口腔检查方法及记录标准-医学资料
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口腔健康检查表
被检查者:性别:日期:年月日
(上颌)唇颊侧
(下颌)唇颊侧
2、口腔其他情况视诊所见:用“√”、牙式或文字记录
1)、口腔颌面部情况未见异常
异常表现:
2)、口腔软组织情况:牙龈未见异常
异常表现:
其他粘膜未见异常
异常表现:3)、义齿修复:无
有(说明修复类型)
4)、牙发育异常无
有(说明异常类型)
5)、阻生牙无
有(说明阻生类型)
6)、其他
【口腔检查使用说明】
第二度,为牙本质浅龋,洞底在牙骨质浅层;
第三度,为牙本质深龋,洞底在牙本质深层,但未引起牙
髓及根尖病
第四度,为洞底在牙本质深层,或已穿髓,牙髓已感染或
坏死;
第五度,为残根以及牙冠全部或绝大部分破坏,非龋所致的残根不包括在内。
口腔颌面部检查正确的检查方法是诊治疾病的重要前提和基础。
口腔颌面外科的临床检查、诊断过程既遵循外科学的原则,又具有其特殊性和复杂性。
医生在实施检查、诊断的同时,需要护士的密切配合。
因此护理人员应熟悉掌握口腔颌面外科的专科检查与操作特点,更好的配合临床检查。
一、检查前的准备二、检查方法在检查前对患者做一般性观察,如患者的意识及精神状态是否正常,发育、营养状况、身体及颌面部有无畸形,以及皮肤色泽等,然后配合医生完成以下检查。
(一)问诊问诊主要针对患者的主诉、现病史、既往史、家族式等进行询问。
(二)视诊首先配合而医生检查主诉部位的色泽、范围、形态和结构有无改变,然后再进行以下部位的检查:1.颌面部外形检查颌面部上、中、下三部的正、侧面比例是否协调,左右是否对称,发育状况、有无畸形表现;关节区、下颌角、下颌体的大小、长度是否正常等;面部运动是否正常。
2.颌面部皮肤有无皮肤的色泽,质地、弹性的变化以及有无瘢痕、瘘口、炎症等。
3.牙齿有无排列不齐,有无错位、移位,注意观察牙齿的色泽、外形及数目,有无异常咬合关系,有无牙齿发育不良等。
4.下颌的运动状况前伸、侧方运动是否受限,开口度和开口形是否正常,以及在开口运动时是否出现关节弹响、绞锁等异常现象。
5.牙龈粘膜牙龈组织的色、形、质的改变,是否有色素沉着,有无瘘管存在,牙龈有无出血、发炎红肿、增生、萎缩、溃疡、坏死和窦道等。
6.口唇口唇检查应注意色泽、形态、外形、运动和有无肿胀等,还应注意有无疱疹、皲裂,口角有无红肿糜烂,有无增生物、色素沉着、斑块、白斑,有无巨口症、小口症和唇裂等。
7.舌观察舌体、舌根、舌腹的色泽、舌苔的颜色;检查舌体的运动情况,观察有无运动障碍和伸舌偏斜。
8.腭腭部依次检查硬腭、软腭、腭垂。
观察是否有充血、肿胀、包块、溃疡和坏死,是否有畸形和缺损。
必要时还要检查软腭、腭垂、腭舌弓、腭咽弓的运动,以及咽侧壁、咽后壁、腭咽闭合情况是否正常。
9.口底主要检查舌下肉阜有无异常分泌物,导管乳头有无红肿,口底有无肿胀、包块及其硬度和活动度等情况。
口腔体检操作规程一、准备工作1、了解患者病历信息,包括姓名、年龄、性别、主诉、过敏史等。
2、确认医疗工具的清洁和消毒状况,确保无菌。
二、患者交流与准备1、亲切询问患者是否有任何口腔疼痛、不适等症状,并记录相关信息。
2、告知患者体检前需要进行口腔清洁,令其漱口清洁,清除残留食物和口腔异物,以便更好地进行体检。
3、为患者提供护目镜、口罩、患者口腔巾等物品,确保体检环境的清洁和卫生。
三、口腔外观检查1、让患者张开口腔,观察口唇、颌面部及颈部皮肤的颜色、结构及有无异常情况。
2、观察牙齿的排列情况,检查是否有牙齿缺失、畸形、牙釉质发育不全等问题。
3、检查口腔黏膜的颜色、质地、有无溃疡、出血等异常情况。
四、口腔内检查1、用嘴镜清洁并消毒,确保无菌。
2、佩戴手套,戴上口罩和护目镜,以保护双方的健康。
3、仔细检查牙齿是否有龋齿、充填体、牙隐裂等情况,并记录。
4、检查牙龈的颜色、质地、出血、萎缩等病变情况。
5、用探针检查牙龈袋深度,记录每个牙齿的牙龈健康情况。
6、检查口腔黏膜的颜色、质地、有无溃疡、肿胀等异常情况。
7、观察舌头的颜色、形状、表面是否有溃疡、斑块等异常情况。
8、检查颈部淋巴结是否肿胀。
五、辅助检查1、根据需要,进行口腔X射线检查,确保安全规范。
2、进行牙齿拍片、口腔CT等其他辅助检查,全面了解口腔病变情况。
六、记录与提醒1、根据体检结果,记录患者的口腔健康状况、病变情况等。
2、向患者解释检查结果,告知口腔健康状况及相关治疗方案,并提供建议与指导。
七、消毒与清洁1、使用过的医疗器械和工具按照规定程序进行清洁和消毒。
2、妥善处理口腔废弃物和污染物,确保环境的清洁和安全。
八、态度与信任1、对患者保持友好、耐心的态度,尊重和保护患者的隐私和尊严。
2、认真听取患者的反馈和意见,及时处理患者的疑虑和问题。
以上是一份关于口腔体检的操作规程,以保证体检的顺利和准确。
医务人员应严格执行规程,确保口腔体检的质量和安全,提供高质量的医疗服务。
口腔检查评分细则评分细则1.医学人文素养1.仪表着装:仪表端庄;仪表稳重;工作衣,口罩,帽子和手套穿戴正确。
2.交叉感染控制:戴手套前做好椅位灯光调节,避免戴手套后交叉感染。
3.爱伤意识:动作语言轻柔,操作前先告知患者接下来的操作,多用“您好“等词汇。
2.基本诊疗技术一.医院感染控制的基本方法分值细化口腔粘膜消毒(二)基本检查技能分值细化一般口腔检查(13分)椅位调节视诊(口述):患者患者意识清楚,面部左右对称,中线对正,无肿胀,无缺损,牙列完整,无缺失牙。
探诊:我现在给你做一个探针检查,有不舒服举左手示意下。
探诊:我现在给你做一个扪针检查,有不舒服举左手示意下。
叩诊: 我现在给你做一个扣诊检查,有不舒服举左手示意下。
切记:叩诊力量由轻到重叩痛(-):表示用适宜力量叩诊患牙反应同正常牙。
叩痛(土):用适宜力量叩诊患牙感觉不适。
叩痛(+):重于适宜力量叩诊,引起牙齿轻痛叩痛(++):患乐的叩痛反应介于叩痛(+)和即痛(+++)之间者。
叩痛(+++):(轻于适宜力量叩诊,引起患牙剧烈疼痛。
松动度:我现在给你做一个松动度检查,有不舒服举左手示意下。
口镜的使用特殊检查(4分)六选一1.牙髓温度测试注:如冷、热水或三用枪做刺激源,此项检查为“0”分。
:注意注:如冷、热水或三用枪做刺激源,此项检查为“0”分。
注:如冷、热水或三用枪做刺激源,此项检查为“0”分。
2 . 牙周探针检查3.咬合关系检查系4.颞下颌关系检查颞下颌关节检查5.下颌下腺检查6.社区牙周指数(CPI)检查注:检查器械选错此项为零分。
口内口腔检查口内口腔检查第一考站第一部分无菌操作一.洗手、戴手套(一)洗手:取下手上的饰物及手表,打开水龙头,弄湿双手。
2.接取抗菌洗手液或肥皂。
3.采用"6步法"洗手,每步至少洗5次,充分搓洗15秒钟以上。
4.流动水冲洗。
5.以檫手纸或肘部关闭水龙头。
6.檫干双手。
6步法具体为第一步是掌心檫掌心。
第二步是手指交错,掌心檫掌心。
第三步是手指交错,掌心檫掌心,两手互换。
第四步是两手互握,互檫指背。
第五步是指尖摩擦掌心,两手互换。
第六步是拇指在掌心转动,两手互换。
(二)、戴手套:1、先将双手洗净、干燥。
2、打开无菌包装,用右手自手套夹内捏住手套套口翻折部,将手套取出。
先用左手插入左手手套内,再用已戴好手套的左手指插入右手手套的翻折部,帮助右手插入手套内。
3、已戴好手套的左手不可触碰右手皮肤。
将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口,用无菌盐水冲洗干净手套外面的滑石粉。
(三).口腔黏膜消毒:1、消毒剂的正确选则消毒剂:有1%碘酊(如用碘酊消毒应用75%乙醇脱碘)、0.1%氯已定和含有效碘0.5%的碘伏2、嘱患者张口,术者左手持口镜牵开唇颊部或舌,暴露手术区域,先用干棉球擦干术区,再用无菌棉签蘸取适量消毒剂,未感染伤口的消毒顺序从手术中心区开始,由内向外涂擦,消毒的范围应该超过手术区域,不可遗留空白。
3、感染伤口的消毒顺序应从清洁部开始向患处涂擦。
第一站:23分钟30分二、病例采集:15分钟20分问诊的方法,主诉,病历采集。
5分口腔检查准备。
2分诊断及鉴别诊断。
5分治疗设计。
4分病例书写。
4分合计:20分病例书写常用题目:慢性牙周炎急性化脓性根尖周炎边缘性牙龈炎皮脂腺囊肿深龋慢性根尖囊肿上牙体缺失有瘘型慢性根尖周炎牙震荡下牙列缺失分类肯氏2类急性牙髓炎眶下间隙感染智齿冠周炎一般检查前检查前需洗手、戴手套。
调节治疗椅,患者仰卧位,头部与医师肘部平行,检查上颌牙时,患者咬合平面与地面约成45角,检查下颌牙与地面接近平行。
医院口腔科常规第一节一般常规病案记录一般病案记录详见医护记录篇及外科篇,但须注意以下各点:1.儿童时期的营养状况及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族病史。
询问患者直系亲属中是否有人患过下列疾病,如癌、糖尿病、结核病、先天性畸形等,牙齿形态、大小、有无畸形;有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
第二节口腔及颌面部检查(一)牙齿1.牙齿部位的记录方法以十字形线条将上下左右分为4区,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表。
恒牙用阿拉伯数字,乳牙用罗马数字,分别记载于各区内。
右侧国际牙科联合会(FD1)提出并经WHO认可的新的牙齿标记法,现已逐步推广,记录时只需写明某牙的号数即可。
2,形态、数目、色泽及排列位置注意牙齿形态、大小、有无畸形;有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
3.松动度正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而颊(唇)舌侧活动不超过Imm者为I度,相当于1〜2mm数,大于生理性松动度而颊(唇)舌侧活动不超过Imm者为I度,相当于1〜2mm者为1度,大于2mm者为1度松动,异常松动至上下浮动者为IV度。
4.牙体缺损及病变记录病变名称、部位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。
5,修复情况有无充填物、人造冠、义齿等,注意其密合度,有无继发性病变等。
7.缺失情况缺牙数目及位置,创口愈合情况以及邻牙的健康状况等。
(二)牙龈1.形态、色泽及坚韧度的检查注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、窦道及色泽改变,是否易出血等。
2.牙周袋检查牙周袋分为假性牙周袋(眼袋)及真性牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,用牙周探针测量其深度,以mm计算,牙周袋内注意有无分泌物。
3.牙石分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度。
龈上牙石可分为三度:少量记录(+),中等量记录(++),牙石多或龈面亦附有者为大量记录(+++)。