流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎：病原体：乙脑病毒。

黄病毒科，嗜神经病毒形态结构：球型，核心和外膜核心为单股正链RNA外有脂质包膜,嵌有非糖基化膜蛋白（M）和糖基化外膜蛋白（E），E蛋白:主要抗原成分,形成抗原决定族簇,有血凝活性和中和活性,抗原性稳定,变异少培养：可在组织和动物细胞中传代。

病毒对多种动物具感染性，对乳鼠尤为敏感，故可从乳鼠脑内接种分离病毒。

细胞接种－鸡胚，猴肾，Hela细胞。

一、流行病学：（一）传染源人畜共患的传染病,其中猪（特别是幼猪）是主要传染源。

（二）传播途径蚊虫是本病的主要传播媒介三带喙库蚊是乙脑病毒的长期储存宿主。

（三）人群易感性易感者：普遍易感，但感染后呈隐性感染较多。

感染后获得较持久的免疫力。

二、发病机制：蚊虫叮蛟后,病毒在单核-巨噬细胞中繁殖,进入血循环,形成病毒血症.进展:取决于病毒的毒力与数量;取决于机体的免疫力/防御能力(血脑屏障).免疫力强：隐性感染或轻型病例免疫力低下：侵入中枢神经系统乙型脑炎病毒→传染源或中间宿主→蚊虫叮咬→局部内皮细胞、全身单核细胞系统内繁殖→病毒血症→中枢神经系统（血脑屏障、免疫）→隐形感染或侵入CNS致病三、临床表现：潜伏期：4～21天，一般10～14天左右典型病人分4期：1.初期（病初1～3d ）急性起病，高热(体温在1～2d内高达39～40℃) 、头痛、恶心、呕吐、倦怠及嗜睡。

可有颈部强直及及神志淡漠、抽搐。

症状不特异，易误诊！重型病人可以没有初期，直接进入极期2.极期（4～10天）高热、抽搐、呼吸衰竭过三关1）高热：39~40°C 稽留热，热度高低与病情呈正比，平均持续时间为7~10日，轻者短至4~5日，重者长达20日以上。

发热越高，热程越长，则病情越重。

2）意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷，神志不清出现越早越重，早至1~2日，多在3~8日出现，持续一周，重者达一月。

昏迷越早，越深，越长，病情越重。

3）惊撅和抽搐：由于高热，脑实质炎症及脑水肿所致。

多于病程第2～5d，先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，重者出现全身抽搐、强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。

重者可有呼吸暂停和紫绀。

4）呼吸衰竭是乙脑最严重的症状中枢性呼吸衰竭：见于重症患者，由于脑实质炎症、延脑呼吸中枢病变、脑水肿、脑疝和低血钠脑病等所致。

表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅，双吸气，叹息样呼吸，潮式呼吸，抽泣样呼吸及下颌呼吸，最后呼吸停止。

外周性呼吸衰竭：①脊髓病变引起呼吸肌麻痹，②呼吸道痰阻、③肺部感染。

表现为呼吸先增快后变慢，呼吸困难，胸式或腹式呼吸减弱，发绀，但呼吸节律整齐。

混合型：中枢及外周呼吸衰竭同时存在。

5）脑水肿脑疝：①面色苍白，喷射性呕吐，反复或持续惊厥，抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，血压过高；②昏迷加重；③瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝。

④小儿可有前囟膨隆，视乳头水肿。

6）由颅内压增高引起者尚有颅高压的其他症状颅内压增高的表现①面色苍白、剧烈头痛,②喷射性呕吐，③血压升高，④脉搏变慢，⑤呼吸变深而慢或节律不整，⑥意识迅速改变，⑦瞳孔改变，⑧反复抽搐，⑨视神经乳头水肿，⑩小儿前囱高度膨隆7）神经系统体征：脑膜刺激征阳性：常出现颈强直、克氏征阳性、布氏征阳性。

瞳孔大小和形态变化锥体束病理反射征阳性，瘫痪植物神经功能紊乱或颅神经受损8）循环衰竭：少见，常与呼吸衰竭同时出现，表现为血压下降、脉搏细速、休克和胃肠道出血。

产生原因多为心功能不全、有效循环血量减少、消化道失血、脑水肿和脑疝等。

3.恢复期:体温正常，神志渐清醒，可见呆滞状态，一般于2周左右可完全恢复。

但重症病人（5%～20%）可有恢复期神经精神症状，如神志迟钝、痴呆、失语、流涎、吞咽困难、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等，6月内恢复。

4.后遗症期:患病6个月后如仍留有的精神神经症状者称后遗症。

约5%～20%的重症病人可有后遗症。

主要有意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、扭转痉挛和精神失常等，经积极治疗可有不同程度的恢复。

四、实验室检查：1、血常规：WBC升高中性粒→淋巴细胞2、CSF检查压力↑，蛋白↑，有核细胞↑，白细胞计数50—500×106/L。

分类早期以中性粒细胞稍多，随后以淋巴细胞为主，白细胞的多少与病变程度及预后无关。

3、糖和氯化物基本正常4、细菌学阴性5、血清学检查：特异性IgM抗体轻、中型检出率可达95%，重型病人免疫低下、抗体出现迟，故检出率低。

其他检查：补体结合试验，无早期诊断价值。

双份血清抗体效价增高4倍为阳性。

6、血凝抑制试验：抗体出现较早，于第2周效价达高峰，双份血清效价呈4倍增高有意义。

可用于临床诊断和流调。

7、中和试验：特异性较高，抗体出现迟，于2个月时效价最高，可持续5一15年。

用于流行病学调查。

五、病原学检查1.病毒分离：乙脑病毒主要存在于脑组织中，脑脊液和血中不易分离到病毒，在病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒。

但脑脊液和血中不易分离到病毒。

不适用于临床诊断。

2.病毒抗原或核酸的检测：在组织或其他体液中通过直接免疫荧光或聚合酶链反应（PCR）可检测到乙脑病毒抗原或特异性核酸六、并发症：1）支气管肺炎2）泌尿系感染3）肺不张4）败血症5）褥疮6）消化道出血∶重型病人可因应激性溃疡致上消化道大出血，甚至引起休克、死亡。

七、诊断：1、流行病学资料：流行区、发生于7、8、9三个月；多发生于10岁以下儿童，近年老年人的发病率有所上升。

2、临床表现：起病急、临床出现脑炎症状：高热、头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐、呼吸衰竭，病理征及脑膜刺激征阳性；3.实验室资料血：WBC 10～20×109/L，N 升高CS：非化脓性改变，透明、压力增高、WBC 50～500×106/L，蛋白稍增高，糖与氯化物正常。

血清学检查：乙脑病毒IgM抗体阳性（病后3～4天可出现，2周大高峰），有助早期诊断。

病原学检查：病毒分离：第一周内死亡患者脑组织（脑脊液、血）用于回顾性诊断核酸。

八、鉴别诊断1、中毒性菌痢★2、脑型疟疾3、其他中枢神经系统感染★结核性脑膜炎，化脓性脑膜炎。

流行性脑脊髓膜炎。

其他病毒性脑膜炎或脑炎。

九、治疗：1、一般治疗1）隔离：病人应住院隔离治疗，病房最好有防蚊、降温设施，保证空气流通，室温在30℃以下。

2）护理：对昏迷病人应注意口腔清洁；保护角膜。

定时翻身、拍背、吸痰，以防继发感染；皮肤保持清洁干燥，以防褥疮发生；惊厥时防止舌咬伤。

3）液体供给：发热、惊厥易致失水，应注意补充足量的液体，儿童按50-80ml／kg／日。

注：补液体时，应注意电解质情况；伴脑水肿者液体和钠盐适当控制。

4）饮食与营养：热卡量每日不低于35-40卡／kg，同时加入维生素类，昏迷者可鼻饲。

三摸（脉搏、皮肤、膀胱）三看（瞳孔、呼吸、滴速）2、对症治疗1）高热的治疗：设法将体温控制在38℃左右。

物理降温为主：冰枕、冰敷、醇浴或冰盐水灌肠药物降温为辅：口服阿司匹林、安乃近滴鼻、肛内给消炎痛等亚冬眠：(用于高热并抽搐频繁的患者)氯丙嗪或异丙嗪各0.5～1.0mg/(kg·次)；肌注，q4～6h一次，配合物理降温；持续3～5天,保持呼吸道通畅激素：氢化考的松2）惊厥与抽搐的治疗脑水肿--20%甘露醇，1～2g/kg q4h。

激素、速尿，高渗葡萄糖高热--降温，肾上腺皮质激素痰堵--脑细胞缺氧—吸痰，给氧脑实质病变--镇静剂，安定，10～20mg/成人/次，小儿0.1～0.3mg/kg 肌注或静注镇静安定、水合氯醛、苯巴比妥、异戊巴比妥、亚冬眠疗法3）呼吸衰竭脑水肿所致的呼衰：加强脱水，脱水剂2h一次，激素。

改善微循环，减轻脑水肿：东莨宕碱，15~30分钟重复使用。

654-2、酚妥拉明呼吸道分泌物梗阻所致者保持呼吸道通畅：解除痰阻，定时吸痰；-糜蛋白酶雾化吸入：解除支气管痉挛可用异丙肾雾化吸入；气管插管；气管切开：呼吸肌麻痹，深昏迷痰阻；人工呼吸通气：年老病人，肺不张，缺氧呼衰。

中枢性呼吸衰竭：呼吸兴奋剂，气管切开，辅助呼吸气管插管或切开插管指征：A、呼吸突然停止，不能及时作气管切开；B、接近恢复期,突然发生呼吸道阻塞;C、气管切开有禁忌的呼衰。

切开指征：A、深昏迷、痰阻严重、咳嗽反射消失、吞咽障碍；B、脑干性呼衰，病情进展快；C、呼吸肌麻痹；D、球麻痹或假性球麻痹；E、老年人机能代偿差。

3、其他治疗1）抗病毒治疗：干扰素300万u/次，小儿每次5万u/kg，每日一次，用3-5天。

病毒唑1.0/d，小儿10-15mg/kg.d，用3-5天。

2）纳络酮：内啡肽拮抗剂0.4-0.8mg/次，小儿0.02mg/kg.次，6-8小时1次，静注。

3）免疫治疗：乙脑病人有75%的细胞免疫功能低下。

1、肾上腺皮质激素：激素有有利一面，但其为免疫抑制剂，可导致感染扩散，故应注意，一般用于高热期，一旦体温正常则停用。

2、免疫增强剂：可使用胸腺素、转移因子、免疫核糖核酸等以阻止病情发展。

恢复期的治疗4、防止继发感染5、恢复期的治疗1）护理：针炙，高压氧，功能锻炼2）脑复康，胞二磷胆硷促进脑神经细胞恢复3）脑活素，后遗症大部分有智力障碍。

6、后遗症约5％～20％的重症乙脑病人留有后遗症失语、肢体瘫痪、意识障碍及痴呆等昏迷后遗症患者因长期卧床，易并发肺炎、褥疮、尿路感染。

癫痫后遗症有时可持续终生（中西医结合，要注意进行功能训练(包括吞咽、语言和肢体功能锻炼)，可用理疗、针灸、按摩、体疗、高压氧治疗等，对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。

）十、预防1）管理传染源：隔离病人至体温正常2）切断传播途径3）增加人群免疫力十一、病例患者李××，女，32岁，5天前无明显诱因发热，体温38℃～40℃，全身乏力、咳嗽、咳痰，恶心、呕吐。

无腹痛、腹泻，无尿急尿频尿痛。

在当地医院给予利巴韦林、清开灵、氨苄青霉素等治疗，体温不降，查尿蛋白（++），1天前意识不清，呈谵妄状态，半天后出现牙关紧闭，四肢屈曲，转入我院。

病前无外耳道流脓史，无咽痛、无传染病接触史，亦未注射过乙脑疫苗。

8月5日发病，居住地为农村，蚊虫较多。

当地无类似疾病发生。

既往体健，已婚，未育，职业为护士。

无结核病史。

本病例的病史特点：①年青女性；②发热五天，体温逐渐升高且持续在39℃～40℃；③一天前意识由谵妄转入昏迷，四肢肌张力增高；④尿蛋白阳性。

T 38.4℃，R 19次/分，P 112次/分，BP 150/100mmHg。

浅昏迷，压眶有反应，面色红，呼吸急促，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，颈抵抗阳性，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，率92次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢肌张力较高，双膝反射未引出，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。