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学生心理档案表
一、基本情况
姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
二、家庭情况
称谓姓名年
龄
学历职业爱好与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父母
（或）养
父母情
况
三、学习经历
起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
四、成功与失败经历
成功经历序号时间事件1
2
3
4
5
6
失败经历1 2 3 4 5 6
五、自我评价
很好较好一般较差很差人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
六、困惑与烦恼。
学生心理健康档案表
姓名 性别 出生年代
个人 籍贯
民族
政治相貌 简介
年，班级
性格
喜好专长
联系电话
血型 生理缺点
悲观心理
身体 既往病史
状况
身体发育状况
家庭地址 宗教崇奉
家庭人口 家庭联系
独生儿女 是 否
父亲 职业 文化程度
家庭 母亲
职业
文化程度
状况
家庭其余成员状况
家长的教育方式
亲子关系
是不是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表 学年度
一 二 三
四 五 六
成绩等级 学习态度 学习兴趣
学习 学习动机 生活 状况
学习意志力
考试心理 担当班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理偏向）
人际与父亲母亲关系
关系
状况与老师关系
与同学关系
成功经历失败经历
疑惑与烦忧
心理干涉（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习
状况等进行认识。
）
关注程度评估（以心理干涉的程度取：一般关注，要点关注，追踪
关注。
）
备注： 1。
学生要客观照实填写个人资料。
2。
学生心理健康档案要严格保密。
本资料不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理指导人员不得查察本资料。
学生心理档案不一样于一般人事档案，不得作为学生品德评定依照，更不得作为学
生平生档案放入人事档案资料。
学生心理档案一般要在学生离校后封存。
3。
“心理干涉”与“关注程度评估”由心理指导老师填写。
一生一档学生心理健康记录表
学生心理健康记录表
姓名:__________ 性别:__________ 年龄:__________
就读学校:__________ 班级:__________ 学号:__________ 记录时间:__________ 记录人:__________
基本情况:
1. 姓名、性别、年龄、就读学校、班级等信息;
2. 个人兴趣爱好、特长;
3. 近期考试成绩、班级排名;
4. 是否参加校内外心理咨询机构或专业人员的心理咨询服务。
心理健康状况:
1. 情绪状态：平时易怒、易焦虑、易疲劳等情绪状态;
2. 人际关系：与同学、老师、家人等人际关系情况;
3. 自我认知：对自己的评价、自我认知、自我控制能力等;
4. 学业压力：学习压力、学习任务完成情况、学习成绩等。
备注:
1. 对于心理健康状况较好的学生，可以在备注中记录其优点、特长等;
2. 对于心理健康状况较差的学生，可以在备注中记录其存在的问题、需要解决的问题等;
3. 对于需要进行心理咨询或治疗的学生，可以在备注中记录其心理咨询或治疗的情况、时间和地点等。
以上为一生一档学生心理健康记录表的基本模板，可以根据实际情况进行适当调整和完善。
学生心理健康记录表的建立有助于更好地了解学生的心理健康状况，及时采取措施，保障学生的心理健康。
小学生心理健康档案表 (1)
学生心理健康档案
姓名：（姓）（名）（别）性别：（男/女）民族：（填写）出生年月：（填写）
学生情况：政治面貌：（填写）班级：（填写）籍贯：（填写）班主任姓名：（填写）
年龄：（填写）与本人关系：（填写）工作或研究单位：（填写）
家庭成员情况：
1、人格完整
2、智力正常
3、心理健康状况良好
4、意志
健全 5、适应能力强 6、自我评价正确 7、人际关系和谐 8、心理行为符合评价
注意：此表填写一定要如实。
以上是学生心理健康档案的基本信息。
在填写该档案时，需要如实反映学生的心理健康状况。
学生的心理健康是影响其研究和生活的重要因素，因此需要关注和重视。
在填写档案时，需要注意格式和内容的准确性。
同时，需要删除明显有问题的段落，以保证档案的完整性和准确性。
如果有其他原因或备注，也需要在档案中注明。
学生心理健康档案
学生心理健康档案表
姓名民族学习情况健康状况家庭情况父亲母亲姓名年龄职业学历你对他（她）的喜爱程度性别籍贯出生年月班级
学习经历
成功与失败经历
自我评价人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯自控能力
很好
较好
一般
较差
很差
困惑与烦恼：
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态、生活习惯、学习习惯等进行了解）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注、重点关注、跟踪关注）
备注：1、学生要客观如实填写个人资料；2、学生心理档案要严格保密，本资料不得带出咨询室，不得复印，非专职心理辅导人员不得查看本资料，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料，要在学生离校后封存；3、“心理干预”
与“关注程度评价”由心理辅导老师填写。
学生心理档案表填写一、个人信息姓名：性别：年级：班级：学号：出生日期：籍贯：二、家庭背景家庭成员及其职业：家庭经济状况：家庭人际关系：家庭教育方式：三、学习情况学习成绩：学习动力：学习方法：学习压力：学习习惯：四、情绪状况情绪表达方式：情绪变化频率：情绪稳定性：情绪调节能力：情绪问题：五、人际关系与同学关系：与老师关系：与家人关系：与朋友关系：与他人沟通能力：六、自我认知自尊自信程度：自我评价方式：自我期许：自我意识：自我控制能力：七、兴趣爱好特长及爱好：参与课外活动情况：兴趣领域：兴趣发展方向：八、心理问题心理困扰：心理压力来源：心理健康状况：心理干预需求：九、发展建议个人发展方向：个人潜力：个人优点：个人不足：个人发展计划：十、其他信息其他需要了解的问题：在填写学生心理档案表时，要求学生提供详细的个人信息、家庭背景、学习情况、情绪状况、人际关系、自我认知、兴趣爱好、心理问题等方面的信息，旨在全面了解学生的心理状况和发展需求，以提供针对性的心理辅导和支持。
个人信息部分包括姓名、性别、年级、班级、学号、出生日期、籍贯等基本信息，以便对学生进行准确的归类和个案管理。
家庭背景部分主要了解学生的家庭成员及其职业、家庭经济状况、家庭人际关系、家庭教育方式等，以帮助了解学生成长环境和家庭对其心理发展的影响。
学习情况部分包括学习成绩、学习动力、学习方法、学习压力、学习习惯等，以评估学生的学习状态和学习能力，为后续的学业辅导提供参考。
情绪状况部分主要了解学生的情绪表达方式、情绪变化频率、情绪稳定性、情绪调节能力等，以发现学生的情绪问题并提供相应的情绪管理策略。
人际关系部分主要了解学生与同学、老师、家人、朋友以及他人的关系，以评估学生的人际交往能力和社交适应能力，并提供相应的人际关系指导和帮助。
自我认知部分主要了解学生的自尊自信程度、自我评价方式、自我期许、自我意识、自我控制能力等，以帮助学生建立积极的自我认知和自我管理能力。
洲湘渌实验学校学生心理档案表
姓名：性别：学号：班级填表日期：年月日
本人概况1.出生年月日年月日
2.民族及籍贯民族籍贯
3.家庭住址
及电话
住址
电话
4.入学时间班主任
姓名
初一初二初三
5.毕业学校小学初中
6.健康状况（）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5.甚差
7.生理缺陷（）1.无（）2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍
8.曾患特殊
疾病
（）1.无（）2.脑炎（）3.癫痫（）4.心脏病
（）5.小儿麻痹（）6.气喘（）7.过敏症
（）8.肺结核（）9.其他
家庭状况9.同胞数
（包括本人）
共人，本人排行为：（）1.独生子女（）2.长子女
（）3.中间子女（）4.幼子女
10.本人住宿（）1.住在家中（）2.住在学校
（）3.寄居在亲友家（）4.其他
11.父母情况姓名年龄职业工作单位文化程度
父
母
12.父母关系（）1.同住（）2.分住（）3.离异（）4.其他
13.经济状况（）1.富裕（）2.小康（）3.普通
（）4.较差（）5.非常差
14.家庭气氛（）1.和谐（）2.普通（）3.不和谐
15.父母管教
方式
（）1.民主式（）2.权威式（）3.放任式（）4.其他
在校情况学业成绩（优、
良、中、差）
一年二年三年
17.担任学生
干部情况
株洲湘渌实验学校学生心理档案表
自我评价
同学关系亲子关系师生关系学业成绩
（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差学习态度、习惯身体状况自控能力遵规守纪
（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差
心理测评测验名
称
类型测验日期测验结果分析解释及建议
咨
询
记
录
咨询日期主要问题咨询意见辅导人初一年级初二年级初三年级
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