儿科补液三部曲之一小儿补液是儿科医生的基本功,尤其是基层医院,腹泻的小儿特别多,更是要熟练掌握;补液问题一直是困扰大家的一个问题,特别是经验不足的临床医生;这里,我根据现有的补液资料,及其自己的理解,总结如下：补液三部曲;一、首先,我们必须先判断孩子的病情到底如何,属于哪种脱水程度,以知道我们下一步的补液计划;1、程度性脱水判断：轻度脱水：由于身体内水分减少,患儿会稍感到口渴,有尿排出,检查见患儿一般情况良好,两眼窝稍有陷,捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快;轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出,一般情况可,哭时有泪中度脱水：患儿的出烦躁,易激惹；口渴想喝水,婴儿四处找奶头,如果得到奶瓶,会拼命吸吮；医学教育网原创啼哭时泪少,尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷,口舌干燥,捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢;中度脱水主要的判断标准：开始烦躁,易激惹,哭时泪少,眼窝下陷重度脱水：患儿现为精神极度萎缩、昏睡,甚至昏迷；口喝非常严重,啼哭时无泪流出,尿量及尿次数明显数少;检查见患儿两眼窝明显下陷,口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢;重度脱水判断标准：精神萎靡,甚至昏睡;皮肤相当的干燥,甚至出现了花纹,哭时无泪,无尿排出;2、渗透性的判断：低渗：血清钠<130mmol/L；初期并未有口渴症状,但是极易发生脑水肿等渗：血清钠130－150mmol/L；高渗：血清钠>150mmol/L;口渴症状相当的明显,高热,烦躁、肌张力增高小儿补液三部曲之二先前,我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了,那么接下来,我们就应该了解,补什么,补多少,怎么补的问题了;一、补什么、补多少1、补液总量：轻度失水：90-120ml/kgd中度失水：120-150 ml/kgd重度失水：150-180 ml/kgd补液总量是由三部分组成的:一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算;①累积损失量：指病后如急性脱水减轻之体重数量,这部分液体最主要;这部分液量可根据脱水程度加以估计;累积损失量也可按体表面积计算,轻度脱水为30-50ml/kg ,中度脱水为50-100ml/kg,重度脱水为100-150ml/kg;②继续损失量：按实际损失补充,一般在禁食条件下为40ml/kg d,非禁食状态是30ml/kg;电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L;继续损失量也可以用口服补液盐ORS补充;③生理需要量：生理需要量,即基础代谢：60-80ml/kg/day;但是,小儿若小于10kg,通常给以补充100ml/kg/day;2、量知道了,那么给补什么样的液体呢上次我们已经说过如果判断脱水性质的问题了,现在就根据脱水的性质来判断补充什么液体;累计损失量的补充：根据脱水性质来给予低渗性脱水：2/3张液体等渗性脱水：1/2张液体高渗性托说：1/3-1/5张液体注：渗透压越高,就应该给以张力越小的,以此来稀释至等渗水平,而渗透性越低,则就给以张力大的液体;继续损失量的补充：通常给予1/3-1/2张液体生理需要量：通常给予1/4-1/5张液体二、了解何为张力,如何配张力性的液体相信这是最让大家头疼的地方吧;很复杂,希望我们能把复杂变简单吧;1、首先、让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的%Nacl：等张葡萄糖：无论浓度是多少,均没有张力,因为葡萄糖都溶解了,并没有离子,何来的张力呢, 5%NaHCO3：张% NaHCO3:等张注意：所谓等张液,是指所用液体与红细胞的张力相等;所谓等渗液,是指与血浆渗透压近似; 等张跟等渗是不一样的,葡萄糖是有渗透压的,但是确实0张的;2、各张力的液体都是由何配制的呢混合液张力=张力份数/混合液总份数生理盐水配液：等张：2：1含钠液,由 %Nacl 和%NaHCO3组成两种都是等张的液体,所以当然合并起来也是等张的, 至于2：1,是指氯化钠两份,而碳酸氢钠一份1/2张：有两种：① 1：1含钠液,由一分%Nacl 和一份葡萄糖任何浓度组成氯化钠是等张的,而葡萄糖是0张的,两者一合并：1份张力/两份液体=1/2张② 2：3：1含钠液,由两份%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的混合液张力=3份张力/6份总量=1/2张1/3张：1：2含钠液,由一分%Nacl 和两份葡萄糖组成的混合液张力=1份张力/3份总量=1/3张1/5张: 1:4含钠液,由一分%Nacl 和四份葡萄糖组成的2/3张：4：3：2含钠液,由四份%Nacl 和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张高渗氯化钠溶液配液：常用的有3％NaCl和10％NaCl,均为高浓度电解质溶液,3％NaCl主要用以纠正低钠血症,10％NaCl多用以配制各种混合液;配液方式如下：注意全都是10%的高渗氯化钠凡是钠氯比为3:2的混合液,均可按照以下方法来配制:公式1: 10%氯化钠的液量ml=混合液总量×张力×6%公式2: 5%碳酸氢钠的液量ml=混合液总量×张力×%或乳酸钠的液量ml=混合液总量×张力×6%公式3: 5%或10%葡萄糖的液量ml=混合液总量-10%氯化钠的液量-5%碳酸氢钠或%乳酸钠的液量举例配制例一、配制等张液2:1液200ml,所需10%氯化钠=200×1×6%=12ml,5%碳酸氢钠=200×1×%≈19ml,10%葡萄糖=200-12-19=169ml;例二、配制1/2张含钠液:2:1液300ml,所需10%氯化钠=300×1/2×6%=9ml,%乳酸钠=300×1/2×6%=9ml,10%葡萄糖=300-9-9=282ml;例三,配制2/3张含钠液4:3:2液300ml,所需10%氯化钠=300×2/3×6%=12ml,5%碳酸氢钠=300×2/3×%=19ml,10%葡萄糖=300-12-19=269ml;例四,配制1/3张含钠液6:2:1液300ml,所需10%氯化钠=300×1/3×6%=6ml,5%碳酸氢钠=300×1/3×%≈9ml,10%葡萄糖=300-6-9=285ml;例五,配制1/5张含钠液300ml,所需10%氯化钠=300×1/5×6%=,5%碳酸氢钠=300×1/5×%≈,10%葡萄糖=;儿科补液三部曲之三：补液1、轻度脱水轻度脱水的患儿,一般在给以调节饮食、药物控制外,只给予ORS,即口服补液盐补充水分,轻度脱水口服补液量约是50-80ml/kg,在8-12小时内把累积损失量补足;脱水纠正后,将ORS 等量稀释后,根据需要随意口服;注意：ORS是2/3张液,故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用;2、中度及重度脱水中度及重度的患儿一般采用静脉补液;⑴第一天的补液：补液量及补液种类,在第二曲已经说过了;在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水,出现明显的循环障碍了,那么必须先扩容,方法如下：1用2：1等张含钠液 20ml/kg,30～60分内静脉推注或快速滴注;2以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍,补液从此阶段开始,如以扩容,累积丢失量应减去扩容量;累积量=总量÷2--扩容量8～12小时滴入,8～10ml/3 维持补液阶段：余量于16～18小时或5ml/输注举例患儿,男,1岁,发育正常,诊断秋季腹泻;PE：眼凹深陷,皮肤干燥,哭时无泪,尿少脉速;根据病史,眼凹,皮肤弹性、循环情况、尿量前训等指标判断：重度低渗性脱水;1岁发育正常估计体重10kg输液总量：18010=1800ml,其中扩容2010=200ml,累积损失量1800/2-200=700补1/2总量输液步骤：第一步扩容,用1/2的含钠液,2：1含钠液,由 %Nacl 和5%NaHCO3组成. 扩容总量是200ml,由2份的%Nacl 和1份的5%NaHCO3组成;所以计算如下：每份：200/3=70ml盐： 702=140ml盐,碱： 70ml碱%NaHCO3第二步补累积损失量700ml的4：3：2液,4：3：2含钠液,由四份%Nacl 和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张;故,所需量及算如下：700/9=,大约为80盐804=320ml糖 803=240糖碱802=160碱%NaHCO3第三步补继续损失量和生理需要量：=890-900ml的2：3：1含钠液,由两份%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的;计算如下：900/6=150盐 1502=300ml糖 1503=450碱 150ml%NaHCO3第四步：两补1补钾：见尿补钾, 浓度低于%, ～kg.日,需4～6天;2补钙,补镁：补液过程中出现抽风,先补钙,若无效,再补镁;补钙：10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg；补镁：25%硫酸镁kg/次,q6h⑵第二天及以后的补液经第一天的补液,脱水及电解质已纠正,第二天主要给以生理需要量及继续损失量,继续补钾;1一般为口服,病重或不能口服者静脉补液;2溶液的定性：生理需要量： 60～80ml/kg, 用1/5张；继续丢失量：丢多少补多少,用1/2～1/3张;二者加起来1/3～1/4张,12～24小时均匀静滴;大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量;这是一个很大的话题,限于本人的知识,本不想写的,但朋友说想学液体疗法,所以就写了这个话题;所以此帖说的比较基本,没办法,我自己对于液体疗法也不精通;其实教科书中都有许多篇幅来讲液体疗法,照书抄也没意思,所以这里只说我自已的理解,算是一种补充吧;恳请各位高手指导,小生有礼了;一：基础问题：1. 张力的概念：这是个首先要明确的概念,许多人就是被这个问题给糊住的;张力指溶液在体内维持渗透压的能力;从某种意义上说张力等同于渗透压;更明确的说是：不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力;对于人体而言,钠离子对维持体液渗透压有举足轻重的作用,所以临床所说的张力,几乎都是指钠离子所维持的渗透压;因此临床都用10%的氯化钠配比不同张力的溶液,以适应不同的需要;5%糖水是等渗的,但是0张力的,生理盐水,5%糖盐水都是等渗等张液;5% S B 是高渗液,所以儿科常配成%作为等张液使用;2. 张力的类型：为了适应临床不同需求,张力配制比较灵活,儿科医生常会配制2：1溶液,等张液,1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液;3. 张力溶液的配制：教科书中都不具体论述,所以临床配起来感觉无从下手;基实也是有规律可循的;临床常用10%氯化钠10ml/支,5% SB10ml/支与5%或10%的糖水等配比不同张力溶液; 10%氯化钠相当于11倍的等张液 5% SB相当于倍的等张液明白了这两个倍数关系,那配比就简单多了,具体为何是如此倍数,说起来麻烦,不说也罢;2：1溶液：很简单,只要记住100+6+10这个公式就是了;这个公式代表的是：5% G S 100ml + 10%氯化钠6ml +5% SB 10ml =2：1溶液,算起来就是：6×11+10×÷116=1 ,根据这个公式,你可以灵活运用,想配多少量的2：1溶液都可以;其他类型的配比,举两个例子就能说明问题了：现在想配500ml的1/2张溶液,可以用500÷20=25ml 10%氯化钠,即5% G S 500ml +10%氯化钠25ml=1/2张;如想配% S B ,只要把你想要用的5% SB量稀释三倍即可,如现在想给一患儿用5% SB 20ml 配成%,那就是5% GS 60ml+5% SB 20ml =%的等张液;临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力,所以不必苛求精确;二：液体疗法用于脱水要注意的问题液体疗法多用于脱水,儿科的特点就是小儿易脱水,所以从某种意义上说,液体疗法就是针对脱水而言的;脱水分轻中重,有等渗,低渗,高渗之别;具体标准书中都有,这里只是明确实际中10个问题;1. 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度;脱水性质依靠的是血钠;2. 儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率;这些是重点对象;3. 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻,也不要把营养不良的病儿估计过重;4. 低渗脱水,血钠＜120mmol/L,不论原因,均要迅速提高血钠水平,常用3%氯化钠,12ml/kg 可提高血钠10 mmol/L5. 高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的,对此的补液,不能急于求成而直接使用低渗溶液,这样做反而会使细胞内水肿;正确的做法是仍给于等张的2：1溶液扩容,而后再渐渐下降张力,使其过程有个梯度;6. 扩容一定要及时足量;特别是伴有休克的小儿,扩容是液体治疗的关键,第一步不成功,那补液方案全盘皆输;2：1溶液是经典扩容液、10—20ml/kg是标准量、20ml/是速度、—1小时扩容成功是生命关;扩容就像抢救农药中毒一样,力求快速阿托品化;那么达到扩容化的指标是什么呢面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升;这些就是指标;对于一次扩容不成功的,不要拘于20ml/kg的量,再次评估后再次扩容,所有这一切都是为了一个目标：扩容成功;7. 补液计划要制定;做到定量、定性、定速;一般情况下可以先制定计划的前半部,就是扩容和补充累积损失量;因为这前半部补充成功,后面的补钾才能进行;补液计划不是定下来就不变的,随时要根据病情发展情况进行修改;累积损失量：轻度脱水 30—50ml/kg 中度50--100ml/kg 重度 100-120 ml/kg,可以先给2/3的量;液体性质：低渗脱水 2/3张---等张、等渗脱水 1/2----2/3张、高渗 1/3—1/5张;暂难明确性质的,先按等渗脱水处理;速度：在8—12小时内给于,先快后慢,开始半小时20ml/,以后8--10 ml/;低渗脱水可稍快,高渗脱水要稍慢;8. 及时补充钾和钙;见尿补钾谁也不能违反;不要忽视了补钙,特别是原来就有缺钙指征的小儿,在扩容纠酸后,低钙就会明显表现出来,所以要早期补充,并不一定要见尿补钙;9. 纠酸：脱水肯定伴有酸中毒;轻度脱水有轻度酸中毒,重度脱水就有重度酸中毒;纠酸的依据是血气分析,所需5% SB 的量,依据的是血气分析中的BE值;计算方法：所需5%SB的ml 数=BE-3××体重×;然后配成%,先给于半量,得查血气分析后再作余量的定夺;没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重,给于5%SB 3—5 ml/kg;这种方法现已淘汰了,只是不得已而为之;在治疗脱水时,血气分析和快速血电解质分析,这两项检查是必须的,可惜的是基层几乎没有这两项;10. 不要忽视口服补液的重要性;能口服就口服,口服补液是最安全的;。
