急性胰腺炎62例诊治体会
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中华临床医药２００２年第３卷第１９期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００２，Ｖｏ１．３，Ｎｏ．１９ ‘５９‘
急性胰腺炎６２例诊治体会 重庆永川市人民医院消化内科４０２１６０ 徐泽全 重庆医科大学附属第一医院消化内科４０００１６ 张俊文 ［文章编号］ １５６２—９０２３（２００２）一１９—００５９—０２
急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身 消化的化学性炎症。临床上以急性上腹痛，恶心、呕吐、发 热、血与尿淀粉酶增高为特点，是常见的消化系统急症之一。 ２００１年１月一２００２年２月，我们收治急性胰腺炎６２例，针 对胰腺炎的特点，经内科治疗，结合内镜下ｏｄｄｉ括约肌切开 术（ＥＳＴ），经鼻胆管引流的运用，在诊治急性胰腺炎上取得 了较好的效果。 １ 临床资料 １．１一般情况本组患者６２例，男２８例，女３４例，年龄 １８－８３岁，平均４８．５岁。其中急性间质型胰腺炎５０例，重 症胰腺炎１２例。病因：胆道疾病占６０％，酗酒和暴饮暴食占 １１％，其他原因１６％，病因不明占１３％，症状：上腹痛占６２ 例（１００％），恶心、呕吐５４例（８７％），发热４５例（７３％）。 其中５９例血清淀粉酶（ｓｏｍｏｇｙｉ法）明显增高，范围在 ６００—２３５０“，平均１５１０“，５０例血ＷＢＣ增高，范围１０—２４×１Ｏ ／Ｌ， 以中性粒细胞增高为主，３０例经Ｂ超或ＣＴ检查证实有胆囊 或胆管结石，其中胆总管扩张１２例，直径９—１５ｍｍ。 １．２诊断标准急性胰腺炎临床诊断标准…：①上腹部急性 腹痛发作伴有上腹部压痛或腹膜刺激征；②血、尿及（或） 腹水中胰酶升高；③影像学检查（超声、ＣＴ）、手术或活检 见到胰腺炎症、坏死、出血等直接或间接的改变 具有含第 一项在内的两项以上标准，并排除其它急腹症，即可诊断。 据上腹部疼痛，恶心呕吐，轻度发热，但无腹肌紧张，同时 有血清（或）尿淀粉酶显著性升高及Ｃａｍ／Ｃｃｒ％比值增高即可 诊断为急性间质型胰腺炎。急性胰腺炎出现下列局部或全身 严重并发症之 为急性重症胰腺炎：局部严重并发症包括胰 腺假性囊肿和胰腺脓肿，全身严重并发症包括休克、败血症、 心力衰竭、肝功能严重损害、弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）、血 钙≤１．８７ｍｍｏｌ／Ｌ、肺功能不全一Ｐａ０ ￣６０ｍｍＨｇ肾功能衰竭一 肌酐≥２ｍｇ／ｄｌ，消化道出血＞５００ｍｌ／２４ｈ等。 ２ 治疗和结果 ２．１治疗加强护理，重症病人入监护病：禁食；胃肠减压： 补充液体及电解质；西米替丁０．６ｇ加入生理盐水２５０ｍｌ静脉 滴注２次／日或法莫替丁４０ｍｇ加入生理盐水２５０ｍｌ静脉滴注２ 次／日或奥美拉唑４Ｏｍｇ静脉注射卜２次／日以减少胰液外分泌。 重症胰腺炎用施他宁３—７天；在重症胰腺炎和胆源性胰腺炎时 用抗生素，如头孢噻肟、头孢他啶、头孢三嗪、喹诺酮类、甲 硝唑等，对部分胆源性胰腺炎或重症胰腺炎患者（本组１５例） 行内镜卜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）、内镜下乳头括约肌切开 术或取石，或经鼻胆管引流等内镜治疗，内镜治疗后严密观 察病情变化，着重腹部情况和血、尿淀粉酶的变化。 ２．２结果 经上述综合治疗，第２天起腹痛等症状逐渐缓 解，血淀粉酶、白细胞在２—１０天内降至正常，其中５０例 急性间质型胰腺炎全部治愈，１０例重症胰腺炎治愈，１例 因内镜治疗后症状加重转入外科手术治疗，１例因多器官功 能衰竭死亡。 ３ 讨论 ３．１血、尿淀粉酶是诊断急性胰腺炎的基本项目，大多数病 例其值明显升高，但部分病人正常，其原因可能有 ：①病 人就诊时间过晚，因血、尿淀粉酶升高有一定时限；②复发 性胰腺炎：因胰腺实质已在以往的病情发作中毁坏，不能再 产生足量的淀粉酶；③酒精性胰腺炎病人：因乙醇能干扰脂 蛋白酶的活性，对淀粉酶的测定有干扰作用；④出血、坏死 的人使胰腺泡破坏过多，致血、尿淀粉酶不升高，甚至降低。 遇此情况，应采取Ｆ列方法确诊或排除该病：①检查血清脂 肪酶：脂肪酶对急性胰腺炎诊断的特异性强，常持续７—１Ｏ 天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值：②若病 人有胸、腹水，可抽取样本检查淀粉酶；③影像学检查：若 Ｂ超难以判断时应进一步行ＣＴ检查。 ３．２大多数急性间质型胰腺炎经３－５天积极内科治疗常可治 愈，重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施进行抢救治疗。而 少数急性间质型胰腺炎可转化为急性重症胰腺炎， 此对所 有急性胰腺炎病人加强护理，重症病人应进入监护病房，密 切观察病情变化，如生命体征、尿量、动态腹部检查、白细 胞计数、血和尿淀粉酶、电解质、血气分析，需要时行胸腹 部ｘ线、超声或ＣＴ检查。 ３．３生长抑素及其类似制剂近年来用于治疗急性重症胰腺 炎，报道很多但疗效差别很大，国内临床研究认为有效 ， 循征医学Ｍｅｔａ一分析的结果提示生长抑素可减少急性重症胰 腺炎的死亡率但不减少其并发症的发生 。生长抑素能抑制 胰腺的基础分泌和受刺激后的分泌，增强单核一吞噬细胞系统 的活性及控制细胞因子所致的“瀑布反应”，降低ＩＬ一１ １３、 ＩＬ一６等内源性细胞因子和某些损伤性炎性介质的水平，可降 低ｏｄｄｉ括约肌痉挛，可减少胃酸及液体渗出包括腹水的形 成，减轻疼痛，因而被认为对胰腺细胞有保护作用，可阻止 胰腺炎时胰腺内病变的进展，减少多器官功能衰竭的发生机 率及严重程度。可缩短病程，降低手术率和死 率。临床观 察重症胰腺炎时使用施他宁后可缩短住院时间３－５天。 ３．４在急性胰腺炎病人中，肠屏障损伤，细菌移位是导致感 染的主要因素。目前感染成为８０％
重症胰腺炎患者的死亡原 维普资讯 http://www.cqvip.com ・６０・ 中华临床医药２００２年第３卷第１９期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００２，Ｖｏ１．３，Ｎｏ．１９
因，无感染的重症病人死亡率为１０％，若感染后不及时治疗 者死亡率达１００％ ’。感染的发生与胰腺的坏死成正比，因此 对重症胰腺炎，出现发热、低血压或推测腹腔内已出现感染 时，或并存胆系感染或可能存在其他感染时，应尽早应用抗 生素 。在抗生素的选择上要考虑：①能透过血一胰屏障且脂 溶性高的药物；②抗菌谱广，因为每个病例都可分离出数种 病原菌；③药物对主要病原菌有强大的杀灭、抑制作用；④ 抗生素要兼顾厌氧菌。临床上以广谱抗生素为佳，兼顾厌氧 菌。可选用第３代头孢菌素，对于经济能力差的病人可选用 甲硝唑联合国内生产的价格不贵而与第３代头孢菌素媲美的 喹诺酮类如环丙沙星，氧氟沙星等。通过临床观察以第３代 头孢菌素最佳。 ３．５内镜治疗（包括内镜下逆行胰胆管造影、内镜一Ｆ ｏｄｄｉ切 开术、经鼻胆管引流）是胆源性胰腺炎治疗的重大进展，通过 取石、碎石、胰胆管减压，使胰腺炎的并发症，死亡率大大下 降，内镜治疗急性胆源性胰腺炎能迅速解除胆道梗阻，恢复胆 流，具有痛苦少，重复性好，死亡率低，恢复快，而且也不受 多次手术后胆管周围粘连和病人年老体弱限制，可变手术治疗 为非手术治疗，临床疗效高，其成功率已达到９０％以上 。 ３．６有报道对急性坏死型胰腺炎的治疗采取早期非手术治疗 明显优于早期手术治疗，前者的并发症（ＡＲＤＳ、肾衰、心衰） 的发生率和死亡率明显低于后者 。因此对重症胰腺炎的治 疗趋于内科保守治疗，对下列情况：①诊断不明确，不能排 除其它急腹症如胃肠穿孔鉴别时；②对胰腺坏死组织继发感 染或胰腺脓肿形成；③壶腹部结石嵌顿或胆总管结石梗阻经 内镜无法取石或取石失败者选择外科手术治疗。 参考文献 １ 解祥军．胰腺炎．见：宋文宣主编．实用内科药物治疗学． 北京：人民卫生出版社，２０００：１２３１ ２ 郑健超．急性胰腺炎．见：于皆平主编．实用消化病学．北 京：科学出版社，１９９９：１３８３—１３８４ ３ 张群华．生长抑素和生长激素联合应用治疗重症胰腺炎 的临床研究［Ｊ］．中国实用外科杂志，１９９９：１９（９）：５３５ ４ Ａｎｄｒｉｕｌｌｉ Ａ，Ｌｅａｎｄｒｏ Ｇ，Ｃ１ｅｍｅｎｔｅ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｍｅｔａ－ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｓｏｍａｔｏ—ｓｔａｉｎ，ｏｃｔｒｅｏｔｉｄｅ ａｎｄ ｇａｂｅｘａｔｅ ｍｅｓｉｌａｔｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］． Ａｌ ｉｍｅｎｔ ｐｈａｒｍａｃｏｌ Ｔｈｅｒ。１９９８：１２（３）：２３７ ５ 林庚金，徐三荣．急性胰腺炎．见：陈灏珠主编．实用内 科学．第１１版．北京：人民卫生出版社，２００１：１８３１ ６ 夏志伟．急性胰腺炎．见：郑芝田主编．胃肠病学．第３ 版．北京：人民卫生出版社，２０００：１３８７ ７ 鲁焕章，秦明放．胆道及胰腺疾病的内镜治疗．见：陈敏 章主编．中华内科学．北京：人民卫生出版社，１９９９：２１１６ ８ 陈风英．胰腺疾病．见：孙明主编．内科治疗学．第２版． 北京：人民卫生出版社，２０００：３６０ （编辑廖军） 肠癌尿道转移３例报告 昆明医学院第一附属医院泌尿外科 ６５００３１ 马鸿钧 郝丽娜 龙江 张建华 ［文章编号］ １５６２—９０２３（２００２）一１９—００６０—０２
１ 病例报告 例１，男，７４岁，在本院行低分化直肠腺癌根治性切除 术后４年，住院复查，未感不适。体检发现右阴茎海绵体中 段外侧一黄豆大结节，光滑、活动、无触痛。颇似阴茎硬节， 给服维生素Ｅ治疗、观察。１月后复查见肿块呈现浸润性生 长，考虑为恶性肿瘤拟切除病检。患者拒绝。４个月后有痛 感，将病灶完整切除，病理切片报告：“低分化转移性腺癌”。 拟行阴茎切除再拒绝。半年时已浸及冠状沟，尿道口间歇有 淡血性分泌物溢出。患者要求手术切除阴茎。但此时卜肢１０ 余年的血栓性静脉炎再次发作，正在进行溶栓治疗，无法手 术。７个月后阴茎海绵体、尿道海绵体全部受累，手术已无 意义，每日止痛剂治疗。发现右阴茎海绵体转移灶后１０月 后死于脑转移。本例患者至死虽排尿有困难但梗阻不严重， 肾功能正常，未经特殊处理。 例２，男，５５岁，直肠低分化腺癌在外院行直肠癌根治 性切除术后第５年，曾因肝转移行介入治疗、中药治疗。入 本院化疗。感阴茎疼痛，检查见呈半勃起状态，两阴茎海绵 体充满绿豆大中等硬度结节。尿道海绵体质正常。尿道外口 无分泌物，给止痛治疗。１月后排尿困难，渐加重。４０天后 尿道海绵体受浸润。肌酐达６３０ ｕ ｍｏｌ／Ｌ，ＣＴ提示肿瘤侵及 膀胱颈、三角区部分。行血透、膀胱造瘘引流。１月后肾功 恢复。发现阴茎转移癌后６月死于肺、肝广泛转移。 例３，女，７２岁，两年前因患乙状结肠中分化腺癌，行 肠切除肠吻合术，本次因尿道后壁阴道前壁包块入院，阴道 指检可触及一蚕豆大包块，位于尿道远端三分之・处，质硬， 表面粗糙，轻压肿块尿道口有少许淡血水溢出。活检为“转 移性腺癌”电子肠镜检查见距肛门２０ｃｍ处二三个“息肉”取 材病检为“乙状结肠息肉恶变”。无家族史。拟行全盆腔清 扫尿粪转流术，家属拒做。ｃＴ扫描肝、肾、予宫、膀胱未见 确切转移灶。准备行尿道、子宫前壁切除，肠镜指导下乙状 结肠切除肠吻合。开腹后见肝、肠系膜淋巴结、腹主动脉旁 淋巴结广泛转移。已无手术指征。行膀胱造瘘结束手术。 ２ 讨论 直肠癌或结肠癌直接蔓延膀胱、后尿道、子宫、阴道的 并不罕见，在本院的手术病例中占６％，而转移灶 发于尿道 远端的就极少见了。国内最近１０年的泌尿外科杂志尚未见 类似报道。因为直接蔓延的好发部位在膀胱、前列腺段或膜 段尿道，在尿道外括约肌之上。所以可有膀胱刺激征和血尿。 而尿道远端转移已不受外括约肌影响，故表现为尿道滴血。
