二孩生育服务登记表+(新)2017.09

生育服务登记须知
1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。

生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。

2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。

生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚
姻形成的有抚养关系的继子女。

5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。

6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。

负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。

7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

附件1省一、二孩生育服务登记表登记地：县（市、区）乡（镇、街道）（□男方户籍地□女方户籍地□现居住地）计生办盖章有效，不再发放《生育服务证》。

《省一、二孩生育服务登记表》填表说明一、本表要用黑色碳素水笔填写，字迹要清楚，容要真实。

二、登记地、登记日期、登记对象相关信息、承诺声明由登记对象负责填写，登记号、乡镇（街道）核实结论由乡镇（街道）计划生育工作人员负责填写。

三、登记对象填表说明：1、登记地填写生育服务登记所在行政地区，并在男方户籍地、女方户籍地、现居住地相应的方格注明。

2、男方、女方以持有为准。

婚姻状况注明初婚或再婚。

婚姻变动年月指再婚的时间。

3、登记孩次填“一”或“二”孩。

预产期填写预计分娩的日期，怀孕前进行登记的，可不必填写分娩的日期，已生育的，填写分娩日期。

4、家庭子女情况包括含收养、送养、遗弃、再婚的子女，并在右边备注栏注明“收养、送养、遗弃、再婚”。

5、家庭地址（居住地）指该申请人目前居住所在的具体地址。

联系方式填住宅或手机号。

6、男方（女方）户籍指该户籍所在的具体地址。

7、承诺声明栏，请申请人（代办人）认真阅读后，签名并按手印；属于委托代办的，需填写委托书并请委托代办人进行承诺。

四、乡镇（街道）核实填写说明1、乡镇（街道）核实结论栏，由乡镇（街道）负责填写。

经办人要认真核实，在相应的方格注明，并签名。

2、对于无法查证当事人的生育情况或者生育情况掌握不全面的，经夫妻双方书面承诺婚育事实，予以办理登记。

3、登记号为20位数字编码，由12位区划代码（市、县、乡、村）+2位年份代码（年份后两位）+1位孩次（1孩为“1”，2孩为“2”，3孩为“3”）+4位流水号+1位识别码（1为线下登记类别，2为网上办证类别）。

4、生育服务登记应在三个工作日办结。

五、夫妻进行一、二孩生育服务登记的，需提供生育服务登记表一式三份，夫妻双方的、户口簿（流动人口可不提供户口簿）、结婚证原件和复印件一份。

1、属于委托登记的，需提供委托书和被委托人的复印件。

生育服务登记表二孩模板生育服务登记表二孩模板尊敬的申请人：您好！感谢您选择我们的生育服务。

为了能够为您提供更好的服务，我们需要您填写下面的登记表。

请您认真填写，确保提供准确无误的信息。

我们会严格保护您的隐私，所填写的信息仅用于生育服务的登记和管理。

一、个人信息1.申请人姓名：________________________2.性别：___________________________3.出生年月日：________________________4.身份证号码：______________________5.民族：____________________________6.联系电话：_________________________7.电子邮箱：_________________________8.户籍地址：_________________________9.现居住地址：_______________________10.配偶姓名：________________________11.配偶身份证号码：___________________12.配偶联系电话：____________________13.配偶电子邮箱：____________________二、生育信息1.婚姻状况：________________________2.已育子女数目：_____________________3.希望生育子女性别：___________________4.生育健康情况：_____________________5.是否已进行生育相关检查：_______________6.是否有遗传病史：____________________7.是否需要生育咨询服务：_______________三、其他信息1.申请人工作单位：____________________2.配偶工作单位：_____________________3.申请人收入情况：____________________4.配偶收入情况：_____________________5.申请人社保缴纳情况：_________________6.配偶社保缴纳情况：_________________7.是否有购房：________________________8.是否有购车：________________________四、申请人声明本人郑重声明，所填写的信息真实、准确，不存在任何虚假情况。

最新⼀⼆孩⽣育服务登记表及说明
贵州省⽣育服务登记表
注：此表⼀式两份，⼀份由乡镇、街道（社区）留存，⼀份由村（居）留存。

《贵州省⽣育服务登记表》填写说明
1.婚姻状况：分别填写⼥⽅和男⽅当前婚姻状况，包括初婚、再婚、未婚等；
2.户籍地：户籍地地址应与《居民户⼝簿》上的户籍地⼀致；
3.现居住地：填写男⽅或⼥⽅现居住地地址，地址应填写⾄村（居）⼀级；
4.联系⼿机号码：填写夫妻⼀⽅或双⽅常⽤⼿机号码，夫妻均没有⼿机号码的可填写近亲属⼿机号码，并备注亲属关系和联系
⼈姓名；
5.现有⼦⼥数：填写夫妻双⽅已⽣育（收养）⼦⼥数，再婚家庭应将再婚前夫妻双⽅分别⽣育（收养）的⼦⼥数和再婚后共同⽣育（收养）的⼦⼥数⼀并统计；夫妻分娩后进⾏补登记的，其分娩⼦⼥应在此栏进⾏统计，同时应将其分娩⼦⼥情况详细填写进出⽣⼈⼝信息报告单，并报乡镇⼈民政府、街道办事处（社区）；
6.男孩数和⼥孩数：分别填写夫妻双⽅已⽣育（收养）⼦⼥中男孩和⼥孩数量，男孩数和⼥孩数合计应等于现有⼦⼥数；
7.现有⼦⼥信息：填写夫妻双⽅已⽣育（收养）⼦⼥的孩次、姓名、性别、出⽣年⽉⽇及⼦⼥与本⽣育登记的夫妇⾎缘关系，⼦⼥⾎缘关系包括亲⽣、收养、捡养、妻带、夫带，妻带、夫带主要指再婚家庭再婚前⼦⼥为妻⼦亲⽣或丈
夫亲⽣；
8.当前孕育情况：未怀孕的在未怀孕对应的⽅框内打“√”；已怀孕的在已怀孕对应的⽅框内打“√”，并填写怀孕周数；已分娩的在已分娩对应的⽅框内打“√”；
9.登记承诺：由登记对象对夫妻双⽅基本信息和婚育信息进⾏承诺，签名并按⼿印确认，特殊情况不能书写的可由登记⼈员代签，并由登记对象按⼿印确认；委托代办的，由代办⼈代签委托⼈姓名；
10.委托代办：代办⼈要填写委托⼈夫妻双⽅姓名、代办⼈本⼈⾝份证号和姓名。

附件1福建省一、二孩生育服务登记表登记地：县（市、区）乡（镇、街道）（□男方户籍地□女方户籍地□现居住地）计生办盖章有效，不再发放《生育服务证》。

—7 —《福建省一、二孩生育服务登记表》填表说明一、本表要用黑色碳素水笔填写，字迹要清楚，内容要真实。

二、登记地、登记日期、登记对象相关信息、承诺声明由登记对象负责填写，登记号、乡镇（街道）核实结论由乡镇（街道）计划生育工作人员负责填写。

三、登记对象填表说明：1、登记地填写生育服务登记所在行政地区，并在男方户籍地、女方户籍地、现居住地相应的方格内注明。

2、男方、女方姓名以持有身份证姓名为准。

婚姻状况注明初婚或再婚。

婚姻变动年月指再婚的时间。

3、登记孩次填“一”或“二”孩。

预产期填写预计分娩的日期，怀孕前进行登记的，可不必填写分娩的日期，已生育的，填写分娩日期。

4、家庭子女情况包括含收养、送养、遗弃、再婚的子女，并在右边备注栏注明“收养、送养、遗弃、再婚”。

5、家庭地址（居住地）指该申请人目前居住所在的具体地址。

联系方式填住宅电话或手机号。

6、男方（女方）户籍指该户籍所在的具体地址。

7、承诺声明栏，请申请人（代办人）认真阅读后，签名并按手印；属于委托代办的，需填写委托书并请委托代办人进行承诺。

四、乡镇（街道）核实填写说明1、乡镇（街道）核实结论栏，由乡镇（街道）负责填写。

经办人要认真核实，在相应的方格内注明，并签名。

2、对于无法查证当事人的生育情况或者生育情况掌握不全面的，经夫妻双方书面承诺婚育事实，予以办理登记。

3、登记号为20位数字编码，由12位区划代码（市、县、乡、村）+2位年份代码（年份后两位）+1位孩次（1孩为“1”，2孩为“2”，3孩为“3”）+4位流水号+1位识别码（1为线下登记类别，2为网上办证类别）。

4、生育服务登记应在三个工作日内办结。

五、夫妻进行一、二孩生育服务登记的，需提供生育服务登记表一式三份，夫妻双方的身份证、户口簿（流动人口可不提供户口簿）、结婚证原件和复印件一份。

生育服务登记表生育服务登记须知1. 夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。

生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。

2. 登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。

生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

3. 登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4. “子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。

5. “第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。

6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。

负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。

7. 禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

初婚二孩承诺书XXX计生办:我们二人系合法夫妻，男方 ________ 身份证号码 ________ 与女方身份证号码于年月 _日合法初婚，于年_月 _ 日合法生育一政策内 _____ （男/女）孩，_____ （未/已）办理了《独生子女父母光荣证》，办理时间： _____ 年_____ 月_____ 日，证号：_________ 现女方已孕政策内二孩，末次月经时间：年_月—日，预产期： ___ 年—月，现申请办理《生育服务证》，原办理的《独生子女父母光荣证》已退还。

我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。

特此承诺。

男方姓名（手模）：身份证号码：户籍地址：现居住地地址：联系电话：年月日女方姓名（手模）：身份证号码：户籍地址：现居住地地址：年月日。

生育服务登记须知
1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。

生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。

2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。

生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。

5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。

6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。

负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。

7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

《二孩生育证》申领表
1、所需材料：审批表（一式三份）、夫妻双方户口本、身份证、结婚证、女方相片（一寸两张）、一孩出生证、病残儿鉴定书（再婚夫妻提供离婚判决书、离婚协议书或死亡证明原件）。

2、男方户籍不在本辖区，由户籍所在地计生行政管理部门出具婚育和收养状况证明。

3、所需材料要提供各一份复印件给发证机关存档。

4、申请人申报情况如有虚假和隐瞒，将由发证部门撤销《二孩生育证》，并依法处理。

5、办证时间：
6、办证地点：
年度申请生育二孩张榜公示情况表
说明：1、男女双方户口不在同一个村（居、单位）的各填一份，附在生育审批表后存档，以便今后核查。

2、干部、职工或群众代表要求三名以上人员签字，干部、职工或群众代表男方和女方不能重复。

年度申请生育二孩审批调查情况表
道办计生专干调查签署意见后，附在审批表后，以便今后核查。

生育服务登记表1. 夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。

生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。

2. 登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。

生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

3. 登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4. “子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。

5. “第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。

6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。

负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。

7. 禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

初婚二孩承诺书XXX计生办:我们二人系合法夫妻，男方_________ 身份证号码_______ 与女方身份证号码于年月_日合法初婚，于年_月_ 日合法生育一政策内 ____ （男/女）孩，_____ （未/已）办理了《独生子女父母光荣证》，办理时间： _____ 年______ 月____ 日，证号：________ 现女方已孕政策内二孩，末次月经时间：年_月—日，预产期：___ 年—月，现申请办理《生育服务证》，原办理的《独生子女父母光荣证》已退还。

我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。

特此承诺。

男方姓名（手模）：身份证号码：户籍地址：现居住地地址：联系电话：年月日女方姓名（手模）：身份证号码：户籍地址：现居住地地址：年月日。

生育服务登记表二孩模板2篇生育服务登记表二孩模板（一）尊敬的申请人：您好！感谢您选择我单位提供的生育服务。

请您仔细填写以下登记表格，确保信息准确无误。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

一、申请人基本信息：1. 姓名：2. 性别：3. 身份证号码：4. 出生日期：5. 国籍/地区：6. 户籍所在地：7. 居住地址：8. 联系电话：二、配偶信息：1. 配偶姓名：2. 配偶身份证号码：3. 配偶出生日期：4. 配偶国籍/地区：5. 配偶户籍所在地：6. 配偶居住地址：7. 配偶联系电话：三、婚姻信息：1. 婚姻状况（请选择适用项）：A. 已婚B. 未婚C. 离异D. 丧偶E. 其他（请注明）2. 结婚日期：3. 结婚登记地点：四、第一孩子信息（如有）：1. 第一孩子姓名：2. 第一孩子性别：3. 第一孩子出生日期：4. 第一孩子国籍/地区：5. 第一孩子户籍所在地：6. 第一孩子居住地址：五、二孩生育意愿：1. 请简要陈述申请二孩的原因：六、其他附件材料：请将以下附件材料一并提交：1. 申请人配偶的身份证复印件；2. 已有子女的户口簿复印件（如适用）；3. 结婚证复印件；4. 其他相关材料（如有）请注意：以上信息将严格保密，仅用于我单位提供生育服务，请您放心填写。

我们将尽快处理您的申请并与您取得联系。

谢谢！生育服务办公室日期：____年____月____日生育服务登记表二孩模板（二）尊敬的申请人：您好！感谢您选择我单位作为您的生育服务提供方。

请您详细填写以下登记表格，确保信息准确无误。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

一、申请人基本信息：1. 姓名：2. 性别：3. 身份证号码：4. 出生日期：5. 国籍/地区：6. 户籍所在地：7. 居住地址：8. 联系电话：二、配偶信息：1. 配偶姓名：2. 配偶身份证号码：3. 配偶出生日期：4. 配偶国籍/地区：5. 配偶户籍所在地：6. 配偶居住地址：7. 配偶联系电话：三、婚姻信息：1. 婚姻状况（请选择适用项）：A. 已婚B. 未婚C. 离异D. 丧偶E. 其他（请注明）2. 结婚日期：3. 结婚登记地点：四、已有子女信息（如适用）：1. 子女姓名：2. 子女性别：3. 子女出生日期：4. 子女国籍/地区：5. 子女户籍所在地：6. 子女居住地址：五、二孩生育意愿：1. 请说明您申请生育第二个孩子的原因和动机：六、其他附件材料：请将以下附件材料一并提交：1. 申请人与配偶的身份证复印件；2. 已有子女的户口簿复印件（如适用）；3. 结婚证复印件；4. 其他相关材料（如有）请注意：以上信息将严格保密，仅用于我单位提供生育服务，请您放心填写。

二孩登记及生育统计表填表说明
1、当月数：为统计月当月登记（生育）数.
2、当年累计：为当年的逐月累计数。

3、“总数(第⑴、⑹栏）”：为全部当（月、年)登记二孩服务证的夫妻数.
4、“总数(第⑾、⒃栏）”:为全部当（月、年）出生二孩数。

5、“其中：一方或双方非农人口”:为一方或双方为非农业人口夫妻数。

6、“其中：父母一方或双方为非农"：为父母一方或双方为非农业人口的二孩数。

7、“双方非农(第⑵、⑺、⑿、⒄栏）”：为我省实行国家全面两孩政策对象。

8、“单方独生子女”、“双方独生子女”、“一非一农":为国家全面两孩政策前我省夫妻一方或双方非农业人口家庭可生育两孩对象。

9、第⑴栏＞⑵、⑶、⑷、⑸；第⑹栏＞⑺、⑻、⑼、⑽;第⑾栏＞⑿、⒀、⒁、⒂；第⒃栏＞⒄、⒅、⒆、⒇。

10、“夫妻一方或双方非农业人口”中，“双方非农”和“一非一农”夫妻如同时也是“单方独生子女”、“双方独生子女”夫妻，统计在“单方独生子女”、“双方独生子女”中。

附件1福建省一、二孩生育服务登记表登记地：县（市、区）乡（镇、街道）（□男方户籍地□女方户籍地□现居住地）计生办盖章有效，不再发放《生育服务证》。

《福建省一、二孩生育服务登记表》填表说明一、本表要用黑色碳素水笔填写，字迹要清楚，内容要真实。

二、登记地、登记日期、登记对象相关信息、承诺声明由登记对象负责填写，登记号、乡镇（街道）核实结论由乡镇（街道）计划生育工作人员负责填写。

三、登记对象填表说明：1、登记地填写生育服务登记所在行政地区，并在男方户籍地、女方户籍地、现居住地相应的方格内注明。

2、男方、女方姓名以持有身份证姓名为准。

婚姻状况注明初婚或再婚。

婚姻变动年月指再婚的时间。

3、登记孩次填“一”或“二”孩。

预产期填写预计分娩的日期，怀孕前进行登记的，可不必填写分娩的日期，已生育的，填写分娩日期。

4、家庭子女情况包括含收养、送养、遗弃、再婚的子女，并在右边备注栏注明“收养、送养、遗弃、再婚”。

5、家庭地址（居住地）指该申请人目前居住所在的具体地址。

联系方式填住宅电话或手机号。

6、男方（女方）户籍指该户籍所在的具体地址。

7、承诺声明栏，请申请人（代办人）认真阅读后，签名并按手印；属于委托代办的，需填写委托书并请委托代办人进行承诺。

四、乡镇（街道）核实填写说明1、乡镇（街道）核实结论栏，由乡镇（街道）负责填写。

经办人要认真核实，在相应的方格内注明，并签名。

2、对于无法查证当事人的生育情况或者生育情况掌握不全面的，经夫妻双方书面承诺婚育事实，予以办理登记。

3、登记号为20位数字编码，由12位区划代码（市、县、乡、村）+2位年份代码（年份后两位）+1位孩次（1孩为“1”，2孩为“2”，3孩为“3”）+4位流水号+1位识别码（1为线下登记类别，2为网上办证类别）。

4、生育服务登记应在三个工作日内办结。

五、夫妻进行一、二孩生育服务登记的，需提供生育服务登记表一式三份，夫妻双方的身份证、户口簿（流动人口可不提供户口簿）、结婚证原件和复印件一份。

生育服务登记表
记须知
1.夫
妻拟生育
第一、二
个子女
的，生育
前用碳素
钢笔或黑
色签字笔
填写此
表。

生育
服务登记
为备案
制，非行
政许可与
行政确
认。

2.登
记人须如
实反映本
人及配偶
的婚姻与
生育情
况。

生育
后填写此
表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。

5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。

6.此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。

负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。

7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

生育服务登记须知
1。

夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。

生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。

2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。

生育后填写此表的,还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

3。

登记人登记信息与事实不符,造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任;将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4。

“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他"是指:收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女.
5.“第一个子女"一栏用于二孩生育登记时填写,第一孩生育登记不用填写。

6。

此表在村（居)计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。

负责登记的计划生育工作人员,应当保护登记人的隐私。

7。

禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠.。

1。

夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表.生育服务登记为备案制,非行政许可与行政确认。

2。

登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况.生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4。

“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。

5。

“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写.
6。

此表在村（居）计生专干处领取,也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。

负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。

7。

禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

初婚二孩承诺书
XXX计生办：
我们二人系合法夫妻，男方身份证号码
与女方身份证号码于年月日合法初婚，于年月日合法生育一政策内(男/女）孩，（未/已）办理了《独生子女父母光荣证》,办理时间：年月日，证号：
现女方已孕政策内二孩，末次月经时间：年月日，预产期：年月，现申请办理《生育服务证》,原办理的《独生子女父母光荣证》已退还 .我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。

特此承诺。

男方姓名（手模）: 女方姓名（手模):
身份证号码：身份证号码：
户籍地址：户籍地址:
现居住地地址：现居住地地址：
联系电话：
年月日年月日。