医院知情同意书-生物制剂治疗知情同意书

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。

治疗知情同意书
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 地址：
治疗项目
请在以下空白处填写需要进行的治疗项目的详细信息：...
相关信息
请在以下空白处填写与治疗项目相关的信息：
...
预期效果
请在以下空白处填写治疗项目的预期效果及可能的风险或并发症：
...
同意内容
本人或我的法定代理人已经充分了解上述治疗项目的信息，包括可能的风险或并发症，并同意接受该治疗。

我明白治疗过程中可能需要采取一些措施来确保治疗的效果和安全性。

我保证提供的个人信息是真实有效的，并愿意按照医生的指示进行治疗。

我知悉在治疗过程中，可能需要提供一些额外的信息或进行相关检查。

本人或我的法定代理人同意医生或相关医疗人员执行以上所述的治疗，并放弃对治疗过程中合理医疗行为产生的任何责任索赔。

法定代理人声明（如适用）
- 姓名：
- 与患者的关系：
- 联系方式：
本人作为患者的法定代理人，已经充分了解上述治疗项目的信息，并同意患者接受该治疗。

本人有权代表患者做出知情同意，并保证提供的个人信息是真实有效的。

签名
请在以下空白处签署：
患者（或法定代理人）签名：
日期：
医生签名：日期：。

版药物治疗知情同意书尊敬的患者先生/女士：您好！在开始进行药物治疗之前，我们需要您详细了解与该治疗相关的信息，并且您同意进行这项治疗。

请您在签署本知情同意书之前仔细阅读以下内容：1. 治疗目的该药物治疗的目的是为了治疗您当前的健康问题。

经过患者的认真考虑和充分咨询，我们共同决定采用药物治疗方案。

2. 治疗过程根据医生的指导，您将按照药物治疗方案进行治疗。

请您按照医嘱准时服用药物，并且配合相关的检查和复查。

3. 治疗效果和风险药物治疗具有一定的疗效，但也存在风险和不确定性。

具体效果因个体差异而异，可能会出现身体不适或副作用等情况。

我们将密切关注您的病情变化，并及时调整治疗方案。

4. 替代治疗选择在进行药物治疗之前，我们已向您介绍了其他可能的治疗选择，包括手术、物理疗法等。

您经过权衡利弊后，自愿选择了药物治疗。

如果您有任何疑虑或问题，请随时与医生沟通。

5. 知情同意本知情同意书是您在充分了解治疗内容和风险后，自愿签署的。

您可以在签字之前与医生进一步讨论，并要求提供更多的解释和信息。

6. 保密性我们保证您的个人信息和治疗过程的保密性。

在没有您的明确同意的情况下，我们将不会将相关信息提供给第三方。

请您在清楚理解并同意上述内容后，签署本知情同意书。

如果您有任何进一步的疑问或需要更多的解释，我们将竭诚为您提供帮助。

顾问（医生）签名：__________________日期：__________________患者签名：__________________日期：__________________。

知情同意书尊敬的xxxx先生/女士：我们邀请您参加由国家自然基金委批准开展的一项项目名称为“xxxx”的课题研究。

本研究将在xxxx医院开展，预计将有xxxx名受试者自愿参加。

该研究项目已通过东北大学生物与医学伦理委员会的审查和批准。

您自愿决定参加与否。

在决定之前，请您仔细阅读下列内容，帮助您了解该项目。

如果您有任何疑问请及时提出，研究者会为您解答。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，帮助您做出决定。

以下是本项目研究的介绍：一、研究背景xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx二、研究目的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx三、研究内容和步骤至少包括：入选标准/排除标准；说明分组情况；主要的干预（研究）手段主要过程及标本采集方法；阐明受试者可能分配至安慰剂组。

研究中受试者将参与的时间和期限；随访的次数和内容；阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案等。

四、研究中需要您哪些方面的配合如果涉及到标本，明确是采集标本还是利用以往保存的标本；明确标本的类型是血液、尿液、脑脊髓液、体腔液（如胸腔液、腹腔液等）还是器官组织病理标本或正常组织标本等。

①血液：分两种情况：正常医疗行为剩余的血液和针对本项目进行采集的血液，写明具体哪种情况。

如为针对本项目进行采血，请写明每次采血量，采血的次数，采血的时间间隔等等。

(尿液、骨髓等采集样品与血液样品基本上是相同的)②器官组织病理标本：分两种情况：正常医疗行为病理诊断剩余的标本和针对本项目取材的标本。

如为针对本项目进行取材的标本，请写明取材部位，取材大小，取材时间（临床应用之后）次数等等。

（如研究需要正常对照的组织标本，需要详细说明来源、具体部位、取材量等）对于研究剩余的血液或者标本，本项目组会按照国家关于废弃血液和标本的规定进行处理。

其它方面内容五、参加研究可能的风险、不适及处理方法1）使用试验用药物、器械带来风险和不适。

XXXXXXXXXXXXXXXX2）参加试验本身可能的风险和不适如采集标本（如采血等）带来的不适（可以自然恢复的加以说明）XXXXXXXXXXXXXXXX3）处理方法六、参加研究可能的受益1）研究对社会群体的益处研究结果可能为今后更多的患者的诊断与治疗及推动医疗发展，具有重要意义。

医学知情同意书范文患者拟定于20xx年x月x日实行xx手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属做如下告知：1、可能发生医学专用意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰瘘，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交代上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。

是否同意，请书面表明意愿并签字。

（在此知情同意书的背面）谈话医师签名：xx20xx年x月x日x时。

医院常用知情同意书格式及说明1、临床常见知情同意书包括：治疗方案知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、输血治疗同意书、手术知情同意书和麻醉知情同意书等。

2、上述知情同意书基本格式与内容主要包括以下内容：（1）关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明；（2）医疗措施可能出现的并发症和不良后果及治疗风险；（3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；（4）医患双方签名及注明各自签名时间。

3、常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确制度的谈话签字人，可直接与责任人谈话。

在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。

4、特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。

5、选择近亲属的顺序如下：（1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近亲属以及关系密切的其他亲属；⑤朋友愿意承担监护责任的人。

后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。

（2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。

其父母已经死亡或者没有监护能力的，·依次为下列人员中有监护能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③关系密切的其他亲属；④朋友愿意承担监护责任。

后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。

6、“治疗方案知情同意书”不要求与每位患者谈话，只是针对需要选择的病例，如可手术又可保守的单病种，或有两种以上的治疗方案可供患者选择。

1、引言2、患者／受试者基本信息在此部分，患者或受试者的基本信息需要详细填写，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

3、医疗行为／研究活动说明在此部分，需要详细描述医疗行为或研究活动的目的、方法、所需时间、可能的风险和不确定性、预期效果等内容。

如果有需要，还可以附上相关的图片或图表来说明。

4、风险与利益说明在此部分，需要详细说明医疗行为或研究活动可能带来的风险，包括但不限于身体或心理的不适、并发症或并发症的可能性、不可预见的后果等。

同时，也要说明可能的好处或效果，以及对患者或受试者的其他方面的影响。

5、参与选择权说明在此部分，需要强调患者或受试者拥有自主选择的权利，可以自由决定是否参与医疗行为或研究活动。

同时，也要说明他们可以随时撤回同意，并不会受到任何负面影响。

6、保密性与隐私保护说明在此部分，需要说明医疗行为或研究活动时患者或受试者的个人信息将严格保密，不会泄露给未经授权的第三方。

7、后续监测与处理在此部分，需要说明医疗行为或研究活动完成后，医生或研究人员将对患者或受试者进行后续监测，并按照相应的处理流程进行处理，以确保患者或受试者的安全和福利。

8、法律责任与赔偿责任说明在此部分，需要详细说明医生或研究人员的法律责任和赔偿责任，以及患者或受试者的权益保护机制。

9、其他补充说明在此部分，可以添加其他与医疗行为或研究活动相关的补充说明，比如研究目的、研究团队的资质和经验等。

附件：本文档涉及附件，请根据实际情况添加相关附件，以使内容更加丰富和完整。

法律名词及注释：1、医疗行为：指医生或医疗机构的诊疗活动，包括但不限于诊断、治疗、手术等。

2、研究活动：指科研人员或机构进行的科学研究，包括但不限于临床试验、流行病学调查等。

3、受试者：指参与研究活动的个体，包括患者和健康志愿者等。

4、风险：指医疗行为或研究活动可能带来的身体或心理的伤害、不适或并发症等。

5、利益：指医疗行为或研究活动可能带来的好处或效果，包括治疗效果、医学知识进展等。

医疗知情同意书汇编目录第二篇临床分科部分错.误!未定义书签。

第一章呼吸系统错误!未定义书签。

第一节呼吸系统通用知情同意书错误!未定义书签。

1、肺癌化疗知情同意书错误!未定义书签。

第二节呼吸科错误!未定义书签。

1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书错误!未定义书签。

2、抗结核治疗知情同意书错误!未定义书签。

3、内科胸腔镜手术知情同意书错误!未定义书签。

第三节胸外科错误!未定义书签。

1、胸腺切除手术知情同意书错误!未定义书签。

2、纵隔镜手术知情同意书错误!未定义书签。

3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书错误!未定义书签。

4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书错误!未定义书签。

5、食管切除手术知情同意书错误!未定义书签。

6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书错误!未定义书签。

7、硬质气管镜手术知情同意书错误!未定义书签。

8、胸腔闭式引流术知情同意书错误!未定义书签。

第二章循环系统错误!未定义书签。

第一节心内科错误!未定义书签。

1、心脏电生理介入诊疗知情同意书错误!未定义书签。

2、心导管诊疗知情同意书错误!未定义书签。

3、心包穿刺检查治疗知情同意书错误!未定义书签。

第三节血管外科错误!未定义书签。

1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

3、大隐静脉激光治疗术知情同意书错误!未定义书签。

4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书错误!未定义书签。

5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书错误!未定义书签。

6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。

7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。

8、下肢截肢术知情同意书错误!未定义书签。

9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书错误!未定义书签。

A型肉毒毒素（Botox）注射术前知情同意书姓名：性别：年龄：治疗项目：尊敬的顾客朋友：您好！欢迎来到青尺医疗美容医院。

请您认真阅读有关A型肉毒毒素（Botox）的治疗资料，以便使您正确理解其中含义，做出是否接受本项治疗的决定。

A型肉毒毒素（Botox）是一种利用基因技术生产的高科技生物制剂，可以抑制神经介质的传导，使注射部位的肌肉麻痹松弛，起到消除皱纹及体表塑形的目的。

治疗简单安全，效果显著，不影响工作。

适用于眉间纹、额头纹、鱼尾纹、颈阔肌纹、鼻背纹、全颜面皮肤提升及体表形态的调整（如瘦脸、瘦腿）等。

注射后1-7天显效，7-14天达到最大效果。

经一次注射，效果可以维持半年左右。

A型肉毒毒素（Botox）注射后可能会出现暂时不适，如局部肿胀、瘀斑、表情不自然，畏光、流泪、睁眼无力、额部紧绷感等情况，一般在2-4周逐渐消退。

A型肉毒毒素（Botox）为生物制剂，极少数人可能出现过敏反应，注射后请勿马上回家，应留院观察20分钟，经医生同意后方可离开。

注射后24小时内应保持注射区域干燥卫生，勿洗浴、化妆。

注射后一周内禁止面部按摩、皮肤护理、避免蒸桑拿或热敷。

注射后一周内请勿饮酒及进食辛辣刺激食物。

注射后一周请勿暴露在强烈阳光或射线下。

咬肌注射后应避免进食硬渣食物。

小腿注射后应避免腿部剧烈运动。

人体各部位或器官的两侧是不完全对称的，注射可以改善动力性皱纹、肌肉肥大等，但不能保证两侧完全对称。

注射后一周内请勿使用氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、链霉素等）。

治疗前后需照相，相片归青尺医院保存，我院保证不会泄露顾客信息和隐私，但医师有权选择用于学术交流及资料利用。

禁忌症：有以下情况者不能进行A型肉毒毒素（Botox）注射治疗1、重症肌无力者2、患有神经肌肉疾病者3、过敏体质4、妊娠及哺乳期5、在一周内有饮酒史（包括啤酒）6、两周内服用过阿司匹林或其他解热镇痛药者7、使用氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、链霉素等）者8、精神不正常，自控能力差者9、不能减少面部表情肌频繁活动的人（如演员等）其他：您对上述表述是否理解：是□否□您是否能够遵守上文中的要求：是□否□您是否同意进行本次治疗：是□否□顾客签字：医师签字：年月日年月日。

知情同意书一、研究项目简介目前我们正开展XXX药品的人体相对生物利用度研究试验。

此药已经国家食品药品监督管理局（SFDA）审批后同意在人体上进行临床试验（批件号：XXXX号），并经XXXX医学伦理委员会批准，可进行研究。

本试验是以XXX有限公司生产的XXX为受试制剂，以XXX制药厂生产的XXX为参比制剂。

二、研究药物简介XXX是一种XXX类药物，可用于治疗XXXX。

本品的不良反应有：XX、XX、XX、XX等；偶可发生XXXX，少数患者可发生XXXX多属轻度，并呈一过性。

三、用药方法和观察内容1．本研究采用交叉对照试验。

2．每个受试者将两轮分别单次口服受试制剂或参比制剂，两轮服药间隔为7天。

每轮XXmg/次，禁食12小时后于清晨7：30空腹服药，服药后禁水2小时，禁食4小时，试验期间禁烟酒禁含咖啡因的饮料及油腻食品，避免剧烈运动。

3. 采血时间点为：清晨服药前0 h及服药后0.25，0.5，1.0，1.5，2.0，2.5，3.0，4.0，6.0，9.0，12.0，24.0h从上肢静脉取血，每次3 ml。

四、参与本项目的益处试验完毕每个受试者将接受营养补助费XXX元。

五、参加本项目的风险XXX药的不良反应、抽血时间、抽血量如上所述。

对于出现的不良反应我们将会及时给予适当的处理。

六、您的权利1．您参与试验是完全自愿的，您可以随时退出试验而无需理由，绝不会影响您和研究者的关系。

2．您的所有个人资料和观察记录均属保密，仅供本研究使用；试验期间，您可随时了解有关的信息资料，如在试验中发生问题或需要咨询有关问题时,可随时与研究人员联系。

3．在研究过程中，如因药品引起的轻微不良反应及严重不良反应，您享有免费治疗直至功能恢复的权利。

如在试验中出现致死、致伤、致残经鉴定确实由受试药或参比药引起的应由申办者负责全部赔偿。

4．当出现不良反应您有权向伦理委员会申述停止试验。

七、您的义务1．为确保试验数据的准确性，每个受试者必须按试验要求的各时间点准时、完全地收集样本，如因受试者未遵守试验要求而造成试验数据的异常，试验单位有权要求受试者重复试验。

知情同意书范文1一、检查情况（一）告知病情和风险临床医务人员在诊疗活动中能够如实向患者说明病情和医疗险，不宜向患者说明的，能向患者的近亲属说明。

因抢救生命垂危的危急症患者来不及告知的，也能在紧急抢救之后向患者告知病情。

但部分手术科室告知围手术期医疗风险（特别是手术后深静脉血栓）不足，引起纠纷。

现场检查中还发现门急诊因为工作量大，特别是夜间急诊病人较多时，部分当班医生告知病情简单，一些患者认为医生没有责任心，产生了一些纠纷，主要集中在腹痛病人。

（二）选择诊疗方案医务人员能够做到告知患者不同的诊疗方案，尊重患者的自主选择权，但在检查中发现少数科室医生告知不同方案时，带有诱导性语言，未充分说明替代诊疗防范的利弊。

针对采用特殊检查、治疗及重大手术的患者，因诊疗行为涉及一定的法律风险、技术风险，临床医务人员能够重视沟通告知工作，采取重点沟通的方式保护患者知情同意和自主选择权，其中神经外科、介入科进行重点沟通的病人较多，也取得了防范医疗纠纷的效果。

（三）履行书面知情同意通过医疗纠纷追踪检查发现，当患者拒绝门诊医师建议诊疗方案时，尽管门诊医师会在病历中记录患者拒绝的行为，但缺少患者的签字确认，为医务人员保护自己留下隐患。

抽查运行病历发现，住院患者的沟通病情等记录内容过于简单，少数患者或委托代理人签字确认不及时。

少数临床医务人员手术、麻醉、输血、贵重药品及耗材的知情同意书中格式化内容解释说明不足，部分家属在没有完全理解内容和接受风险的情况签字。

二、分析和建议（一）充分告知病情、传播医学知识患者及其家属对医疗诊疗工作和医学知识的不了解，对医疗效果的期望值过高是当前医患纠纷产生的重要原因。

针对病情复杂或鉴别诊断困难患者及其家属，临床医务人员应说明医学科学的局限性，利于患者正确地获取医疗信息，理解医方所采取的治疗方式，降低对医疗效果的过高期望，减少沟通不畅导致的疑虑。

（二）告知替代方案，尊重患方选择患者的自主选择权是法律尊重和保护的。

生物实验知情同意书尊敬的参与者：感谢您对我国生物科研事业的支持和贡献！在此，我们诚挚地邀请您参与本次生物实验研究。

为了保障您的权益，请您在参与实验前仔细阅读并签署此知情同意书。

实验目的本次实验旨在研究（在此填写实验目的，例如：“探究XX疾病的基因治疗效果”）实验过程1. 实验将会进行（在此填写实验类型，如：“基因编辑”、“细胞培养”等）；2. 实验过程中可能涉及（在此填写实验操作，如：“血液采集”、“基因注射”等）；3. 实验预计所需时间为（在此填写实验时长）；4. 实验组与对照组的设置及原因如下：（在此填写实验组与对照组的设置及原因）。

实验风险与收益1. 实验风险：-（在此填写实验可能带来的风险，如：“轻微疼痛”、“不良反应”等）；- 实验过程中如出现意外情况，我们将立即采取措施予以处理。

2. 实验收益：-（在此填写实验可能带来的收益，如：“有助于疾病治疗的研究”、“提高医学水平”等）；- 您的参与将对生物科研事业产生积极影响。

隐私保护我们将严格保密您的个人信息，仅用于本次实验研究。

所有实验数据将被匿名化处理，确保您的隐私不受侵犯。

知情同意在充分了解本次实验的目的、过程、风险与收益后，我（们）同意参与本次实验。

在此，我（们）承诺自愿参与、知情同意，并放弃因实验产生的任何法律责任。

参与者签名：__________ 日期：____年__月__日研究人员签名：__________ 日期：____年__月__日单位：（在此填写研究人员所在单位）请各位参与者认真阅读并充分理解本知情同意书，如有疑问，请随时与研究人员沟通。

感谢您的支持与配合！{content}。

完整版)XXX《医疗知情同意书汇编》总目录目录：XXX《医疗知情同意书汇编》主编：XXX、XXX公共告知部分：1.入院须知2.入院宣教3.授权委托书4.病危病重通知书5.输血/血液制品治疗知情同意书6.使用自费药品和医用耗材告知同意书7.拒绝或放弃医学治疗告知书8.自动出院或转院告知书9.劝阻住院患者外出告知书10.尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科2.抗结核治疗知情同意书3.内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1.胸腺切除手术知情同意书2.纵隔镜手术知情同意书3.胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4.胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5.食管切除手术知情同意书6.手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7.硬质气管镜手术知情同意书8.胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1.心脏电生理介入诊疗知情同意书2.心导管诊疗知情同意书3.心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1.瓣膜心脏病手术知情同意书2.冠状动脉旁路移植术知情同意书3.先天性心脏病手术知情同意书4.心包疾患手术知情同意书5.心脏异物探查知情同意书6.心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1.肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2.大隐静脉高位剥脱术知情同意书3.大隐静脉激光治疗术知情同意书4.腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5.XXX动脉切开探查、取栓术知情同意书6.股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7.股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8.下肢截肢术知情同意书9.颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10.门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11.脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12.人工血管切开探查、取栓术知情同意书13.上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14.升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15.体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、本手术为下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口），在手术前医生已经向患者详细介绍了手术的目的、方法、风险、并发症以及可能的后果。

生物制剂用药知情同意书患者姓名：性别:年龄:科室及病区:床号:病历号:尊敬的患者、患者家属、授权委托人:您好！患者现患有疾病:（），需使用生物制剂阿达木单抗治疗。

在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择（）治疗。

就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1.可能出现注射部位局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等2.可能出现全身性过敏反应：包括皮疹、颜面肿胀、喉部不适、咳嗽，有较小的机率出现血压下降、呼吸困难等；3.可能导致机体免疫功能抑制，部分患者感染、结核、乙肝复发的发生率增加；4.可能导致充血性心衰加重；5.可能导致恶心、呕吐、厌食等肠道刺激症状、肝功能异常等；6.可能有较小的机率出现血细胞减少、头痛、眩晕等症状；7.治疗是否增加恶性肿痛的风险目前尚不明确；8.此治疗对部分患者效果不佳；9.其他难以预料的情况。

我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生，但就目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况。

一旦发生上述风险或意外情况，我们将会采取积极应对措施，但可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人会使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

告知人签名:签名日期:年月日患方意见：（）治疗可能发生的风险和意外情况，1.医务人员已告知我所选择的且解答了我关于此次治疗措施的相关问题。

2.我理解任何治疗都存在风险，我自愿承担因治疗带来的不良后果。

3.我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。

4.我理解我的经管医生会尽力积极治疗，但未许诺治疗百分之百有效。

5.我明白我签此知情同意书是告知我病情，我明白我签署同意书并非意味着我放弃我的合法权益，不意味着医院免责。

因此：我☐同意☐不同意行（）治疗。

患者签名:患者家属或委托人签名:与患者关系:患者无法签名的原因:签字日期:年月日。

生物医学研究知情同意书*****相关基因和****中表达及其生物学意义研究尊重的**女士／先生：咱们正考虑邀请您参与一项“*****相关基因和****中表达及其生物学意义”的研究。

在同意参与该项研究之前，您应了解此研究的具体内容，这十分重要。

请认真阅读本文件，并提出问题。

本项研究已通过医疗机构伦理委员会审批，是不是参加本项研究完全取决于您的个人意愿。

1）研究目的本研究的要紧目的是为了探讨*****炎是不是与XXX突变有关，是不是存在可预测的风险因子，为以后的*****炎患者诊疗提供理论依据及社会积存新的知识。

2）背景****炎是******。

目前国内外情形：……，尚没有能够治愈*****的疗法，发病率为*%，死亡率为*%，也尚未有能够测试哪些人会有可能患上******炎的检测。

因此，咱们拟通过该项研究，希望能够了解*****炎是不是与XXX突变有关，和是不是存在可预测的风险因子。

为降低***后的****炎的发病率及诊疗提供理论依据。

3）受试者的大致数量与参与研究的估量持续时刻估量约有50名****炎患者参与这项研究。

本次研究的总时刻估量为12个月，您参与时刻估量为6个月。

4）研究进程本研究将通过搜集您在常规临床诊疗中产生的医疗信息数据资料、手术后摘除的除病理检测之外预备作为医疗废弃物处置的***组织，咱们将进行实验研究、分析，探讨****炎的诱因。

若是检测出的结果显示出必然的生物学意义，您还需要在术后***天提供****毫升血样。

3个月、6个月时，咱们会安排一次访问，咱们可能会和您当面交谈或通过的方式联系您，搜集您的个人医学信息，分析探讨***炎的起因，然后平安地保留这些数据信息。

在您了解整个研究的内容，您的问题都取得了中意的回答以后，若是您希望参加本次研究，您需签署这份知情同意书。

研究者就开始安排进行相关的检查和研究操作。

这些检查和研究操作将有助于确信您是不是适合参加本次研究。

那个时期为“研究前时期”。

生物制剂使用知情同意书尊敬的受试者：您好！感谢您参与我们的生物制剂使用研究。

在您参与研究之前，我们需要您明确了解相关研究内容和可能的风险，并作出知情同意。

请您仔细阅读以下内容。

研究目的及方法：本研究旨在评估其中一种生物制剂在治疗特定疾病中的安全性和疗效。

在研究中，我们将随机分配研究对象，其中一组将接受生物制剂治疗，另一组将接受安慰剂治疗（无治疗效果）。

研究期间，我们将对研究对象进行定期的身体检查、血液检测等观察和记录相关数据。

风险和益处：生物制剂在过去的研究中已经证实是一种有效的治疗方法。

然而，任何药物都存在潜在的风险。

在接受生物制剂治疗的过程中，可能会出现一些副作用，包括但不限于：恶心、呕吐、腹泻、头痛、皮肤瘙痒等不适感。

另外，由于每个人对药物的反应不同，有些人可能对生物制剂不敏感，无法获得预期的疗效。

然而，通过参与研究，您可以获得的益处包括：更好地了解自身疾病的治疗方法、尝试新的治疗可能、接受更加个性化的医疗。

隐私保护：在研究过程中，我们将严格遵守相关的隐私保护法律法规，确保您的个人信息和医疗记录得到隐私保护，并且严格限制研究数据的使用范围。

终止权：您在参与研究过程中有权随时终止参与，无需给予任何解释或理由。

同时，我们也保留在必要时终止研究的权利，以保障您的安全和权益。

补偿和费用：作为研究对象，您将不会获得任何直接经济利益。

您的相关医疗费用（包括药物费用）将由我们承担。

如果在研究中发生医疗意外或研究药物不良反应造成的费用，我们将负责支付相关费用。

在您决定参与本研究之前，请您与我们的研究人员进行详细的面谈，解答您可能有的问题。

如果您决定参与研究，我们将请您签署一份正式的知情同意书，确保您已全面了解研究的内容、风险和益处，并自愿参与研究。

总结：再次感谢您的支持和参与！。

**区人民医院生物制剂使用同意书
患者姓名性别年龄科别床号
住院号过敏史：有，无哮喘史：有，无
癫痫病史：有，无癔病史：有，无
在你的治疗过程中需要使用生物制剂（促红细胞生成素、粒细胞集落刺激因子、粒-单细胞集落刺激因子、干扰素、白细胞介素-2、白细胞介素-11、神经细胞生长因子、单克隆抗体、人血白蛋白、人静脉丙种球蛋白、冻干纤维蛋白原、凝血酶复合物、浓缩VIII因子血浆、脑活素、胸腺肽、抗淋巴细胞球蛋白、抗胸腺球蛋白。

其他：），在这些生物制剂使用过程中可能出现以下反应：
局部反应：注射局部出现红、肿、热、痛；
全身反应：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、恶心、呕吐等，严重者可能出现血清病、过敏休克等。

如同意使用上述所指定的一种或几种生物制剂治疗时请予签字为据。

患者签名：
患者家属签名：与患者关系：
经管医师签名：
上级医师签名：
日期：年月日
注：需要使用的生物制剂请打勾。