药价虚高的体制性探源 (1)

作者简介： 梁木生 （%&’($ ） ， 男， 湖北潜江人， 华中科技大学副教授， 主要从事行政学原理、 宪政原理研究。
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湖北经济学院学报
第%卷第!期
在这一明显的力量不对等的利益博弈中， 病人除了 接受医疗方的药品价格外别无选择。 一旦药品价格的决定权在医疗方， 而医疗方又 没有有效的力量予以制约， 除非医疗方具有较强的 道德约束， 尤其是 医 生 自 我 的 道 德 约 束 ， 否则病人 的利益 受 到 医 疗 方 的 侵 害 就 在 所 难 免 。 从 实 践 上 讲， 医疗方获得最大利益的最好办法就是提高药品 价格， 药价虚高因此形成。当然， 在药价虚高的形成 过程中， 医生始终 处 于 主 导 地 位 ， 因而成为药价虚 高最大的获利者， 医生的回扣、 红包普遍盛行且数 额巨大就说明了医生的这种地位；其次是销售商； 再次是医院； 最后是药品生产商。这种药价虚高形 成中不当利益的分配格局， 说明了各个利益主体在 药价虚高中作用的不同。 十多年来， 我国药价虚高不仅一直没有受到药 品市场供求关系的 影 响 ， 而且不断攀升， 并在我国 药品早已是买方市场的今天， 仍然无法通过市场竞 争将过 高 的 药 价 抑 制 下 来 ， 这 种 状 况 只 有 一 种 解 释， 在药品生产商、 药品销售商、 医院、 医生、 病人五 者之间形成的利益关系格局中，药价虚高的医院、 医生主导药品消费的机制十分稳定地运行着， 以至 于任何政府强行降价与限价、依法查处与打击、 病 人投诉与控告都难以打破。因此， 要真正使药品价 格稳定地回归到正常的价格轨道， 并按照市场供求 规律上下波动， 只能在探求我国目前药价虚高的机 制如何形成的基础上， 从根源上寻求治理的对策。 二、 药价虚高的体制性原因 从理论上讲， 上述药价虚高的形成机理在任何 国家都可能出现， 相应任何国家都有可能出现药价 虚高，但为什么我国目前的药价虚高如此严重呢？ 对此， 人们也许可以从法治不到位、 法制不力、 公开 化程度不够、 政府 打 击 不 严 、 价格规定不科学等角 度分析， 并且这也是不可忽视的原因， 但本文认为， 我国目前药价虚高的最主要原因是体制性的， 这种 体制决 定 了 上 述 药 价 决 定 机 制 具 有 自 主 提 升 药 价 的巨大空间。从体制上分析， 我国目前药价虚高的 原因最主要的是医院经营体制， 其次药品生产与销 售体制， 最后是医疗保障体制。这里着重分析医疗 经营体制。 从总体上讲， 我国目前绝大部分的医疗机构是 公立医院， 公立医 院 被 定 位 为 事 业 单 位 ， 传统上属 于政府财政拨款单位，其盈利目标不占主导地位。
收稿日期： !""#$"%$%&
系中， 医生同样 是 居 于 主 导 地 位 ， 医生基本上决定 着销售什么药品、 销售多少药品而主导着四类主体 的利益实现状况。在这种利益关系格局中， 一旦隶 属于医院的医生不能受到医院的制约， 医生的逐利 行为就难以受到抑制。但是， 药品生产商、 药品销售 商、 医院、 医生 四 类 利 益 主 体 有 一 个 共 同 的 利 益 诉 求， 药品的终端 消 费 者 消 费 的 药 品 越 多 、 消费药品 的收益越大， 他们共同获益的程度越大， 于是四者 较为容易达成利益共同体， 与药品的最终消费者形 成利益博弈关系。 当我们将上述两类利益关系体的形成机理解 析清晰后便能发现， 将两类利益关系体连接起来的 是医院、 医生， 而其中起主导作用的是医生， 医生主 导着病人进而主导着药品的消费状况， 医生主导着 药品生产商、 药品销售商进而主导着药品的销售状 况， 一旦医院不 能 制 约 医 生 的 医 疗 行 为 ， 医生的医 疗行 为 就 成 为 药 品 价 格 与 销 售 额 最 重 要 的 决 定 因 素。但一般情况下， 医生不可能通过直接侵害药品 生产商、 药品销 售 商 、 医院的利益来最大限度获取 —病人那 自己的利益， 只能从药品的最终消费者—— 里获取利益，于是医生就必然会与药品生产商、 药 品销售商、 医院结成利益共同体从病人那里实现最 大利益， 而这种利益获取最 简 单 、 最有效、 最权威、 最少风险的办法， 就是由病人按医生的要求消费药 品， 并在药品生产商、 药品 销 售 商 、 医院、 医生利益 一致的共同推动下决定病人必须接受的药品价格，
随着 市 场 经 济 的 发 展 及 其 部 分 医 疗 卫 生 制 度 的 改 革， 政府对医院 的 财 政 拨 款 不 断 下 降 ， 有些医院下 降到医院根本不能维持的程度。在这样的背景下， 医院的经营特征日益张显， 利益导向成为医院的主 要目标， 相应医 院 传 统 的 保 障 作 用 迅 速 下 降 ， 福利 功能也迅速弱化， 医院事实上已经转化为通过市场 以病人为消费对象的经营主体。可是， 作为一个经 营主体， 医院目 前 整 体 上 并 不 是 十 分 合 格 ， 首先它 的事业单位的属性并没有改变， 这样它的整个医疗 行为还受到政府的强劲控制； 其次它的产权主体仍 是政府， 是政府资产在市场的强制推动下委托给了 医院的管理者、 医生经营； 再次， 由于医疗的特殊 性， 政府对民间 资 产 进 入 医 院 有 很 强 的 限 制 ， 进而 形成了公立性医院目前仍占主导地位的格局。 公立性医院上述三大体制性上的原因， 导致的 直接 后 果 是 医 院 有 权 以 市 场 为 导 向 进 行 医 疗 经 营 活动， 而要求它 的 服 务 对 象 支 付 服 务 价 格 ； 医院产 权的虚置决定了医院更着重于追求目前利益、 短期 利益、 自身利益， 而忽视医院的整体利益、 长远利 益， 同时政府官 员 、 特殊人物可以享受十分优惠的 服务，并将这种服务的费用转嫁到其他病人身上； 民间 资 产 进 入 的 障 碍 致 使 公 立 性 医 院 医 疗 业 务 市 — 场化经营的垄断， 并形成难以打破的垄断价格—— 虽然存在公立性医院之间的竞争， 但因这类竞争没 有资本所有人强有力的监督而难以实现持久、 稳定 的公平性， 致使这类竞争中难以打破医院对医疗价 格的垄断。以这种体制为平台， 加上进入市场以后 形成的以药养医 、 医药不分的经营格局， 医院主要 通过药品销售获得经营收入成为一个必然选择， 并 为医 院 自 主 提 高 药 品 价 格 实 现 收 益 的 增 加 提 供 了 体制性支撑。显然， 在公立性医院垄断性经营医疗 行业的情况下， 医院的管理者、 医生就是提高药品 价格的主体， 其中医生更是发挥着主导性的作用。 在公立性医院的利益关系中， 以管理者为代表 的医院因为资产所有者缺位， 致使医院没有追求自 身整体利益、 长远利益的主体， 相应地缺乏监督医 院管理者、 医生 的 医 疗 行 为 的 主 体 ， 结果医院整体 利益、 长远利益可以被医院的管理者、 医生放弃、 忽 视， 而以追求自身利益最大化为目标的行为得以实 施， 其中医生因处于直接决定药品终极销售的主导 地位， 当医院管 理 者 难 以 监 督 其 医 疗 行 为 ， 医生就 可以以医院的名 义 自 主 、 合法、 任意地向病人出售
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梁木生： 药价虚高的体制性探源
药品， 虚高的药价就在公立性医院医生垄断性的医 疗行为中成为了现实。而且对于医生的这一行为， 医院的管理者不仅不会限制， 还会基于他们利益上 的一致性， 成为药价虚高的推动者、 保护者、 决定 者。 据统计， 目前医院的药品销售占到了我国药品 销售的 !"# ， 在临床治疗中患者大约 $%# 左右的治 疗性药品离不开医疗机构， 而公立性医院占绝对主 导的地位， 公立性 医 院 的 管 理 者 、 医生也就垄断性 地控制了药品的销售。而在没有资本所有者监督的 情况下， 公立性医 院 的 管 理 者 、 医生无论是追求医 院的目前利益， 还是追求自身的个人利益， 其最大 化的利 益 冲 动 必 然 会 追 求 他 们 主 要 通 过 药 品 价 格 的不断提高实现， 因为这是他们利益最大实现的主 要依托。于是， 公立性医院的管理者、 医生是我国目 前药价虚高的主要制造者， 而医院的产权虚置则是 医院的管理者、 医生能够提高药价实现自身利益最 大化的最主要的体制性原因。医生的回扣、 红包就 是在这一体制性平台的基础上衍生出来的。 药品 另一方面， 我国现有制药企业近 &%%% 家， 药品市场属于买方的， 这更 批发企业约有 ’() 万家， 强化了 具 有 垄 断 地 位 的 公 立 性 医 院 在 药 品 销 售 中 的主导权，而这一主导权的行使者医院的管理者、 医生， 几乎决定者 药 品 生 产 者 、 销售者利益的实现 状况。在这样一种不平等的交易关系中， 药品的生 产者、 销售者几乎不能制约医院的管理者、 医生， 但 又需要通过他们销售药品的交易情势， 使通过非正 常途径最大限度地满足医院的管理者、医生利益， 以实现药品的充分销售成了药品生产者、 销售者必 然的市场逻辑。而在这种非正当利益实现后， 其成 本的承担当然不能由药品的生产者、销售者承担， 只能由医院的管理者、医生以自己合法的身份、 垄 —完 全 由 医 断 的 权 力 转 嫁 到 药 品 的 最 终 消 费 者 —— 生决定其消费状况的病人身上， 药价虚高通过药品 生产者、 销售者的推动， 在医院的管理者、 医生的自 主医疗行为中获得了最终实现。 三、 抑制药价虚高的对策分析 前面， 主要从我国现行医疗体制的视角分析了 我国药 价 虚 高 的 深 层 次 原 因 ， 事 实 上 还 有 药 品 生 产、 销售体制及其 医 疗 保 障 体 制 的 原 因 ， 只是本文 认为医疗体制是最主要的体制性原因， 进而进行了 专门的分析。因此， 要有效地解决药价虚高的问题，
行医疗体制， 关键在于加大民营资本进入医院的力度， 以改变公立性医院占绝对主导地位的格局。 关键词： 药价虚高； 公立医院； 体制 中图分类号： %#!&’" ； %#()’"!( 文献标识码： * 文章编号： C:D=E:=:F G=99:H9=I 99JCI9<
目前，药价虚高已经成为十分突出的社会问 题， 其危害性不仅 仅 关 乎 社 会 的 公 正 ， 更直接影响 到千家万户最基本的权益， 而且由此已经导致的明 显后果 是 ， 社 会 中 的 弱 势 群 体 受 到 的 侵 害 最 为 直 —大量的贫困家庭因承受不了高昂的医 接、 突出—— 药费， 不得不小病不看、 大病敷衍， 以至于酿成许多 令人揪心的家庭不幸。显然， 药价虚高现象的普遍 存在是 与 我 国 正 在 迅 速 发 展 的 经 济 现 实 极 不 协 调 的， 如何有效抑制过高的药品价格应该成为整个社 会认真对待的问题。 一、 药价虚高的形成机理 药品作为一种消费品是以病人为最终消费对 象的， 但与其他消 费 品 不 同 ， 病人对药品的消费几 乎没有自主权， 自主权在医生手上， 医生通常能够 决定病人消费什么 药 品 、 消费多少药品、 怎样消费 药品。而医生主要隶属于医院， 通过医院医生获得 决定病人药品消费的合法性权力。这样，病人、 医 生、 医院之间形成 了 一 个 完 整 的 利 益 关 系 ， 但三类 主体中医生处于主导地位， 病人难以对医生形成有 力有效的制约作用， 如果医院也不能有效的约束医 生， 医生则在三者的利益关系中就更能够张显自己 的利益。 另一方面， 医生提供给病人的药品一般源于药 品生产企业， 通过 药 品 销 售 企 业 进 入 医 院 ， 通过医 院的医生最终进入病人的消费领域。于是， 在药品 生产商、 药品销售商、 医院、 医生四类主体的利益关