基层慢阻肺诊疗现状

中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）慢阻肺的定义慢阻肺是一种慢性气道疾病，特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。

慢阻肺的流行病学高患病率、高死亡率和高疾病负担：慢阻肺在我国具有流行病学特征，表现为患病率高、死亡率高和疾病负担重。

患病率：2007年调查显示，40岁及以上人群中慢阻肺的患病率为8.2%。

2018年调查显示，20岁及以上成年人的慢阻肺患病率为8.6%，40岁及以上则高达13.7%。

患者人数：估算我国慢阻肺患者人数近1亿。

死亡原因：2017年，慢阻肺是我国第三大死亡原因。

慢阻肺的分期稳定期急性加重期：以呼吸困难和/或咳嗽、咳痰加重<14 d为特征的事件，可伴有呼吸急促和/或心动过速。

慢阻肺的病因、危险因素与发病机制病因和危险因素慢阻肺的发生、发展取决于个体易感因素与环境因素的交互作用，通常涉及多个因素。

吸烟是最重要的环境危险因素，其他包括室内外空气污染、职业暴露、早年事件（如低出生体重、儿童期感染等）。

发病机制慢阻肺的发病机制尚未完全明确，涉及氧化应激、炎症反应、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等因素。

这些因素导致组织重构，进而发生慢性呼吸系统症状和气流受限。

近年研究显示自身免疫调控机制、遗传因素以及肺发育相关因素可能在疾病的发生、发展中起到重要作用。

病理表现特征性病理改变表现为气道、肺实质及肺血管的慢性炎症、气道壁重构、肺实质破坏。

病理生理主要病理生理学改变包括气流受限、气体陷闭、动态过度充气和气体交换异常。

可伴有黏液高分泌，随着疾病进展，可出现低氧血症和/或高碳酸血症。

疾病晚期可能发展为肺动脉高压，导致慢性肺源性心脏病及右心衰竭。

慢阻肺的筛查、诊断与综合评估筛查和病例发现筛查是在普通人群中进行，基于人口学信息对无症状个体进行检查。

病例发现是评估个体呼吸系统症状及慢阻肺相关危险因素暴露情况。

通过量表和简单的生理学测量能够识别既往未确诊的慢阻肺患者。

临床表现及辅助检查慢阻肺症状包括呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸痛和乏力等。

社区慢阻肺患者管理上海市长宁区周家桥街道社区卫生服务中心副主任医师【摘要】我国患有慢性阻塞性肺病的人数不断增多，当前已经居于慢性病的第三位，病人在治疗过程中需要支付大量费用，但我国社区在管理慢阻肺过程中存在着一定不足，本文首先指出了社区管理慢阻肺患者过程中存在的缺点，接着提出了合理的应对措施。

【关键词】社区；慢阻肺；管理慢阻肺指的是慢性阻塞性肺疾病，是一种严重影响病人呼吸系统正常运行的病症，主要决定于空气中存在的有毒气体或有毒颗粒，是在上述因素影响下引发的呼吸道或肺泡异常的病症[1]。

但我国当前社区管理慢阻肺过程中存在着诸多不足。

在分级诊疗制度逐步实施的过程中，社区必须要认真探索慢阻肺的管理措施，逐步提高慢阻肺管理水平。

本文首先指出了社区管理慢阻肺过程中存在的缺点，接着提出了社区慢阻肺管理方法，希望可以减少慢阻肺病人数量，为慢阻肺病人创建健康生活。

一、社区慢阻肺管理现状（一）社区慢阻肺早期筛查与诊断不足有数据显示，提前发现慢阻肺病人并引入合理的治疗措施，可以防止病人肺功能异常，杜绝不良症状的出现，帮助病人健康生活，所以提前诊断与治疗具有非常重要的作用。

一旦发现病人出现不易呼吸、长期慢性咳嗽、吐痰、在慢阻肺危险环境中生活时间过长等，则需立即检查病人的肺功能。

通过检查肺功能可以提前确定其是否患有慢阻肺。

但不管是我国农村地区还是城市当中，只有少数基层医院配备肺功能检查仪器，因此不能全面开展有关检查项目。

如上海地区，有学者针对130家社区卫生机构开展了调查，发现只有五分之一的机构配备有肺功能检测设备。

再有，我国大多社区卫生机构医生不具备肺功能诊断能力，有学者针对我国豫遇地区某基层内科医师进行了调查，发现只有三分之一的医生掌握慢阻肺疾病的性质、肺功能检查技术、慢阻肺诊断标准等，由于社区医生意识不到肺功能检查的重要性，因此不利于全面开展肺功能筛查工作[2]。

（二）社区居民关于慢阻肺疾病认识不足及时采取各种措施宣传慢阻肺发病原因、危险因素、预防知识、治疗程序等，能够促使社区居民主动参与慢阻肺筛查与诊疗，有利于做好慢阻肺防控工作。

附件2慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD)是最常见的慢性呼吸系统疾病,患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。

实践证明,慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。

对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降,减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。

一、我国慢阻肺的现状(一）患病率。

根据国家卫生计生委2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》,我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9。

9％。

(二）疾病负担。

根据近期中国疾病预防控制中心疾病负担研究结果显示，慢阻肺的疾病负担居前列.（三）慢阻肺诊治情况.慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长期治疗和管理。

由于慢阻肺症状隐匿，患者常于呼吸道症状逐渐加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中晚期。

对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨大，而治疗效果不佳。

目前，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象。

二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。

充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗,减轻呼吸道症状，减少疾病急性加重发生,预防、监测并积极治疗并发症，延缓肺功能的下降，改善生活质量。

发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用。

（二)各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务。

1.基层医疗卫生机构由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。

主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访。

为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者及时转到二级及以上医院，及早明确诊断,同时启动随访管理和双向转诊机制。

2.二级及以上医院二级医院主要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻肺患者,开展双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案。

主要包括慢阻肺确诊、患者综合评估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案。

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，严重危害人民群众的健康。

为提高慢阻肺的防治水平，保障人民群众的生命健康，我国政府高度重视慢阻肺的防治工作。

本中心自成立以来，紧紧围绕慢阻肺的防治目标，积极开展各项工作，现将半年来的工作总结如下。

二、工作内容1. 慢阻肺筛查与诊断（1）开展高危人群筛查：通过社区宣传、健康教育等方式，提高居民对慢阻肺的认识，对40岁以上人群进行肺功能检测，对疑似患者进行进一步检查。

（2）规范诊断流程：严格按照慢阻肺诊断标准，对疑似患者进行详细的病史询问、查体和肺功能检查，确保诊断准确。

2. 慢阻肺治疗与管理（1）药物治疗：根据患者病情，制定个体化治疗方案，合理使用支气管扩张剂、糖皮质激素等药物，控制病情。

（2）康复训练：针对患者肺功能下降的情况，指导患者进行呼吸操、太极拳等康复训练，提高生活质量。

（3）健康教育：定期开展健康教育讲座，提高患者及家属对慢阻肺的认识，普及慢阻肺的预防、治疗和康复知识。

3. 慢阻肺随访与转诊（1）建立随访制度：对慢阻肺患者进行定期随访，了解病情变化，调整治疗方案。

（2）完善转诊机制：与上级医院建立转诊绿色通道，对病情恶化或需要进一步治疗的患者及时转诊。

4. 慢阻肺宣传与培训（1）开展宣传活动：通过悬挂横幅、发放宣传资料等形式，提高居民对慢阻肺的认识。

（2）组织培训活动：对基层医务人员进行慢阻肺防治知识培训，提高基层医疗机构慢阻肺诊疗水平。

1. 慢阻肺患者筛查率明显提高，早期诊断率显著提升。

2. 慢阻肺患者治疗与管理水平得到有效提高，患者生活质量明显改善。

3. 基层医疗机构慢阻肺诊疗能力得到提升，患者得到及时救治。

4. 慢阻肺防治知识普及率明显提高，居民对慢阻肺的认识和防范意识增强。

四、存在问题及改进措施1. 存在问题：部分患者对慢阻肺的认识不足，就诊率较低；部分基层医疗机构慢阻肺诊疗水平有待提高。

2. 改进措施：加大宣传力度，提高居民对慢阻肺的认识；加强基层医疗机构慢阻肺诊疗培训，提高诊疗水平；加强与上级医院的合作，提高患者救治能力。

附件1：慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案根据慢阻肺患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。

加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）。

二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治,监督患者治疗依从性;建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查;开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理;实施双向转诊。

二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估.其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训.三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师,下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同)和社区护士等。

签约服务以患者医疗需求为导向,将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。

有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员.结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务.全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合,以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务.四、明确慢阻肺分级诊疗服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程.签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断→必要时转至二级及以上医院确诊→对诊断为慢阻肺的患者,判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理等.上转患者流程:全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院.（二）二级及以上医院服务流程。

探讨基层慢性病防控工作的现状及问题的应对措施前言随着我国人口老龄化趋势的不断加剧，慢性病也在不断增加。

基层慢性病防控工作显得尤为重要，然而，当前基层慢性病防控面临很多困难和问题，引起了我们的关注。

本文旨在探讨基层慢性病防控工作的现状及问题，并提出相应的应对措施。

现状分析慢病防控意识不足对于普通老百姓而言，慢性病在早年时也许并不为人所知，但现在主流媒体关于慢性病以及慢病防控的宣传、教育已经广泛存在。

然而，由于一些老百姓没有意识到慢性病危害的严重性以及基层慢病防控的重要性，导致了防控工作的被动性。

基层医疗机构技术和人员匮乏随着中国快速的城市化, 许多医疗资源都集中在了大型医院中，导致了很多基层医疗机构医疗技术和人员的匮乏。

另外, 基层防控工作对于综合素质和能力的要求也较高，员工的素质水平直接影响到常见病、多发病的防控能力。

基层医疗机构的人员流动性大基层医疗机构的人员流动性大，导致医疗机构的防控工作不能连续开展，同时基层医疗机构的不断人员变动也导致了缺乏比较优良的防控理念和经验传承的问题。

防控体系不够完善当前我国基层慢病防控工作体系仍然不够完善，如防控体系层级不足、监管不力、防控信息化程度不够高等问题都有待解决。

应对措施采取政策措施提高慢病防控意识相关部门对于老百姓在媒体、新闻等多种渠道进行更深入的全面慢性病防控意识普及，提高老百姓的防控观念。

计划编制完善，保障基层医药服务能力对于公共卫生防控工作来说，计划编制与实施阶段是一个非常关键的阶段。

因此，需要为基层医疗机构制定完善的计划，提高其医疗技术和防控能力，增强基层防控能力和规模。

加强对技术和医疗人员的培训和引进在对基层防控机构招聘人员和推广医疗技术等方面，需要采取更加合理的措施：包括改善工作条件、提供明确的职业规划、提高福利待遇等等。

加强对防控体系建设的推进积极推进基层慢性病防控体系建设，加强对防控体系的规范、统一监管及肯定。

综合运用现代信息技术，推进互联网+基层慢病防控的模式，提高防控体系的信息化水平。

中医药治疗慢阻肺的临床进展摘要：最近几年，慢阻肺的发病率越来越高，属于临床上常见的呼吸系统疾病，更是一种慢性疾病，如果不对其进行有效治疗，就会危害身体健康，降低他们的生活质量。

由于这种疾病具有反复发作等特点，所以目前并没有彻底此疾病的方案。

中医药治疗慢阻肺的副作用少，能够缓解患者的基本情况，进而不断提高慢阻肺患者的生活质量。

关键词：中医药；慢阻肺；临床进展现如今，西医是治疗慢阻肺的主要方式之一，长时间下去会导致患者出现不良反应。

然而，应用中医药对慢阻肺进行治疗，可以缓解急性发作期患者的基本症状，提高他们的生活质量，通过辨证论治，避免慢阻肺反复发作，从而保障中医药治疗的有效性和安全性。

一、慢阻肺的治疗现状慢阻肺作为当前临床上最为常见的呼吸系统病，属于多发病。

调查发现[1]，我国已有是5000万慢阻肺患者，由于其认识不足，诊断率低，降低了预后效果。

慢阻肺的全称为“慢性阻塞性肺部疾病”，如果不对其进行有效控制和治疗，会降低患者的生活质量。

为了对此疾病进行更加准确的诊断，相关学者将预后作为核心，完善了慢阻肺防治原则，制定了判断标准，并且还提出了肺功能的分级。

研究发现[2]，慢阻肺的急性加重和生命质量评分等，都与此类患者的长期预后之间存在密切关系。

因此，要对治疗此疾病的方式进行深入分析，提出综合判断指标以及防治措施，加强中医药在慢阻肺治疗中的有效应用，在减轻患者基本症状的同时，降低慢阻肺急性发作的风险，从而进一步改善患者的预后。

二、中医药作用机制由于慢阻肺在秋冬季节非常容易发病，所以在日常的生活中，要注意对慢阻肺疾病的有效预防，通过对中药治疗方式的有效应用，如在三伏时，可以应用中医特有的中药敷贴疗法，不断减少慢阻肺的发病次数，降低发病程度，进而起到更好的治疗效果[3]。

中医药可以有效抑制炎症细胞，降低慢阻肺气道高反应性。

现如今，临床上所采用的为中药合剂（甘草和山豆根），在此基础上抑制肺泡巨噬细胞的生成，更好地缓解呼吸道炎症，加强对慢阻肺的有效预防。

2024稳步推进基层呼吸疾病防治能力可持续发展（全文）摘要我国目前慢性呼吸系统疾病负担严重、防控形势十分严峻，基层医疗机构作为人民健康的第一道守护防线，其防治能力将直接影响我国呼吸疾病整体防诊治水平。

《基层医疗机构咳喘规范化防治能力提升示范项目评估标准（试行）》从9个方面对基层医疗机构咳喘规范化防治能力提出评估细则和评级标准，并提出可持续发展要求，旨在以评估促发展，长期稳步提升基层医疗机构咳喘规范化防治能力。

基层医疗机构作为卫生健康事业的重要组成部分，是卫生健康服务体系的基础，其主要任务是为广大群众提供便捷、高效、优质的基本医疗卫生服务，其可持续发展对提高人民群众的健康水平具有重要意义。

在实现可持续发展的过程中，我们要始终坚持以人民为中心的发展思想，全面提高服务能力和水平，努力满足人民群众日益增长的健康需求。

根据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》《“健康中国2030”规划纲要》提出的实施慢性病综合防控策略，包括提高心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病等重大慢性病综合防治能力，强化预防、早期筛查和综合干预，逐步将符合条件的慢性病早诊、早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。

我国目前呼吸系统疾病发病形势十分严峻，慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患病人数接近1亿［1, 2, 3］，诊断率仅为23.6%~30.0%，仅7.9%接受常规药物治疗［4］。

支气管哮喘（简称哮喘）20岁以上者达到4 570万，控制率仅28.7%［5, 6］。

研究报道，我国慢性咳嗽患病率为2.0%~28.3%，以30~40岁年龄段最多［7］。

基层医生作为人民健康的第一道守护防线，其防治能力将直接影响我国呼吸疾病整体防诊治水平，必须通过“人的培养”“能力提升（设备、药品）”“慢病管理”促进慢性呼吸系统疾病的早诊、早治、早干预、早管理，推行高危人群首诊检测肺功能，提升呼吸系统疾病早期筛查和干预能力。

2023年，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心组织了由全科医学专家、呼吸病学专家、基层医疗机构管理者、基层医务工作者等组成的专家组，共同编写了《基层医疗机构咳喘规范化防治能力提升示范项目评估标准（试行）》（以下简称“标准”）［8］。

慢性阻塞性肺疾病监测工作总结慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）是一种以气道炎症和气道阻塞为主要特征的慢性进行性呼吸系统疾病。

随着我国人口老龄化程度的逐步加深，COPD的患病率也在逐年上升，给人民群众的身体健康带来了巨大的威胁。

因此，对COPD的监测工作显得尤为重要。

本文将对COPD监测工作的现状及存在的问题进行分析，并提出相应的改进建议。

一、COPD监测工作的现状1.监测手段：目前，COPD的监测手段主要包括临床症状、肺功能检测和影像学检查等。

其中，肺功能检测是COPD监测的“金标准”，它可以客观地反映患者的肺功能状态，但由于其技术要求较高，且设备昂贵，导致了一些基层医疗机构缺乏相应的设备和技术人员，无法开展有效的COPD监测工作。

2.监测覆盖面窄：当前COPD监测工作的覆盖面较窄，一些边远地区和贫困地区的COPD患者得不到及时有效的监测和诊治，给患者的身体健康带来了不小的威胁。

3.监测效果不佳：即便是有条件进行COPD监测的医疗机构，由于监测手段和技术水平的限制，导致了监测效果不佳，很多COPD患者的病情得不到及时有效的监测和诊治。

二、COPD监测工作存在的问题1.医疗资源不均衡：COPD监测工作的不完善主要是由于医疗资源不均衡所致，一些医疗机构医疗资源丰富，而一些基层医疗机构则医疗资源匮乏。

这导致了一些COPD患者得不到及时有效的监测和诊治。

2.监测手段滞后：由于COPD监测手段和技术水平的滞后，导致了很多COPD患者的病情得不到及时有效的监测和诊治，影响了患者的身体健康。

3.医护人员素质有待提高：COPD监测工作需要专业的医护人员进行操作，但由于一些医护人员的专业水平不够，导致了COPD监测工作的质量参差不齐。

三、改进建议1.加大对医疗资源不足地区的支持力度，提高医疗资源配置的均衡性，使COPD监测工作得到更好的保障。

自本年度起，我单位针对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的诊疗工作进行了深入的研究和细致的部署，现将过去半年的工作情况进行如下总结：一、工作目标本年度慢阻肺诊疗工作的目标是：提高慢阻肺患者的诊断率、治疗率和康复率，降低患者死亡率，同时加强医护人员对慢阻肺疾病的认识，提高整体诊疗水平。

二、工作内容1. 加强医护人员培训为了提高慢阻肺疾病的诊疗水平，我们组织了多次针对慢阻肺的培训课程，邀请知名专家授课，使医护人员对慢阻肺的病因、诊断、治疗和预防有了更深入的了解。

2. 完善诊疗流程针对慢阻肺患者的诊疗流程，我们进行了优化和调整，确保患者从就诊、诊断、治疗到康复的每个环节都能得到及时、有效的服务。

3. 深入开展健康教育我们通过开展健康教育讲座、发放宣传资料、利用网络平台等多种形式，向患者及其家属普及慢阻肺疾病知识，提高患者对疾病的认识和预防意识。

4. 加强医患沟通我们重视医患沟通，通过耐心倾听患者需求、解答疑问，建立良好的医患关系，提高患者满意度。

5. 开展慢阻肺筛查为提高慢阻肺的早期诊断率，我们组织了社区慢阻肺筛查活动，对高危人群进行免费筛查，对筛查结果异常的患者进行及时诊断和治疗。

三、工作成果1. 慢阻肺诊断率显著提高通过加强医护人员培训、优化诊疗流程和开展健康教育，慢阻肺诊断率较去年同期提高了20%。

2. 患者治疗率和康复率明显提升在提高诊断率的基础上，患者治疗率和康复率分别提高了15%和10%。

3. 患者满意度持续上升通过加强医患沟通和提供优质服务，患者满意度较去年同期提高了25%。

四、存在问题及改进措施1. 存在问题：部分患者对慢阻肺疾病的认知程度仍较低，未能及时就诊。

改进措施：加大健康教育力度，提高患者对慢阻肺疾病的认知，鼓励患者及时就诊。

2. 存在问题：部分医护人员对慢阻肺疾病的诊疗水平仍有待提高。

改进措施：继续加强医护人员培训，提高诊疗水平。

总之，过去半年，我们在慢阻肺诊疗工作中取得了一定的成绩，但仍存在一些不足。