泌尿(1)1

1.疼痛：肾和输尿管疼痛、膀胱疼痛、前列腺痛、阴囊痛、阴茎痛肾绞痛：由肾盂输尿管连接处或输尿管急性梗阻、扩张引起的疼痛，特点是绞痛，呈阵发性，剧烈难忍，辗转不安，大汗，伴恶心呕吐。

阴囊痛:睾丸扭转和急性睾丸、附睾炎的鉴别：都可引起睾丸水肿和剧烈疼痛，但抬高睾丸时，睾丸扭转疼痛加剧，而睾丸炎疼痛得以缓解。

2.下尿路症状a、刺激：尿频、尿急、尿痛(尿路刺激三联征、又称膀胱刺激征）b、梗阻：排尿困难、尿流中断、尿潴留c、尿失禁：真性尿失禁：尿液持续地从膀胱或泌尿道瘘中流出，几乎没有正常的排尿，膀胱呈空虚状态。

充溢性尿失禁（假性尿失禁）：膀胱功能完全失代偿，膀胱慢性扩张，并且从未排空，当膀胱过度充盈后，尿液会不断溢出。

急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制而发生排空，通常继发于膀胱炎，神经源性膀胱以及重度膀胱出口梗阻。

压力性尿失禁：喷嚏或咳嗽等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口渗漏。

症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主溢尿。

d、遗尿：除正常自主性排尿外，睡眠中出现无意识的排尿。

3、尿液改变：a、尿量：正常：1000-2000ml/24h；少尿：少于400ml/24h；无尿：尿量<100ml/24h ；多尿：尿量>2500ml/24h,典型者每天大于3500ml；尿闭：完全性无尿b、血尿：1L尿液中含有1ML以上血液即可呈现肉眼血尿；离心尿每高倍视野中>=3个红细胞为镜下血尿。

（初始血尿：提示尿道出血终末血尿：膀胱颈或尿道前列腺部全程血尿：膀胱或其以上尿路，肿瘤）c.混浊尿； d.气尿：提示泌尿道与肠道相通或由产气细菌感染4.性功能障碍：ED、早泄、血精1.输尿管三个压痛点：1．上输尿管点位于腹直肌外缘平脐处。

2．中输尿管点位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。

3．下输尿管点可通过直肠或阴道进行检查。

2.透光试验：将手电筒光源放置在肿物后方，可在暗室内进行，透照出红光提示肿块为囊性，充满液体，不能透出红光提示实性肿块。

睾丸鞘膜积液时（+），肿瘤则为（-）。

3、a、尿沉渣：镜下血尿rbc>3个/高倍镜视野；脓尿（白细胞尿）wbc>5个/高倍镜视野b、尿三杯试验：第一杯5~10ml，第三杯末端2~3ml，其余的为中段尿。

第一杯尿液异常，说明病变在尿道；第三杯异常，说明病变在膀胱颈或后尿道；三杯均异常说明病变部位应该在膀胱颈以上的尿路感染。

c、尿细菌学检查：菌落数>10*5/ml提示尿路感染，有尿路症状的，>10*2/ml 就有意义4.输尿管的三个生理狭窄：肾盂输尿管连接处，输尿管跨过髂血管处级输尿管膀胱壁段5.尿路结石的四个病理损害：泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶变泌尿、男生殖系统先天性畸形1.多囊肾：症状：多在40岁以上、两侧，疼痛、腹部肿块、肾功损害，1/3合并肝囊肿，肝功正常。

治疗：肾功正常，对症和支持治疗；出现症状者，对症、手术、透析2.马蹄形肾：两侧肾的下极或上极在腹主动脉和下腔静脉前相互融合形成马蹄形。

3.重复肾、输尿管：多数两条输尿管融合后开口于膀胱，若分别开口，则上面输尿管口来自下肾盂，下面管口来自于上肾盂。

4.异位输尿管开口：在重复肾盂、输尿管异常畸形中，上肾盂输尿管向膀胱外器官开口，开口于女性尿道、阴道、外阴前庭可表现为有正常排尿，又有持续漏尿的尿失禁症状5.肾盂输尿管交界处梗阻（UPJ）：治疗：病情持续加重的考虑手术治疗；能保全肾功1/5以上的，尽量保肾；术后3个月以及一年时随访尿路造影。

6.其他肾和输尿管异常：单侧肾发育不全或缺如；异位肾；输尿管狭窄；先天性巨输尿管；输尿管膨出；下腔静脉后输尿管。

7.膀胱外翻：下腹壁和膀胱前壁的完全缺损；男性常伴有完全性尿道上裂；易发生溃疡、变性、恶变；常伴上尿路感染和肾积水；8.尿道上裂：分阴茎头型、阴茎体型、完全性尿道上裂；治疗采用整形重建术。

9.尿道下裂：特征：尿道开口异常；阴茎下弯；系带缺如；头巾状包皮分型：阴茎头型、阴茎型、阴囊型、会阴型；后三可影响到性功能和性行为治疗：整形手术，宜在学龄前进行10.隐睾：睾丸下降异常，使睾丸不能降至阴囊而停留在腹膜后、腹股沟管或阴囊入口。

治疗：早期治疗，一岁以前观察，一岁以后仍未下降的可使用药物（hcg，肌注），2岁以前未降者，采用手术11.输精管、附睾、精囊发育异常；包茎和包皮过长隐匿性阴茎有真性和假性之分，不得轻易行包皮环切泌尿系损伤一.肾损伤：2.病理：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。

3.晚期：尿囊肿；肾积水；动静脉瘘或假性肾动脉瘤；肾血管性高血压。

4.临床表现：a休克多因创伤（肾裂伤）、出血（肾蒂血管损伤）所致，多合并其他组织、器官损伤。

b血尿 c其他疼痛；腰腹部肿块；发热d早期与合并其他部位损伤、炎症反应综合症（SIRS）有关；e晚期（一般24~48小时以后）有发生感染的可能。

5.诊断：a化验：血尿常规、肾功能 b特殊检查：首选B超和增强CT6．治疗：a紧急治疗 b非手术治疗：绝对卧床休息、严密监测病情变化、抗炎、止血和维持内环境稳定等积极对症、支持治疗。

c手术治疗：所有开放性肾损伤；闭合性肾损伤：严重肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂血管损伤（指征：经积极抗休克治疗后生命体征未见改善，提示内出血；血尿逐渐加重，hb和血细胞比容继续降低；腰腹部肿块明显增大；怀疑有腹腔脏器损伤） d并发症及其处理：常由血肿、尿外渗以及继发性感染等所引二、输尿管损伤：2.临床表现：血尿、尿外渗、尿瘘、梗阻症状3.诊断：B超、静脉肾盂造影和逆行造影。

4.治疗：(1)外伤性输尿管损伤的处理原则：先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。

(2)晚期并发症治疗：a输尿管狭窄；b尿瘘；c输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，l~2个月后再行输尿管修复；d损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术。

三、膀胱损伤：1.病因:开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤、自发性破裂2.病理:挫伤；膀胱破裂分为（1）腹膜外型（2）腹膜内型3.临床表现：休克、腹痛、血尿和排尿困难、尿瘘、局部4.诊断：a病史与体检直肠指检触及直肠前壁有饱胀感，提示腹膜外膀胱破裂。

严重的腹膜刺激征，合并有移动性浊音时，提示腹膜内膀胱破裂； b 导尿试验及注水试验；c.X线造影检查5.治疗原则：a闭合膀胱壁缺损；b保持通畅的尿液引流，或完全的尿流改道；c充分引流膀胱及其他部位的尿外渗四、前尿道损伤：分为挫伤（可以自愈）、裂伤（瘢痕性尿道狭窄）、断裂（尿外渗）1.临床表现：a尿道出血；b疼痛；c排尿困难；d局部血肿；e尿外渗、尿瘘2.诊断：a、病史与体检b、诊断性导尿c、逆行尿道造影3.治疗：紧急处理、抗休克；尿道挫伤及轻度裂伤；尿道裂伤；尿道断裂4.并发症处理（1）尿外渗（2)）尿道狭窄五、后尿道损伤 1.临床表现：休克；疼痛；排尿困难；尿道出血；尿外渗及会阴、阴囊部血肿 2.诊断：a病史和体检（1）骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。

（2）直肠指检可触及直肠前方柔软感伴压痛，前列腺尖端可浮动。

（3）若指套染血，提示合并直肠损伤。

b．X线检查3．治疗：a紧急处理 b手术治疗：导尿插管；耻骨上膀胱造瘘；尿道会师复位术。

c并发症：后期尿道狭窄急性肾盂肾炎：特点：大肠杆菌最多见；上行感染最多见；好发于女性，尤其是儿童期，新婚期，妊娠期和老年期。

临床表现1）发热寒颤、高热等全身中毒表现；2）腰痛、肾区叩击痛；3）膀胱刺激症状逆行感染膀胱刺激征早于全身症状；血行感染全身症状早于膀胱刺激征或膀胱刺激征不明显。

诊断典型临床表现；尿常规检查白细胞、红细胞、管型等；尿细菌学检查菌落计数大于105/ml为感染；血液检查 wbc升高；老年人症状常不明显。

治疗1）一般；2）抗感染；3）对症治疗：碱化尿液，缓解膀胱刺激征肾积脓：肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂、肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔。

致病菌有G+球菌和G-杆菌或结核杆菌。

(1)临床表现和诊断：1)全身感染症状：畏寒、高热、腰痛，腰部肿块;2)膀胱刺激症状：脓液刺激膀胱引起(2)治疗：1）对症治疗：抗感染、对症支持治疗、纠正水、电解质紊乱、肾造瘘术2）后续治疗：患侧无功能，对侧能代偿，可以行患肾切除。

肾皮质多发性脓肿：肾疖（小脓肿）；肾痈（小脓肿融合）。

金葡球菌血行感染所致。

临床表现：畏寒、发热，腰部疼痛，肌紧张，肋脊角扣痛，无膀胱刺激征，病程1-2w。

实验室检查：尿：一般无脓尿和菌尿；血：培养可有阳性结果。

治疗：a。

保守治疗：早期应该加强抗感染b．48小时治疗无效则在CT或超声引导下经皮穿刺或手术切开引流肾周围炎：肾周围组织的化脓性炎症称为肾周围炎，如果形成脓肿称为肾周围脓肿。

临床表现和诊断：典型表现：畏寒、发热、腰痛、肌紧张。

强迫体位，脓肿刺激腰大肌使髋关节屈曲，脊柱弯向患侧。

影象学检查：B超、CT可以发现脓肿。

治疗：a.脓肿未形成，抗感染，支持 b．脓肿形成，做穿刺或切开引流急性细菌性膀胱炎：上行感染；多大肠杆菌；女性多。

诊断：症状：尿频、尿急、尿痛、血尿（终末、全程）、急迫性尿失禁；全身症状不明显。

尿常规：有白细胞、红细胞；尿培养（+）肾功正常。

治疗：1大量饮水；2抗感染治疗；3碱化尿液，对症治疗4雌激素替代：适用于绝经期的妇女，雌激素能维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌，防止感染；5男性患者处理诱发因素慢性细菌性膀胱炎：典型表现为反复或持续存在的尿频、尿急尿痛并有耻骨上膀胱区不适。

诱因：1女性尿道口畸形、处女膜畸形，阴道炎，前庭大腺炎等；2男性前列腺增生，尿道狭窄等；3膀胱结石、异物等；4）糖尿病、免疫力低下等治疗：去除诱因，抗感染。

淋菌性尿道炎：致病菌为淋球菌；有典型临床表现（尿道红痒痛，分泌物增多，尿道流脓，排尿不适）和不洁性交史；治疗以青霉素为主头；也常用孢曲松（罗氏芬）大观霉素（淋必治）非淋菌性尿道炎：致病微生物以沙眼衣原体或支原体为主；不洁性交史1）典型表现尿道刺痒，尿痛，少量白色稀薄分泌物2）治疗：米诺霉素（美满霉素）或红霉素治疗。

配偶同时治疗急性细菌性前列腺炎病因：尿道操作上行感染；血行感染急性膀胱炎、尿潴留及尿道炎感染尿液经前列腺管逆流引起临床表现：高热，会阴部坠痛，排尿困难等。

直肠指检：前列腺肿胀、压痛，局部温度升高；禁做前列腺按摩。

治疗：1）足量抗菌药物；2）大量饮水；3）对症治疗：止痛、解痉、退热等4）尿潴留：耻骨上膀胱穿刺造瘘，避免导尿引流 5)前列腺脓肿，切开引流。

慢性前列腺炎临床表现：排尿改变和尿道分泌物；疼痛；性功能障碍。

肛门指诊：前列腺压痛、饱满等前列腺液检查：wbc>10个/高倍镜视野；卵磷脂下降。