾等消化系统疾病：有/无- 妊娠期尿路感染：有/无- 其他并发症：有/无评估结果根据对孕妇的基本信息、个人生活习惯、孕前健康状况和并发症的综合评估，得出以下结论：1. 孕妇的身高、体重、血压和心率处于正常范围，没有明显异常。

2. 孕妇不吸烟、不饮酒，这对胎儿的健康发育非常有利。

3. 在孕前健康状况方面，孕妇没有高血压、糖尿病、心脏疾病和肾脏疾病等慢性疾病，这为顺利度过妊娠期提供了良好的基础。

4. 孕妇存在妊娠高血压综合征或妊娠期糖尿病等并发症的风险，需要密切关注，定期进行相关检查和咨询。

5. 孕妇存在贫血、妊娠期消化系统疾病、尿路感染等并发症的风险，建议孕妇注意饮食均衡、营养充足，并遵循医生的建议进行治疗。

6. 针对其他潜在并发症风险，如存在遗传疾病、胎盘功能异常等，建议孕妇密切关注医生的指导，进行必要的检查和处理。

健康建议基于孕妇的风险评估结果，我们给出以下健康建议：1. 孕妇应保持适度的体育锻炼，改善体质，提高免疫力。

2. 孕妇应养成良好的生活习惯，避免吸烟和饮酒等不良行为，保障胎儿的健康。

3. 孕妇应避免过度劳累，保持充分的休息。

4. 孕妇应注重均衡膳食，摄入足够的营养，特别是钙、铁、叶酸等对胎儿发育重要的营养素。

产品风险评估表

11 开发
首件样板
产品设计，纸板外观，规格，性能符合客户要求
12 业务客户订单确认客户订单的款式，数量，及出货时间
生产操作管理、设备安全管理方面出现漏 13 生产生产安全风险洞，使员工人身安全受到威胁、发生事故、
造成财产损失和人身伤亡。
14 生产
首件样品
根据客户最终确认样，来确认首件样品的设计，外观，
日常接待中的工作失误，造成对公司整体形象的不良影响
20
行政
生产经营秩序聚众滋事、打架斗殴、酗酒闹事、非法游行安全等，妨碍生产经营的正常进行。
21
研发
包装设计合规包装材料、印刷文字内容、条码、标签的合风险法性事件；
公司技术文件（原材料验收标准、作业指导
22
研发
技术文件管理
书、企业产品标准）的修改、审核、档案管理，企业产品标准备案、年审，投入产出标
原材料紧急放因原材料检验不合格而特许放行使用，或检 34 质量行、特许放行验结果未出紧急放行使用，造成产品品质不
使用良
35
质量
质量工作的非标准化风险
因质量技术标准和质量管理标准缺乏、标准不合理、执行不严格，造成质量工作失误或质量可靠程度低
36
质量
质量工作的计量风险
计量技术、计量器具管理、化验人员操作原因，造成化验结果不准、质量标准执行效果差。
15 裁剪生产样板裁剪过程中确认样板的正确
16 车缝
大货生产大货前要参照产前样
17 包装最终成品包装要确认成品的款式及包装材料是正确的
18
行政
管理人员人身受到攻击风险
在处理员工纠纷及内外部人员偷盗事件中，经办人员受到人身攻击、打击报复等，导致人身受伤、财产损失等

常用护理评估工具 - 产科VTE风险评估

05
产科VTE风险评估
05 产科VTE风险评估
05 产科VTE风险评估
目的∶及时评估VTE的高风险产妇，采取相应的干预措施，避免血栓栓塞症的发生。
第一步
按表1 临床判定法，判定为高风险
产科VTE风险评估量表1
适用于所有孕产妇
05 产科VTE风险评估量表1 适用于所有孕产妇
按表1 临床判定法，判定为高风险。
VTE风险因素评估
高风险因素
存在任意1项者应开始或继续预防
直至产后6周
患者情况妊娠前使用抗凝药易栓症与手术无关的既往VTE史有诱因的VTE复发≥2次
活动性自身免疫或炎性察病、合并症
（如癌症、肾病综合征、心力衰竭、镰状细胞病和1型糖尿病合并肾病）
卵巢过度刺激综台征（早孕期）严重妊场剧吐或需要静脉科液的脱水
1
3
多胎妊娠
1
1
本次妊娠并发子痫前期
1
1
妊娠期制动
1
1
目前有系统性感染
1
1
孕期糖尿病
1
1
2
风险因素=3分者从孕28周开始预防
风险因素≥4分者从进行评估开始预防
05 产科VTE风险评估量表3 适用于产褥期妇女
风险因素产时中转剖宫产（1级亲属）择期剖宫产产程≥24h 器械助产产后出血＞1000ml，或需要输血死产与剖宫产相关的子宫切除术
预防要求
应开始或继续预防直至产后6周
从孕28周开始预防
从进行评估开始预防
预防直至出院
预防7天
预防更长时间
05 产科VTE风险评估时机
l 新入院或转科2小时内完成首次风险评估
l 发生病情变化时

孕产妇妊娠风险评估表

2.8 恶性肿瘤治疗后无转移无复发
2.9 智力障碍
2.10 精神病缓解期
2.11 神经系统疾病：癫痫（失神发作）、重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）等
2.12 其他
3. 孕产期并发症
3.1 三胎及以上妊娠
3.2 Rh血型不合
3.3 疤痕子宫（距末次子宫手术间隔＜18月）
3.4 疤痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入
3.11 低置胎盘；
3.12 妊娠剧吐
橙色（较高风险）
1. 基本情况：
1.1 年龄≥40岁
1.2 BMI≥28
2. 孕产期合并症
2.1 较严重心血管系统疾病：
ห้องสมุดไป่ตู้2.1.1 心功能II级，轻度左心功能障碍或者EF40%～50%
2.1.2 需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等
2.1.3 瓣膜性心脏病 (轻度二尖瓣狭窄瓣口＞1.5 cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣疾病，Marfan综合征无主动脉扩张)
1.1.7 风心病风湿活动期
1.1.8 妊娠期高血压性心脏病
1.1.9 其他
1.2 呼吸系统疾病：哮喘反复发作、肺纤维化、胸廓或脊柱严重畸形等影响肺功能者
1.3 消化系统疾病：重型肝炎、肝硬化失代偿、严重消化道出血、急性胰腺炎、肠梗阻等影响孕产妇生命的疾病
1.4 泌尿系统疾病：急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全（肌酐超过正常值上限的1.5倍）
d2091d2092d210d211d212191妊娠期间发现的恶性肿瘤192治疗后复发或发生远处转移110精神病急性期111吸毒112其他严重内外科疾病等孕产期并发b301b302b303b304b305b306b307b308b309b310b311b31231双胎妊娠32先兆早产33胎儿宫内生长受限34巨大儿35妊娠期高血压疾病除外泓橙色36妊娠期肝内胆汁淤积症37胎膜早破38羊水过少39羊水过多310周胎位不正311低置胎盘312妊娠剧吐c301c302c303c304c305c306c307c308c30931三胎及以上妊娠32rh血型不合33疤痕子宫距末次子宫手术间隔18月34疤痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入35各类子宫手术史如剖宫产宫角妊娠子宫肌瘤挖除术等2次36双胎羊水过多伴发心肺功能减退37重症子痫前期慢性高血压合并子痫前期38原因不明的发热39产后抑郁症产褥期中暑产褥感染等d301d302d30321三胎及以上妊娠伴发心肺功能减退22凶险性前置胎盘胎盘早剥23红色预警范畴疾病产后尚未稳定孕产期合并症e101病毒性肝炎b2011c2011d2011e102梅毒b2012c2012d2012e103b2013c2013d2013e104结核病b2014c2014d2014e105重症感染性肺炎b202c2015d2015e106b203c2016d2016e107其他传染病b204c2017d2017b205d2018c2021d2019b2061c2022d202b2062c2023d203b207d204b208c2031b209c2032d2051b210c204d2052b211d2053c2051d2054c2052d2055d2056c2061c2062d2061c2063d2062c2064d2063d2064c2071d2065c2072d2066c208c209d2073d20821心脏病经心内科诊治无需药物治疗心功能正常

产品产前风险评估

相关评估人员
□可以满足□有轻度风险□控制后无风险
压痕生产过程工艺
每个班次对压痕工序进行检查监督，确保过程符合规定要求
□可以满足□有轻度风险□控制后无风险
包装异物及金属利器控现场利器进行捆绑使用如进行捆绑使用每日进
制
行及发现日常检查可控制
问题改善及验证结果：
□可以满足□有轻度风险□控制后无风险
评估结果
验证人/日期：风险极小可批量生产 □需重新试产后在进行确认
□可以满足□有轻度风险□控制后无风险
生产过程玻璃控制
车间日常监控，后勤人员定期检查，进行巡检控制，发现异常及时处理
□可以满足□有轻度风险□控制后无风险
生产设备及监测设备
设备进行日常清洁保养，计量设备在有效的检定期内
□可以满足□有轻度风险□控制后无风险
卫生及清洁方面
车间每日有专人进行卫生清洁，员工也将产生的垃圾及时进行清除
分析评定
产品环保安全方面
原材料及相关辅助材料均来自合格供应商处，有相关的测试报告，有合格的环保测试报告；
□可以满足□供方有报告证明□不能满足
产品结构安全方面
产品在初期进行分析为常规产品，在结构上无安全风险存在
□高风险□中度风险□轻度风险□无风险
生产过程虫鼠害控制
现场有相关防虫灭鼠设备，保证无虫鼠害的风险污染产品
量产前产品风险评估记录
订单号码
产品名称
试产日期
项次 1
检查项目原辅材料的各项检测
பைடு நூலகம்
试产数量试产检查情况记录判定 □合格 □不合格
备注
2
产品货号规格
□合格 □不合格
3
产品颜色

孕产妇妊娠风险评估表格模板

3.妊娠合并症
3.1双胎妊娠；
3.2先兆早产；
3.3胎儿宫内生长受限；
3.4巨大儿；
3.5妊娠期高血压疾病（除外红、橙色）
3.6妊娠期肝内胆汁淤积症；
3.7胎膜早破；
3.8羊水过少；
3.9羊水过多；
3.10≥36周胎位不正；
3.11低置胎盘；
3.12妊娠剧吐；
橙色
（较高风险）
1.基本情况：
1.1年龄≥40岁
2.9智力障碍
2.10精神病缓解期：
2.11.1癫痫（失神发作）
2.11.2重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉等）
2.12其他
3.妊娠并发症
3.1三胎及以上妊娠
3.2Rh血型不合
3.3疤痕子宫（距末次子宫手术间隔<18月）
3.4疤痕子宫伴中央性前置胎盘伴有可疑胎盘植入
3.5各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等）≥2次
1.6瘢痕子宫
1.7子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm
1.8盆腔手术史
1.9辅助生殖妊娠
2.妊娠合并症
2.1心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常）：
2.1.1先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未闭；法氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等）
2.1.2心肌炎后遗症
2.1.3心律失常
2.1.4无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂
3.6双胎、羊水过多伴发心肺功能减退
3.7重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期
3.8原因不明的发热
3.9产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等
红色
（高风险）
1.妊娠合并症
1.1严重心血管系统疾病：
1.1.1各种原因引起的肺动脉高压（≥50mmHg），如房缺、室缺、动脉导管未闭等

产前评估表

产前评估表产前评估表的目的是为了了解孕妇在孕期和分娩中的身体状况，并评估其可能存在的风险因素，以及制定相应的干预措施。

以下是一个700字的产前评估表范例：产前评估表序号：日期：孕妇姓名：孕妇年龄：是否首次怀孕：孕周：孕次：孕妇身高：孕妇体重：婚姻状况：一、家族史1. 是否有近亲婚姻史：2. 是否有遗传性疾病史：3. 是否有遗传性疾病携带者史：二、个人史1. 是否有慢性疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）：2. 是否有过敏史：3. 是否有手术史：三、孕妇自身状况1. 孕妇是否有孕期并发症（如妊娠高血压综合征、妊娠糖尿病等）：2. 是否有妊娠剧吐：3. 是否有孕期贫血：4. 是否有孕期抑郁或焦虑：5. 是否有孕期肥胖：6. 孕妇是否有吸烟或饮酒习惯：7. 孕妇是否参加过孕产课程：8. 是否有营养不良史：9. 孕妇是否有心理压力或产前焦虑症状：四、孕妇的生活方式1. 孕妇是否有规律的运动习惯：2. 是否有坐立不安的习惯：3. 孕妇的饮食习惯是否健康：4. 是否长时间站立或行走：5. 是否频繁熬夜：6. 孕妇是否应激性工作：7. 孕妇是否在家庭中承担重要职责：8. 孕妇是否常接触有毒或有害物质（如化学品、辐射等）：五、宫内环境1. 孕妇是否接触过辐射源：2. 是否有感染史（如尿路感染、盆腔炎、肺炎等）：4. 孕妇是否有子宫肌瘤或其他子宫内肿瘤：5. 是否有多胎妊娠史：6. 是否有子宫畸形或异常情况：六、分娩方式选择1. 孕妇是否有剖宫产史：2. 是否有产程异常史：3. 是否有胎儿窘迫史：七、其他1. 孕妇是否了解孕产知识：2. 是否有支持孕妇生产意愿的家人或社会资源：3. 孕妇是否有出国生子意愿：备注：以上产前评估表仅作为参考，具体评估内容和标准可根据临床需要进行适当调整。

及时、准确地进行产前评估，有助于及早发现孕妇的风险因素，并采取相应的干预措施，以保障孕妇和胎儿的健康。

孕产妇妊娠风险筛查评估表

附件1
孕产妇妊娠风险筛查评估表
备注：筛查项目分为“必选”和“建议”两类，必选项目为对所有孕妇应当询问、检查的项目，带*的项目为建议项目，由筛查机构根据自身医疗保健服务水平提供。

附件2-1 广州市孕产妇妊娠风险评估表—妊娠期
注：紫色标识是指妊娠合并传染性疾病，如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7/寨卡等）等。

紫色标识孕妇可同时伴有其他颜色的风险标识。

附件2-2
广州市孕产妇妊娠风险评估表—产时与产后
附件3
广州市助产机构监护类别条件
注：1.根据《广东省助产技术服务基本条件》（粤卫[2003]47号）和专家意见,新生儿紧急救治基本设备配置包括:辐射式新生儿抢救台、负压吸引装置、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、吸氧装置、脉搏氧饱和度仪、新生儿暖箱、经皮测黄疸监测仪器、新生儿窒息复苏设备、T组合复苏器等设备。

2.紫色标识是指妊娠合并传染性疾病，按照传染病防治要求由相关医疗机构管理。

附件4
广州市严重高危妊娠孕产妇监测报告表。

医院孕产妇妊娠风险评估表

1.9 辅助生殖妊娠
2. 妊娠合并症
2.1 心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常）：
2.1.1 先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未闭；法乐氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等）
2.1.2 心肌炎后遗症
2.1.3 心律失常
2.1.4 无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂
2.2 呼吸系统疾病：经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常
主动脉扩张)
2.1.4 主动脉疾病（主动脉直径＜45mm），主动脉缩窄矫治术后
2.1.5 经治疗后稳定的心肌病
2.1.6 各种原因的轻度肺动脉高压（＜50mmHg）
2.1.7其他
2.2 呼吸系统疾病：
2.2.1 哮喘
2.2.2 脊柱侧弯
2.2.3 胸廓畸形等伴轻度肺功能不全
2.3 消化系统疾病：
2.3.1 原因不明的肝功能异常
1.4 泌尿系统疾病：急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全（肌酐超过正常值上限的1.5倍）
1.5 内分泌系统疾病：
1.5.1 糖尿病并发肾病V级、严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等
1.5.2 甲状腺功能亢进并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等疾病
1.5.3 甲状腺功能减退引起相应系统功能障碍，基础代谢率小于-50%
2.8 恶性肿瘤治疗后无转移无复发
2.9 智力障碍
2.10 精神病缓解期
2.11 神经系统疾病：
2.11.1 癫痫（失神发作）
2.11.2 重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）等
2.12 其他
3. 妊娠并发症
3.1 三胎及以上妊娠
3.2 Rh血型不合
3.3 疤痕子宫（距末次子宫手术间隔＜18月）

新生妈妈和怀孕妇女安全风险评估表

使用明火或电路起火
多种伤害
火灾
重大
加强检修、预防火灾
30
材料
堆放过高
人体伤害
物体打击
一般
规范堆放高度、张贴标示
31
搬运
物品堆放超高
物体打击
其他
一般
规范堆放高度、张贴标示
编制：审核：时间：
新生妈妈和怀孕妇女安全风险评估表
序号
工作场所
设备\环境\
作业\活动
危险源名称
可能导致伤害
可能导致事故类别
风险评定
采取控制措施
1
办公地点
电脑
电脑辐射
辐射
胎儿影响
中
穿防辐射围裙
2
电器、电线、插座
带电部分裸露、破损
电伤
触电
一般
加强检修、张贴标示
3
自
然灾害
台风
高处物体工件紧固不牢
砸伤、压伤
物体打击
一般
加强检修、张贴标示
多伤
其他
一般
加强检修、张贴标示
17
利器管理
未按规定操作
割伤、刺伤
其他
一般
规范操作
18
电线
绝缘不良
电伤
触电
一般
加强检修、张贴标示
19
电器
电气装置带电部分裸露
电伤
触电
中
加强检修、张贴标示
20
通道
通道堵塞
多伤
其他
一般
保持通道顺畅
21
电源开关
操作不当
电伤
触电
一般
规范操作
22
搬运
操作不当
压伤
物体打击

孕中期产前筛查报告单

孕中期产前筛查报告单
报告人：____（医生姓名）
报告时间：____（日期）
报告结果：
孕妇姓名：____（妇女姓名）孕龄：___（周）血型：___（血型）
产前筛查项目检测指标检测结果风险评估
唐氏综合征 AFP 2.1ng/ml 低风险
HCG 1800mIU/ml
游离β-HCG 605.7pg/ml
结合β-HCG 2.97MoM
TS21 1:2188 低风险
神经管缺陷 AFP 2.1ng/ml 低风险
说明：
1.检测结果：正常（风险低）、可疑（接受产前诊断）或异常（风险高）。

2.风险评估：根据检测结果和孕妇相关指标得出的风险评估。

3.如需进一步确诊，建议进行产前诊断。

4.本报告结果为临床参考，最终诊断请以专业医生意见为准。

备注：
1.本检测数据证明，产妇在孕中期没有主要的染色体异常和神经管缺陷。

2.孕妇需遵循医生建议，按时进行随访、检查。

3.报告中所有单位均为国际标准单位（SI）。

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