意识障碍及肌力评定

意识障碍名词解释护理学
意识障碍是指人的意识状态发生改变或受损，表现为对外界刺激的反应减弱或消失，包括意识清醒度的降低、注意力难以集中、认知功能下降等。

在护理学中，意识障碍是一个重要的临床问题，需要护理人员进行有效的护理和管理。

对于患有意识障碍的患者，护理人员需要进行全面的评估，包括意识状态、嗜睡程度、眼睛反射、瞳孔大小等指标的观察。

同时，护理人员还需要密切监测患者的生命体征，如血压、心率、呼吸，以及神经系统的变化，如肌张力、脑脊液压力等，以及其他相关症状的变化，如呕吐、抽搐等。

在护理过程中，护理人员需要确保患者的安全，包括防止意外摔倒、误吞异物等。

护理人员还需要及时处理患者的排泄问题，如尿失禁、大便失禁等，避免感染和其他并发症的发生。

此外，护理人员还需要进行有效的沟通和交流，尽量缓解患者的焦虑和恐惧感。

他们需要采用简洁清晰的语言，适当的肢体语言和面部表情，以及使用视觉和听觉的刺激工具，帮助患者恢复或维持意识的清晰度。

在护理过程中，护理人员还需要给予患者适当的心理支持和安慰。

他
们需要理解患者的感受和需求，尊重患者的隐私和人格尊严，鼓励患者积极参与康复训练和活动。

总之，意识障碍的护理是一个综合性的工作，需要护理人员具备扎实的专业知识和技巧，同时注重关怀和人文关系，以提供高质量的护理服务。

超实用的ICU评估表，一定要收藏哦！一、首先是大家最熟悉的GCS评分啦：睁眼语言反应运动反应自行睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2胡言乱语3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛屈曲3不能发音1刺痛过伸2无动作1三者得分表示意识障碍的程度，最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。

相信大家已经烂熟于心了！二、镇静药虽好，也不能贪量哦！镇静评分送给您，帮您做好患者的镇静：三、偏瘫？乏力？怎么办？肌力评估很重要:分级临床表现O级完全瘫痪，肌力完全丧失Ⅰ级见肌肉轻微收缩，但无肢体运动Ⅱ级可移动位置但不能抬起Ⅲ级肢体能抬离但不能对抗阻力Ⅳ级能做对抗阻力的运动，但肌力较弱Ⅴ级肌力正常四、创伤后疼痛、术后疼痛，患者到底有多痛？疼痛评估献给您：一、数字评分法（numeric rating scalek, NRS）NRS是一个从0-10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛剧烈。

由患者从0-10选一个数字描述疼痛。

询问患者：您的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。

疼痛程度分级标准：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛剧痛二、面部表情评分法（face pain scale FPS）由六种面部表情及0-10分构成，程度从不痛到疼痛难忍。

由患者选择图像或数字反映最接近其疼痛的程度。

无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛三、CPOT评分指标描述分数面部表情未见面部肌肉紧张0 表现为皱眉，面部肌肉紧张 1 出现以上所有表情并双眼紧闭 2身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）0 缓慢小心地移动，轻抚痛处，通过移动身体引起别人的注意 1 拉扯气管插管，试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示，袭击工作人员，试图翻越床栏2四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力0 被动运动时有阻力 1 被动运动时阻力非常大，无法完成动作 2人机同步（有插管）or发声（无插管）通气顺畅，无呼吸机报警0 呛咳，呼吸机报警触发，疼痛时自主呼吸暂停 1 人机不同步，呼吸机频繁报警 2 说话时语调平稳或不出声0 叹息、呻吟 1 哭喊、抽泣 2ICU护士每日都要接触到的五大评分，这里都有！拔管？跌倒？压疮？血栓？做好评分，及时发现处理，跟不良事件Say “拜拜”！五、日常生活活动能力：项目评分标准进食需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管5需部分帮助10可独立进食洗澡0在洗澡过程中需他人帮助5准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程修饰0需他人帮助5可自己独立完成穿衣需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）10可独立完成控制大便完全失控5偶尔失控10可控制大便控制小便完全失控或留置导尿管5偶尔失控或需要他人提示10可控制小便如厕需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）10可独立完成床椅转移完全依赖他人5需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）10需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）15可独立完成平地行走完全依赖他人5需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）10需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助具）15可独立在平地上行走45m上下楼梯需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）10可独立上下楼梯评分结果：≤40分为重度依赖，全部需要他人照护41~60分为中度依赖，大部分需他人照护61~99分为轻度依赖，少部分需他人照护总分100分，无需依赖，无需他人照护六、Morse跌倒评分：项目标准分数最近3个月内有无跌倒否0是25 两个或两个以上疾病诊断否0是15 步行时需要帮助否、轮椅、平车0拐杖、手杖助步器15接受药物治疗（散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂、抗抑郁药、抗心律失常药、扩血管药）否0是20步态/移动正常卧床不能移动虚弱10 严重虚弱20精神状态自主行为能力0无控制能力15总分危险程度：轻度危险＜25分；中度危险25-45分；高度危险＞45分七、压疮评分：分项评分标准1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限轻度受限无损害潮湿：持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动能力：卧床坐轮椅偶尔步行经常步行移动能力完全受限严重受限轻微受限不受限营养重度营养摄入不足可能营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好摩擦和剪切力存在问题潜在问题无问题：Braden Scale：15-18低危；13-14中危；10-12 高危；≤9分极高八、导管滑脱危险评分：导管脱落危险项目危险分值年龄≥75岁或≤14岁 2意识烦躁/谵妄 3 嗜睡/意识模糊 2 昏迷/使用镇静剂 1精神状态精神行为异常/抑郁 3 痴呆/认知障碍 2管道类型高危导管：1、动脉置管2、气管切开导管3、气管插管4、脑室引流管5、三腔二囊管3中危导管：1、深静脉置管/PICC 2、透析管路3、颅内监测管4、颅内引流管5、鼻胃管/鼻胆管6、空肠营养管7、胸腔引流管8、心包/纵膈引流管9、腹腔引流管10、盆腔引流管11、腰大池引流管12、造瘘管13、T管14、VSD负压引流15、硅球引流16、创腔引流管17、肛管2 低危导管：1、腹膜透析管2、导尿管 1管道固定方式胶布 3 固定器/水囊 2 缝合 1活动使用助行器/行动不稳 2 绝对卧床/定时翻身 1疼痛/不适中度-重度疼痛（疼痛评分4-10分）/有不适，不能耐受 2 轻度疼痛(疼痛评分1-3分）/有不适，可耐受 1病史拔管史 3 约束有约束指征无约束 3 合作性差/不配合 3 总分40 评分≤8分低危，评分9～12分中危，≥13分高危九：静脉血栓危险评分：评估项目评分标准日期01234567年龄（岁）10-3031-40 41-50 51-60 61-70>70体重指数（BMI）16-1920-25 26-30 31-40 >40机体活动能力0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度特殊风险服用避孕药20-35岁服用避孕药35岁以上妊娠/产褥期创伤风险注：创伤部位用于术前评估，手术因素用于术后评估且一次只能选择一个选项；各项目评分取最高值头部；胸部头胸部；脊柱骨盆下肢手术因小手术择期大手急诊大骨科素（<30min）术手术；神经外科手术；胸部手术；腹部手术手术（腰部以下）脊柱手术高危疾病溃疡性结肠炎镰状红细胞贫血；真性红细胞增多症；溶血性贫血慢性心脏疾病心肌梗死恶性肿瘤静脉曲张DVT或CVA病史总分≤10分低度危险；11-14分中度危险；≥15分高度危险十、众所周知，脓毒症患者死亡率很高，不知道SOFA评分？那你可能真的OUT了哦！十一、你一定熟悉的洼田饮水试验：患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。

医院意识障碍患者的护理常规意识障碍是人体高级神经活动异常的一种临床表现。

是指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。

（一）评估1.病因评估（1）中枢神经系统感染性疾病：如脑膜炎、脑炎、脓肿。

（2）脑血管疾病：如脑出血、脑梗死、蛛网膜下隙出血。

（3）颅脑外伤：如脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿。

（4）颅内肿瘤：如垂体腺瘤、颅咽管瘤。

（5）中毒：如乙醇、一氧化碳中毒。

（6）重要脏器系统疾病：如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。

（7）其他：如癫痫、晕厥、中暑等。

2.症状评估意识障碍程度根据患者睁眼、言语、肢体运动情况制定的GCS（Glasgow'scomascale）分级计分法。

（1）以觉醒度改变为主的意识障碍：包括嗜睡、昏迷、浅昏迷、深昏迷。

（2）以意识内容改变为主的意识障碍：包括意识模糊和谵妄状态。

（3）特殊类型的意识障碍1）去皮层综合征：患者对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作，能无意识地睁眼闭眼或吞咽动作，瞳孔光反射和角膜反射存在。

2）无动性缄默症：又称睁眼昏迷。

患者可以注视检查者和周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动。

四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。

对任何刺激无意识反应，睡眠觉醒周期存在。

（二）护理措施1.严密监测记录患者意识、瞳孔、生命体征的变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，及时报告医生，并配合采取相应抢救措施。

2.体位患者取侧卧或平卧头侧位，以利于分泌物引流；意识障碍伴有窒息、严重出血、休克或脑疝者不宜搬动患者，以免造成呼吸心跳骤停；颅内高压无禁忌患者，给予抬高床头159～309，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；休克患者采取头低足高位，以保证脑的血液供应。

定时翻身及改变头部位置，防止压疮形成。

肢体瘫痪者，协助并指导家属进行肢体按摩和被动运动，并保持肢体功能位置防止足下垂、肌肉萎缩及关节僵直，一般被动运动及按摩肢体2～3次/d，15～30min/次。