耳部

耳部解剖一、耳的解剖：外耳耳廓外耳道：长2.5—3.5cm ，两处狭窄（骨部与软骨部交界处；骨部距鼓膜约0.5cm处，即外耳道峡），外段（内前上）、中段（内后）、内段（内前下）前壁（颈动脉壁）： 后壁（乳突壁）：砧骨窝为中耳手术的重要标志 上壁（鼓室盖）：中耳感染进入颅内的途径之一耳 中耳 下壁（颈静脉壁）： 咽鼓管：成人全长35mm ，外1/3为骨部，内2/3为软骨部，咽鼓管的鼓口约高于咽口20—25mm ，自鼓室向内前下达咽口，与水平面约40°，骨与软骨部交界处最窄，小儿的特点为短平宽鼓窦：出生时即存在乳突：多自2岁后始由鼓窦向乳突部逐渐发展，分4种类型：（气化型、板障型、硬化型、混合型）耳蜗：骨窝管旋绕窝轴221—243周骨迷路 前庭：内耳（迷路） 骨半规管：外（水平）、前（垂直）、后（垂直）半规管膜迷路（内淋巴）：椭圆囊、球囊、膜半规管、膜窝管中耳的增压效应 17:1） 27dB（30dB ） 听骨链的杠杆作用（1.3:1）★螺旋器（Corti 器）：位于膜窝管下壁的基底膜上，是由内、外毛细胞、支持细胞和盖膜等组成，是听觉感受器的主要部分。

高频声在耳蜗内传播的距离较短，仅引起耳蜗底部基底膜的振动；而低频声沿基底膜向耳蜗顶部传播，其最大振幅峰值接近耳蜗顶端。

★面神经分段：运动神经核上段、运动神经核段、小脑脑桥脚段、内耳道段、迷路段（最短）、鼓室段/水平段（骨管最薄，易损伤）、锥段、乳突段/垂直段（最长）、颞骨外段。

泪腺及鼻腔腺体颞骨内 镫骨肌神经 镫骨肌 鼓索神经 舌前32味觉（感觉纤维）、颌下腺与舌下腺（副交感） 面神经分支 其它分支颞支 颞骨外 上支 颧支 面部分支 颊支 下支 下颌缘支 颈支周围性面瘫：（1）口角歪斜，闭眼障碍 （2）溢泪（膝状神经节以下）、鳄鱼泪（膝状神经节以上）或无泪（岩浅大神经） （3）味觉异常：鼓索神经受累 （4）听觉过敏：镫骨肌受累二、耳的检查法1、耳的一般检查法鼓膜完整者（吞咽试验法、咽鼓管吹张法、导管吹张法、声导抗仪检查法、咽鼓管纤维内镜检查法）2、咽鼓管功能检查法鼓膜穿孔者（鼓膜滴药法、荧光素试验法、咽鼓管造影术、鼓室内镜检查法、声导抗仪检查法）3、听功能检查法：音叉试验、纯音听力计检查法、言语测听法、声导抗检测法、耳声发射检测法、听性诱发电位检测法、婴幼儿听力检查法 音叉试验结果比较4、前庭功能检查5、耳部影像学检查6、其他分泌性中耳炎（secretory otitis media ，SOM ）1、SOM, 分泌性中耳炎：是中耳粘膜的的非化脓性的炎性病变，临床上以鼓室积液和听力下降为主要特征。

2、流行病学特点：①SOM 可发生在任何年龄组，但85％以上发生在5－8岁的儿童； ②本病各春季多见。

3、★病因（掌握）：目前认为咽鼓管功能障碍、中耳局部感染和变态反应是其主要病理基础。

4、病理发展过程：5、临床表现：①听力下降：急性分泌性中耳炎病前大多有感冒史，以后听力逐渐下降，可伴有自听增强感。

慢性分泌性中耳炎起病隐袭，病人常不能明确指出具体的发病时间。

病人的耳聋程度常有波动。

原因：当人头部前倾或偏向患侧时，由于鼓室内的液体离开蜗窗，听力可暂时得到改善；小儿大多无听力下降的主诉，婴幼儿可表现为言语发育延迟，学龄前儿童则表现为对父母的呼唤不理睬。

②耳痛：急性分泌性中耳炎起病时可有轻微耳痛。

慢性者多在继发感染时，或合并感冒、上呼吸道感染、鼻窦炎急性发作时，才出现耳痛③耳内闭塞感(耳闷):耳内闭塞或闷胀感是成年人常见的主诉症状。

④耳鸣:耳鸣一般不严重,当头部运动或打呵欠时，耳内可出现气过水声⑤耳漏:少数患者可出现耳内流水，但持续时间短暂，仅数小时或一天左右（2）、检查与诊断鉴别诊断：1、鼻咽癌：对一侧分泌性中耳炎的成年人，应注意鼻咽部有无肿瘤，特别是鼻咽癌。

应对这些病人进行常规的鼻咽部检查。

2、脑脊液耳漏：颞骨骨折并脑脊液耳漏而鼓膜完整者，脑脊液聚集于鼓室内，可产生类似分泌性中耳炎的症状。

根据头部外伤史，鼓室液体的实验室检查结果，以及颞骨X 线片，颞骨CT 扫描可鉴别。

3、胆固醇肉芽肿：胆固醇肉芽肿也称特发性血鼓室，可为分泌性中耳炎的晚期并发症。

鼓室内有棕褐色的液体聚集，伴有暗红色或棕褐色肉芽，内含有含铁血黄素与胆固醇结晶溶解后形成裂隙，伴有异物巨细胞增生，鼓膜呈蓝色或蓝黑色。

4、颈静脉体瘤：为血管性肿瘤，可突入鼓室。

6、预后7、治疗治疗原则（掌握）：清除中耳积液，改善中耳通气引流功能，以及病因治疗。

根除病因，防止复发。

(2)改善中耳腔通气引流，预防后遗症：消除咽鼓管充血肿胀：①类固醇激素作短期治疗②1％麻黄素与0.5%可的松液作鼻咽部喷雾。

因呼吸道感染并发的咽鼓管阻塞和中耳渗液者，在症控制后，必需定期进行咽鼓通气治疗（导管法、波氏法、捏鼻通气法）(3)清除积液，恢复听力：鼓膜穿刺抽液注射粘液溶解剂、鼓膜切开术、鼓室置管术急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）1、急性化脓性中耳炎(acute suppurative otitis media)又称为细菌性中耳炎（acute bacterial otitis media）是指因细菌感染引起的中耳粘膜的急性化脓性炎症。

病变主要位于鼓室。

2、流行病学特点：①中耳炎的发病没有年龄限制，但多发生在新生儿到7岁年龄的儿童。

②本病多发于冬春季节。

3、★病因（掌握）：细菌感染是最主要的原因，真菌感染比较少见。

常见的致病菌有：乙型溶血性链球菌、金黄色或白色葡萄球菌、Ⅲ型肺炎球菌、变形杆菌，草绿色链球菌及绿脓杆菌等。

成人多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌；小儿多为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、β溶血性链球菌；诱因a、小儿的咽鼓管相对于成人短、平、宽；从解剖结构上为感染进入中耳提供条件。

b、小儿常腺样体肥大，因炎症肿胀后，致咽鼓管阻塞而继发中耳炎。

c、小儿易患麻疹、猩红热、百日咳、肺炎等各种急性传染病。

d、儿童上呼吸道粘膜局部的免疫功能尚不完善。

e、先天性唇裂、腭裂使腭咽功能不良而引起咽鼓管炎症。

f、不当哺乳使乳汁经咽鼓管进入中耳所致。

4、病理：病变常累及整个中耳粘－骨膜。

包括鼓室，鼓窦及乳突气房，但以鼓室为主。

5、临床表现：6、诊断与鉴别诊断：对大多数的急性化脓性中耳炎的病例，根据详细的病史和仔细的检查即能作出诊断。

婴幼儿的不明原因发热，应考虑本病的可能。

、外耳道炎，外耳道疖 ：耳痛常在牵拉耳廓或按压耳屏时耳痛明显加剧。

通常不伴发热。

、急性鼓膜炎：耳痛较为明显，一般不会发生穿孔，鼓膜未穿孔前较难作出鉴别。

、耳部带状疱疹：急性剧烈耳痛，但随着病变的发展，外耳道和耳甲腔出现疱疹及面瘫等、反射性耳痛：多为咽、喉及口腔等处疾病引起，无耳漏、听力下降、耳鸣等症状，多可、外伤性鼓膜穿孔：有外伤史。

、气压性中耳炎：有气压伤史，感冒后鼻塞多为诱因。

、治疗：（掌握）治疗原则：控制感染，通畅引流，病因治疗。

慢性化脓性中耳炎（Chronic Suppurative Otitis Media CSOM）①慢性化脓性中耳炎（Chronic Suppurative Otitis Media）：是由化脓性致病菌所致的中耳（包括咽鼓管、鼓室、鼓窦及乳突）粘膜、骨膜甚至骨质的慢性化脓性炎症。

急性化脓性中耳炎病程超过8周，即转入慢性阶段，重者常引起颅内外并发症，如耳后骨膜下脓肿，脑脓肿等。

②胆脂瘤（cholesteatoma）：存在于中耳内的角化复层鳞状上皮团，其外层由纤维组织包围，内含脱落坏死上皮、角化物及胆固醇结晶，非真性肿瘤。

临床表现：①体征：无耳痛、无发热、耳聋、耳流脓、掏耳朵②检查：耳镜检查（普通耳镜、电子耳镜、耳显微镜、内窥镜）听力检查（秒表、语音、搓手指、纯音听阈测听、声导抗测听）③CT、病理检查耳道有脓、鼓膜穿孔、听力下降、软组织影、胆脂瘤、肉芽重点：（一）诊断：分型慢性化脓性中耳炎：单纯型、骨疡型、胆脂瘤A.正常鼓膜完整，听力正常，CT显示中耳乳突清晰B.单纯型耳流脓（间歇性：游泳、感冒、急性发作等）、鼓膜穿孔（紧张部中央型）、听力下降（轻度传导性：40DB左右）、病理（只累及粘膜）、CT （乳突骨质混浊，无软组织影，无骨质破坏)、预后（好，并发症少）C.骨疡型耳流脓（长期，血性）、听力下降（较重传导性）、鼓膜穿孔（边缘性，有肉芽）、病理（骨质破坏）、CT （骨质破坏轻，软组织影）、预后（轻型好，重型需手术，并发症多见）D.胆脂瘤型 耳流脓（长期，恶臭，清洗不尽）、听力下降（较重传导性 混合型）、鼓膜穿孔（后上型 松弛部穿孔）、病理（骨质破坏重，胆脂瘤形成）、CT （鼓窦上鼓室扩大，边缘浓密）、预后（不佳 ，需手术）胆脂瘤型 鳞状上皮堆积，具有侵袭性胆脂瘤的破坏性：（1）直接压迫（2）酶的破坏作用： 如溶酶体酶、胶原酶。

（3）前列腺素。

（4）肿瘤坏死因子（了解）胆脂瘤发病机制：袋状内陷学说、上皮移行学说、鳞状上皮化生学说、基底细胞增殖学说。

鉴别诊断:1.中耳癌 2.结核性中耳乳突炎 （二）治疗：A.保守治疗 （非手术治疗）控制感染，停止流脓：主要适用于单纯型及轻型引流较好的骨疡型。

（1）保持中耳分泌物引流通畅，３％双氧水清洗（2）抗生素水溶液甘油酒精制剂或抗生素与糖皮质激素类药物滴耳。

B.病因治疗 清除临近病灶，畅通引流C.手术治疗 适用于骨疡型引流不畅及胆脂瘤型，手术目的在于清除病灶，防止发症，并尽量改善听力。

术式一般采用改良乳突根治术。

注：中耳炎的诊断：分型最重要（中耳慢性非特异性炎症）中耳炎的治疗：分型治疗（危险型：胆脂瘤型会引起较多并发症）化脓性中耳炎并发症 Complications of Otitis Media一、并发症产生的原因：引流障碍；病人抵抗力下降；致病菌对抗生素不敏感、抗生素耐药。

二、感染扩散的途径先天性途径、病理性途径、血行途径 ↓（骨质破坏如：面神经骨管、骨迷路、乳突外侧壁；乙状窦骨板、鼓室盖）（颅外并发症） （颅内并发症） 三、本课涉及的综合症岩尖综合征（三叉神经支配区疼痛、眼外直肌瘫痪、中耳炎症状）脑膜刺激征（颈项强直、Kerning ’s 征、Brudzinski ’s 征） 四、并发症的分类耳后骨膜下脓肿 postauricular subperiosteal abscess耳下颈深部脓肿 Bezold ’s abscess耳源性迷路炎 otogenic labyrinthitis岩部炎 petrositis耳源性周围性面瘫 otogenic facial paralysis乙状窦血栓性静脉炎 thrombophlebitis of the sigmoid sinus 硬脑膜外脓肿 extradural abscess硬脑膜下脓肿subdural abscess耳源性脑膜炎otogenic meningtits耳源性脑脓肿totgenic brain abscess五、诊断（病史、临床表现、耳部检查、颞骨和颅脑影像学检查）六、治疗（掌握四大原则）手术清除中耳乳突病灶、通畅引流；应用足量广谱抗生素；对症治疗（颅内高压者首先以降颅压、抢救生命为主）；支持治疗。