临床输血过程记录单

附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。

可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。

二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。

一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。

因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。

3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。

（2）妇女不是月经前或后三天。

（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。

（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

6．紧急情况处置授权。

本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者/记录时间
/
/
/
输血结束情况
输注结束时间
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者
备注：在各个编号相对应项目的“□”内打“√”。
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病案号：姓名：性别：年龄：科室：床号：血型：诊断：
项目
血液编号
输血前核对检查
血液成分
血量
失效时间
血液颜色是否正常
□正常□不正常
□正常□不正常
□正常□不正常
血袋标签内容与配血报告核对
□一致□不一致
□一致□不一致
□一致□不一致
血袋有无破损渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
床旁核对患者身份与配血记录
□一致□不一致
□一致□不一致
□一致□不一致
核对者
/
/
/
开始输注情况
输血前用生理盐水冲洗管道
□执行□未执行
□执行□未执行
□执行□未执行
输注开始时间
输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
观察15分钟有无不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
调整输血速度
滴/分
滴/分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
滴/分
记录者
输血中
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有

输血治疗病程记录范本第一篇：输血治疗病程记录范本输血治疗病程记录范本2013年11月10日 9:00 输血前评估患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，今日查血常规示：血红蛋白56g/L，红细胞压积19%，血小板18×109/L。

血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有输血指征。

为防止出血，纠正贫血，计划给予O型悬浮红细胞2U，O型单采血小板1个治疗量。

医师签名：2013年11月10日 13:00 输血记录患者于今日11:30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U，于13:00输血完毕。

紧接着输注1个治疗量的O型单采血小板，于14：00输注完毕。

输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。

明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。

医师签名：2013年11月11日 10:00 输血后疗效评价经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌。

今日复查血常规示：血红蛋白86g/L，红细胞压积28%，血小板24×109/L。

从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板均有所上升，可确认为输血有效。

考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1个治疗量。

医师签名：2011年11月11日 13:00 输血记录患者于今日13:30开始输注O型单采血小板，14:30输血完毕。

输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。

即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。

医师签名：2013年11月11日 16:00 输血后疗效评价今日复查血常规示：血小板44×109/L。

从以上检测结果分析，昨日输血后，血小板有所上升，可确认为输血有效。

临床输血护理记录单 版本/修订：2011/A/O
病案号： 姓名： 性别： 年龄： 科室：
编号：GAX/QR/SOP-LS-06-03
床号： 血型： 诊断：
项目
血液成会 血型
血型编号
输 血 前 核 对 检 查
血量 失效时间 血液颜色是否正常 血袋标签内容与配血报告核对 血袋有无破损渗漏 床旁核对患者身份与配血记录 核对者 输血前用生理盐水冲洗管道 输注开始时间
□无 □无
□有 □有
□无 □无
□有 □有
□无 □无
□有 □有
记录者 备注：在各个编号相对应项目的“□”内打“√”。 启用日期：2014年06月01日 保存期：至少10年
滴/分 □无 □有 □无
滴/分 □有 □无
滴/分 □有
滴/分
滴/分
滴/分
□无 □无
□有 □有
□无 □无
□有 □有
□无 □无
□有 □有
输 血 中
患者有无输血不良反应 输血反应的处理 记录者/记录时间 输血结束时间
输 血 结 束 情 况
输血后用生理盐水冲洗管道 患者输血部位有无渗漏 患者1小时后有无输血不良反应 输血反应的处理
□正常 □一致 □无 □一致
□不正常 □正常 □不一致 □一致 □有 □无
□不正常 □不一致 □有 □不一致
□正常 □一致 □无 □一致
□不正常 □不一致 □有 □不一致
□不一致 □一致
□无
□有
□无□有□无□有来自开 始 输 注 情 况
输血速度 观察15分钟有无不良反应 输血反应的处理 调整输血速度 记录者 患者输血部位有无渗漏