肺部真菌感染指南解读49页PPT

对实体器官移植受者，
术后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200 mg/d ，预防真 菌感染，疗程视病情而定。
26
即所谓经验性治疗 综合考虑 安全 有效 广谱效价比等因素选
择抗真菌药物
27
每两周一 次胸片 或者 CT 或者 真菌培养 或真菌抗原检测 如果发现阳性结果立即抗真菌治疗，药物选
确诊IPFI 临床诊断IPFI
拟诊IPFI
IPFI 防治策略
1.一般预防 2.靶向预防 3.拟诊治疗 4.临床诊断治疗 5.确诊治疗
21
原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可 以没有真菌感染的危险因素，临床过程相 对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽 可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。
继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存 在比较明确的真菌感染高危因素，临床过 程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时 行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗 。根据危险因素、病情严重程度与缓急推 荐处理程序见图1。
疗原则（草案）
中国
2011. ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治
疗指南
<美国呼吸与重症监护>
3
宿主因 临床特
素
征
微生物 病理组
学
织学
临床IPFI时要充分结合宿
主因素，除外其他病原体 所致的肺部感染或非感染 性疾病
4
宿主因 临床特
素
征
微生物 病理组
学
织学
5
外周血中性粒细胞减少，
中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续> 10 d；
体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：
①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）； ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染病史； ④患有艾滋病； ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥持续应用类固醇激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通

痰培养能否作为念珠菌肺炎的诊断标准？
人类口腔正常定植菌，正常人20％－55％痰 中可以别离出念珠菌属
念珠菌肺炎少见 发病率大约0.23－4.5％ 25例ICU患者的尸体解剖研究： 10例〔40％〕念珠菌培养阳性， 只有2例〔8％〕是真正的念珠菌肺炎
El-Ebiary M. Am J Respir Crit Care Med 1997, 156: 583-59
糖抗原〔＋〕。
病原学〔2021年〕
直接证据:病理、镜检或培养 间接证据：真菌抗原〔GM，β-D-葡聚糖
检测〕。强调检测方法的标准化，推荐 FDA推荐的试剂盒。
拟诊〔possible〕
拟诊
宿主 因素
临床 特征
病原学
2002年和2021年定义比较
“临床特征” 更加严格 “病原学”内容增加
“临床诊断” 范围增加 “拟诊”范围缩小
曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。 2007年4月
152例肺部真菌感染－确诊38例
病原菌 曲霉菌
例数 15
百分比 39.5%
曲霉菌球
6
APA＋CNPA
9
隐球菌
13
34.2%
毛霉菌
4
10.5%
*其他霉菌
4
10.5%
念珠菌 2 *枝顶孢霉、尖端赛多孢、皮炎芽生菌、毛孢子菌各一例 5.3%
曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。 2007年4月
p值 0.177 1.0
0.185 1.0 0.387 0.535 0.001* 0.557 0.597 1.0
曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。 2007年4月
肺部真菌感染悬而未决的临床问题？
3次合格痰培养念珠菌〔＋〕，有没有临床意 义？

详细描述
肺真菌感染的预防首先要从提高自身免疫力做起，保持健康的生活方式，包括均衡饮食、适量运动、保证充足的 睡眠等。此外，对于特定人群，如老年人、儿童、孕妇和身体虚弱的人来说，可以通过接种疫苗来降低感染风险 。
环境卫生与消毒隔离
总结词
环境卫生和消毒隔离是预防肺真菌感 染的重要措施，应保持室内空气流通 、定期清洁和消毒居住环境、医疗设 施等，以减少病菌的传播。
流行病学
肺真菌感染的流行病学特征与真 菌种类、传播途径、环境条件以 及人群免疫力等因素有关。
临床表现与诊断标准
临床表现
肺真菌感染的临床表现多样，常见的 症状包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛等 ，部分患者可能出现呼吸困难、咯血 等严重症状。
诊断标准
肺真菌感染的诊断需要综合考虑患者 的临床表现、影像学检查、实验室检 查以及组织病理学检查结果。
要点二
详细描述
肺真菌感染的临床管理需要医生对患者进行全面的诊断和 治疗，根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。在治 疗过程中，医护人员需要密切观察患者的病情变化，及时 调整治疗方案。同时，对患者进行科学的护理和康复指导 ，帮助患者尽快康复。监测则是对患者病情进行实时监测 ，以便及时发现和处理病情变化，预防并发症的发生。
06
肺ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ菌感染的案例分析
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
典型病例介绍
患者基本信息
患者年龄、性别、基础疾病等。
症状表现
咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状的描述。
诊断依据
通过临床表现、影像学检查、实验室检查等手段确诊肺真菌感染 。
诊疗过程解析
治疗方案
选择合适的抗真菌药物，如氟康唑、伏立康唑等，以及治疗周期的 确定。

06
肺部真菌感染的最新研究进 展
新药研发与临床试验
新药研发
随着对真菌感染机制的深入了解，研究者们正在开发新的抗真菌药物，以应对耐药性问 题和提高治疗效果。
临床试验
多项临床试验正在进行中，以评估新药的有效性和安全性，以及与其他药物的联合治疗 效果。
诊断技术的改进与创新
诊断技术
传统的诊断方法如痰培养和组织病理学 检查正在被更快速、敏感和特异的分子 诊断技术所取代。
病例三：长期住院患者肺部真菌感染
总结词
长期住院患者由于长期使用广谱抗生素、糖皮质激素等药物治疗，容易发生肺部真菌感染，需密切监测和及时干 预。
详细描述
患者老年女性，因肺部感染反复住院治疗。近1个月来出现咳嗽、咳痰加重，伴有发热。胸部CT显示双肺纹理增 多、紊乱，可见斑片状阴影。痰培养检出曲霉菌，诊断为肺部曲霉菌感染。治疗上给予伏立康唑抗真菌治疗，同 时继续使用抗生素和糖皮质激素。经治疗，患者病情好转，复查痰培养阴性。
药物副作用
抗真菌药物可能存在一定 的副作用，如肝肾损伤、 胃肠道不适等，需密切监 测并及时处理。
支持性治疗
氧疗
营养支持
对于缺氧严重的患者，给予吸氧治疗， 改善缺氧状况。
对于身体虚弱的患者，给予营养支持， 提高免疫力。
呼吸道通畅
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分 泌物，防止窒息。
其他治疗方法
手术治疗
病例二：免疫缺陷患者肺部真菌感染
总结词
免疫缺陷患者由于免疫系统功能受损，容易发生肺部真菌感染，早期诊断和干预对预后至关重要。
详细描述
患者青年男性，因高热、咳嗽、气促就诊。既往有HIV感染史，未规律治疗。胸部CT显示双肺多发结 节影和斑片状阴影。血培养检出隐球菌，诊断为隐球菌性肺炎。治疗上给予两性霉素B联合氟胞嘧啶 ，同时继续抗HIV病毒治疗。经治疗，患者病情好转，复查血培养阴性。

病例讨论与启示
病例特点
该病例与其他肺部真菌感染病例的异同点，以及该病例的特殊性。
诊断难点
在诊断过程中遇到的困难和挑战，以及如何克服这些困难。
治疗方法
针对该病例的治疗方案和效果，以及治疗过程中可能出现的问题 和解决方案。
临床经验分享
诊断经验
01
分享在肺部真菌感染诊断方面的经验和教训，以及如何避免误
MRI检查
在某些特殊情况下，可能 需要使用MRI进行辅助诊 断。
实验室诊断
免疫学检测
检测血液中是否存在针对 真菌的抗体。
抗原检测ห้องสมุดไป่ตู้
检测血液或痰液中是否存 在真菌抗原。
分子生物学检测
利用分子生物学技术，如 PCR等，检测是否存在真 菌的DNA片段。
03
肺部真菌感染的治疗方法
抗真菌药物治疗
抗真菌药物是治疗肺部真菌感染的主要手段，可以有效抑制真菌的生长和繁殖。
医疗保健人员培训
对医疗保健人员进行肺部真菌感染的培训，提高 他们的诊断和治疗能力。
05
肺部真菌感染的案例分析
典型病例介绍
患者基本信息
患者年龄、性别、既往病史等。
症状描述
咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状出现的时间、程度及持续时间。
诊断过程
详细的诊断方法和结果，包括实验室检查、影像学检查和组织病理 学诊断等。
诊和漏诊。
治疗经验
02
分享在肺部真菌感染治疗方面的经验和教训，以及如何提高治
疗效果和减少并发症。
预防措施
03
分享预防肺部真菌感染的措施和方法，以及如何降低感染风险。
06
总结与展望
研究成果总结
01
诊断技术进步

侵袭性真菌感染诊治
1
研究近况 侵袭性真菌感染者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 (2007，中华医学会重症分会）
An Official American Thoracic Society Statement:Treatment of Fungal Infections in Adult Pulmonary and Critical Care Patients （2010 AST)
IFI/IFD的常见真菌
曲霉菌的菌落是由很多菌丝所组成,在固体培养基上培养 时,菌丝可以向培养基四周无限地生长,产生错综复杂的分枝, 形成杂乱的菌丝体 。 致病菌：烟曲霉、黄曲霉和土曲霉
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IFI/IFD的诊断
重症患者IFI的诊断分3个级别：确诊、临床诊断、拟诊。
IFI的诊断一般由危险(宿主)因素、临床特征、微生物学检查、组织 病理学4部分组成。组织病理学仍是诊断的金标准。
Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management (2015 ESCMID/ERS)
Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America (2016 IDSA)
诊断级别 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊
+
+
+
+
临床诊断
+
1项主要或2
+

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肺孢子菌病
预防性用药方案： -首选低剂量复方磺胺甲噁唑，对于不良反应严重者可考虑
另选方案。 -氨苯砜和氨苯砜+氨喹啉是最有效的替换方案，但不能耐受
磺胺类的患者同样对氨苯砜难以耐受。 -喷他脒雾也有效，优点：每月给药1次，方便，但不能均匀
肺部真菌病诊疗
1
定义
肺部真菌病 Pulmonary Fungal Disease 是真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的
真菌性炎症或相关疾病。 侵袭性肺真菌病 Invasive pulmonary fungal disease
真菌直接侵犯（非寄生，过敏或毒素中毒）肺 或支气管引起急慢性组织病理损害所导致的疾病。 播散性肺真菌病 Disseminated fungal disease of lung
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4 治疗方案
侵袭性肺真菌的治疗程序 肺念珠菌病的诊疗程序 肺曲霉病的诊疗程序 肺隐球菌病症的诊疗程序 其他常见肺真菌病的治疗
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肺念珠菌病的诊疗程序
临床特点：
具有易发因素 肺部症状、体征 鹅口疮或散在白膜
诊断要点
病原学和病 理学检查：
G试验有助于诊断
影像学表现
支气管肺炎型 肺炎型
诊断
根据分级诊断标准，具有发病危险因素及相应的临床表现， 合格痰或下呼吸道分泌物多次（2次以上），分离得到同一 念珠菌，且镜检同时见到多量假菌丝和孢子可作为临床诊断， 如G试验阳性则更加支持诊断。
2 临床评估
评估深部真菌感染的危险因素 临床表现 实验室检查 胸部X线 CT
4
2 临床评估
评估深部真菌感染的危险因素
患基础疾病，如肺结核、恶性肿瘤、糖尿病、 营养不良、烧伤、HIV感染/艾滋病；

在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
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在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
肺真菌感染是指真菌对气管,支气管和肺 实质的侵犯,引起气道粘膜炎症和肺部不同程 度的炎症、肉芽肿、严重者有坏死性肺炎,甚 至血行播散到其它部位。近年来真菌感染逐 年增多,临床上以念珠菌,曲菌最常见,其次为 新型隐球菌,毛霉菌,组织孢浆菌等。
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
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• 2.侵袭型: 为曲霉菌引起的肺部炎症、坏死、脓肿 及肉芽肿性病变。 主要症状:发热,咳嗽,咳棕黄色痰,伴有肺栓塞时出 现咯血,胸痛等，病情进展迅速。 CT表现:1)大片致密影以及沿支气管分布的小斑片 影。2)单个或多个结节,团块影,周围常见磨玻璃样 的晕影环绕,即"晕征",在肺曲霉菌病早期出现率较 高,故对本病早期诊断具有重要价值,其病理基础为 具有高度血管侵袭性的真菌所造成的病灶周围出 血,增强后可以轻度强化。3)空洞:曲菌病易发生凝 固性坏死,坏死物经支气管排出后可形成空洞,此时 空洞壁可厚薄均匀或不均匀,常见半球形的附壁结 节,即所谓的"空气新月征"。

慢性坏死性肺曲霉病-影像
• 单发或多发的肺空洞（薄壁或厚 壁），空洞内可包含一个或多个曲 菌球或不规则的腔内物质，
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曲霉球
仰卧位
俯卧位：洞移位
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变应性支气管肺曲霉病。
沿支气管分布的管状、指套征区域，常以上叶的叶或段不张。气道菌丝肿块堵 塞气道与远端粘液嵌顿相关的带状阴影，偶尔可发生孤立的叶或段不张26 。
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肺炎型-影像
病灶的分布：下肺为主，胸 膜下、支气管束周围大片实 变，周围GGO
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治疗
轻症患者在消除诱因后，病情可自行好转，病情严 重的则应及时给予抗真菌治疗。氟康唑每日200mg， 首剂加倍，病情严重者可用400mg/d，两性霉素B也 可用于重症病例，但毒性反应较大，棘白菌素类抗 真菌药如卡泊芬净、米卡芬净等对念珠菌也有效， 临床应用最好根据真菌药敏结果选用。
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侵袭性肺曲霉病-影像
血管侵袭型 晕轮征：结节周围环绕
的类环形的磨玻璃样密度 影。通常代表肺出血与水 肿。
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侵袭性肺曲霉病-影像
气道侵袭性
一侧或双侧片状实变，小叶中心性结节和树芽征，片状实变区常为支气管周围分
布。
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气管支气管曲霉病-影像
明显的支气管扩张， 同时伴有弥漫的渗 出斑片影。
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治疗
• 侵袭性肺曲霉病、气管支气管曲霉病和慢性坏死性肺曲霉病治疗首选伏立康 唑，首日剂量6mg/kg，随后4mg/kg，每12小时1次，病情好转后可改为口 服，200mg 每12小时1次，疗程至少6-12周。曲霉肿的治疗主要预防威胁生 命的大咯血，支气管动脉栓塞可用于大咯血的治疗，支气管内或脓腔内注入 抗真菌药或口服伊曲康唑可能有效。急性变应性支气管肺曲霉病的治疗首选 糖皮质激素，开始可用泼尼松0.5mg/(kg·d)，2周后改为隔日1次，慢性变应 性支气管肺曲霉病糖皮质激素剂量7.5-10mg/d，一般需三个月或更长。抗真 菌治疗可以选用伊曲康唑，200mg/d，口服，疗程大于16周。