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急性肺栓塞的治疗方案急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，简称APE）是一种紧急且严重的疾病，常常威胁患者的生命。
肺栓塞的治疗方案应该综合考虑患者的临床特点、病情严重程度以及病因等多方面因素，以寻求最佳的治疗效果。
本文将针对不同病情，介绍一些常用的急性肺栓塞治疗方案。
治疗方案一：抗凝治疗抗凝治疗是目前治疗APE的首选方法，它可以有效地预防和阻止血栓的进一步扩散，并帮助身体溶解血栓。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素以及华法林。
在给予抗凝治疗时，应根据患者的肾功能、体重和年龄等因素进行剂量调整，以确保合适的抗凝效果，同时监测凝血酶原时间和部分活化凝血酶时间等凝血功能指标的变化。
治疗方案二：溶栓治疗对于急性肺栓塞的高危患者，溶栓治疗是一种有效的治疗方案。
溶栓治疗通过静脉给予溶栓药物，直接溶解血栓，恢复肺动脉的血流通畅。
常用的溶栓药物包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。
但是溶栓治疗也存在出血风险，因此在使用溶栓药物前需要依据患者的出血倾向和病情严重程度进行风险评估，并严密监测患者的凝血功能指标。
治疗方案三：肺动脉造影治疗对于严重、高危的急性肺栓塞患者，肺动脉造影治疗是一种有效的治疗方法。
这种治疗通过在肺动脉中插入导管，进行血栓摘除或植入支架，从而恢复肺动脉的正常通畅。
肺动脉造影治疗需要在专业的血管介入中心进行，并由经验丰富的医生操作。
术后应密切监测患者的生命体征和疗效，以及处理可能出现的并发症。
治疗方案四：手术治疗对于那些不能耐受抗凝治疗、溶栓治疗或肺动脉造影治疗的患者，手术治疗是另一种选择。
手术治疗包括肺动脉栓塞切除术和过滤器植入术。
肺动脉栓塞切除术通过手术切除血栓，恢复肺动脉的通畅；而过滤器植入术则是在下腔静脉插入过滤器，防止下肢静脉血栓脱落至肺动脉。
手术治疗需要在临床评估和专业医生的指导下进行，并密切观察患者的恢复情况。
综合来看，治疗急性肺栓塞所采用的方案应该根据患者的病情和医生的判断来确定。
急性肺栓塞诊断治疗进展
聂舟山;段蕴铀
【期刊名称】《海军总医院学报》
【年(卷),期】2001(014)002
【摘要】肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)是一种血栓性疾病事件发生的终点,包括静脉系统(含右心)血栓形成,血栓脱落(内源性和外源性栓子)栓塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的一系列临床和病理生理变化的综合征.PTE在西方比较多见,在美国每年估计约有70 000患者[1],20%～30%肺栓塞患者因未接受正确的治疗而死亡,如能给予适当的治疗,病死率可减少至8%.肺栓塞死亡率仅次于肿瘤和心肌梗塞占第三位[3].
【总页数】4页(P92-95)
【作者】聂舟山;段蕴铀
【作者单位】海军总医院呼吸内科;海军总医院呼吸内科
【正文语种】中文
【中图分类】R563.5
【相关文献】
1.急性肺栓塞的诊断及治疗进展 [J], 袁连方;戴璇;胡国华;傅强
2.急性肺栓塞的诊断与治疗进展 [J], 董陆玲;唐尚中
3.胸外科术后急性肺栓塞的诊断与治疗——附37例胸外术后急性肺栓塞病例的诊治经验 [J], 许哲;范晓溪;许顺
4.急性肺栓塞的治疗进展 [J], 刘雅莉;屈小雪(综述);张薇(审校);
5.心脏彩超对急性肺栓塞病症诊断率的影响及临床上对急性肺栓塞的辅助诊断的思考 [J], 赵薇
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急性肺栓塞研究进展一、肺栓塞高发病率、高死亡率、高致残率成为全球普遍关注的焦点肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombembolism, PTE）简称肺栓塞，作为静脉血栓栓塞症(venous thrombembolism, VTE)的一部分，其发病率位居第三位，仅次于急性冠脉综合症及脑卒中，病死率仅次于肿瘤和急性心肌梗塞，近年的文献报道中大约10%的急性PTE患者死于初次诊断的3月内[1]。
PTE可以发生在很多基础疾病之上，分布于全院内科、外科、妇产科等多个二级学科，常被误诊为冠心病、急性冠脉综合症、肺炎、胸膜炎、心功能不全等疾病,现阶段因对PTE的认识水平参差不齐，仍存在误诊或漏诊。
美国每年新发VTE病例65万-70万患者，其中约有1/3为PTE患者，每年死于VTE患者多达25万-30万[1]；来自中国的研究资料显示：16,972,182例住院患者中确诊PTE18,206例，年发病率为0.1%，其中男性多于女性，中年以上为主，南方地区发病率低于北方地区，病死率约8.7%;而相对于高发病率而言，在PTE的预防方面非常不乐观：来自中国的11个省市19家医院的RAMP研究，共入组1247例ICU/CCU患者研究发现57.3%具有两个以上的VTE危险因素；采取指南中推荐的VTE预防措施的比例平均为CCU 22.7%,ICU 16.9%，其中重庆达到80%，南京50%、成都45%、广州30%、沈阳18%、北京15%[2]。
对于特定人群组的研究发现，综合ICU中DVT发生率27%；骨科手术[3-6]。
来自中国40个中心共纳入了607例老年急诊住院患者的另一项AMEP研究[7]，发现VTE总的发生率为9.7%（其中DVT发生率7.3%、PTE发生率2.1%、PTE与DVT同时存在的发生率为0.5%），其中59.3%发生在第一周；75%发生在第二周；6.6%患者死亡，其中36.6%患者死于住院3周之内。
肺栓塞的诊断和治疗的新进展（完整版）一、概述：1、定义：急性肺动脉栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
肺栓塞的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等，本文探讨的肺动脉血栓栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE，简称肺栓塞)是指血栓堵塞肺动脉动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
2、临床意义：①发病率高-在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压；②易漏诊及误诊-国内对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上；③不经治疗死亡率高-可高达20%-30%,死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死；④诊断明确并经过积极治疗者死亡率明显下降-可降至2-8% 。
3 、临床表现：症状多样无特异性。
轻者2-3个肺段可无任何症状，重者15-16个肺段可发生休克或猝死。
常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,它们可单独出现或共同表现。
胸痛有二种类型：胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。
胸膜性胸痛较剧烈,部位明确,与呼吸运动有关,是肺栓塞的常见临床表现。
这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起。
有些患者表现为心绞痛样胸痛,呈胸骨后胸痛,疼痛性质不明确,可能与右室缺血有关。
二、肺栓塞的诊断：1、肺栓塞可能发生的情况，如：（1）下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿和血栓性V炎；（2）原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或外伤后呼吸困难、胸痛、咯血；（3）晕厥发作；（4）原因不明的呼吸困难；（5）不能解释的休克；（6）低热、血沉↑、黄疸、紫绀等；（7）心力衰竭对洋地黄制剂反应不好；（8）X线胸片肺野有园形或楔形阴影；（9）肺扫描有血流灌注缺损；（10）“原因不明的肺A高压”及右室肥大等。
2、肺栓塞的确诊方法：（1）肺动脉造影术，（2）CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影（CTPA），（3）磁共振造影（MRA），（4）放射性核素肺通气/灌注显像，（5）超声心动图有PTE的直接征象。
急性肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是由栓子（一般为血栓）通过血管系统进入肺动脉或其分支，导致肺循环障碍和肺血管阻塞的一种疾病。
PE常常起源于下肢深静脉血栓形成的下行血栓，因此，出现下肢深静脉血栓形成的病人常常需要考虑是否存在PE。
PE的临床表现多样化，轻者可无症状或仅表现为呼吸困难、胸痛，重者可导致心肺功能不全、休克、猝死等。
因此，PE的诊断和治疗十分重要。
2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面的建议和指导，以帮助医务人员更好地诊断和治疗PE。
首先在诊断方面，指南强调了快速诊断的重要性，以尽早开始治疗。
对于高度可疑PE的病人，必须进行肺动脉CT血管造影（CTPA）来确认诊断。
同时，指南指出了其他可辅助诊断的方法，如D-二聚体检测、肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）等。
在治疗方面，指南提供了详细的药物治疗建议。
低、中危PE的病人可以选用低分子肝素、肝素或直接口服抗凝剂（DOACs）进行抗凝治疗。
对于高危PE的病人，需要给予静脉溶栓治疗。
指南强调了静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症，以及如何监测和调整溶栓治疗。
除了药物治疗，指南还提供了其他治疗方法的建议。
如对于不能溶栓的高危PE病人，应及时考虑机械性溶栓、导管取栓或外科开胸取栓等方法。
对于存在下肢深静脉血栓的病人，需要继续抗凝治疗，通常至少3个月。
指南还强调了病人的处理流程、并发症的预防和治疗、复发预防等内容。
总之，2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面、系统的建议和指导，对于急性肺栓塞的诊断和治疗具有重要的指导意义。
医务人员应该按照指南的建议进行临床工作，提高PE的诊断和治疗水平，以减少PE的发病率和病死率。
急性肺栓塞治疗进展摘要急性肺栓塞具有较高的发病率，是危重症患者死亡率的主要原因，需要及时评估、诊断和治疗。
目前，在肺栓塞不影响血流动力学的患者中，应用低分子肝素或非维生素K口服抗凝剂抗凝已成为主要的治疗方法，但在大面积肺栓塞和休克患者中，溶栓治疗是必要的。
这就提出了一个问题：超声引导下的导管溶栓是否优于全身给药。
这个综述文章旨在回顾最近文献，以帮助更好地了解导管导向治疗效用。
肺栓塞是静脉血栓栓塞的一种形式，这是常见的，有时是致命的，尽管在诊断和治疗方面取得了进展。
PE的症状和体征往往是非特异性的，这使得诊断非常困难。
临床表现从休克或持续低血压到轻度呼吸困难。
有时它甚至可能是无症状的，并被诊断为有其他目的的影像学检查。
根据临床表现和患者特征，急性肺栓塞的结果随病死率在60%到1%之间。
仅美国一个州，每年就有10万人死于PE不同的陈述和令人担忧的结果，了解不同的PE亚组，表现，危险因素，以及治疗方式。
例如，血流动力学不稳定患者的死亡通常发生在最初的2小时内，并且在出现后的72小时内风险仍然升高。
根据表现的时间模式（急性、亚急性或慢性）、是否存在血流动力学不稳定（大量PE、次块状PE或低风险PE）、解剖位置（鞍、叶、节段或亚节段）以及是否存在症状，PE可分为不同的亚组。
本文将讨论溶栓治疗在不同PE亚组中的应用，这些PE亚组是由是否存在血液动力学不稳定所确定的。
美国心脏协会对PE的不同亚组的定义如下：大块、次大块和低风险。
大量PE是指持续低血压的急性PE（收缩压<90mm Hg至少持续15分钟或需要循环支持，这不是由于心律失常、低血容量、脓毒症等其他疾病引起的，或左心室[左室]功能不全、无脉搏或持续性严重心动过缓（心率<40 bpm，伴有休克症状或体征）。
次大块PE是一种急性PE，无全身性低血压（收缩压90mm Hg），但伴有右心室（RV）功能障碍或心肌坏死。
低风险PE 是一种急性PE，缺乏定义大规模或次大规模PE的不良预后临床指标。
这篇评论文章的重点是PE治疗方式的演变（尤其是次大块状PE），以及由于不同治疗引起的潜在并发症方式。
流行病学，易感因素，自然史，和PE的病理生理学在其他地方有更广泛的描述。
肺栓塞的不同治疗方式血流动力学和呼吸支持对可疑PE患者的初步治疗应侧重于非稳定患者，同时临床评估和诊断测试正在进行中，因为右心室功能衰竭和低系统输出量是导致大量PE患者死亡的主要原因。
复苏和药物治疗在其他抗凝治疗中也有描述，急性PE抗凝或全身溶栓治疗或联合抗凝治疗有两种主要的治疗方式，抗凝仍然是急性肺栓塞的一线治疗方法。
美国胸科医师学会循证临床实践指南（第8版）和美国心脏协会建议，确诊无抗凝禁忌症的PE患者应立即接受皮下（SC）低分子肝素（LMWH）抗凝治疗，监测静脉注射或SC普通肝素（UFH）、未监测体重的SC UFH或SC磺达肝素（所有1A级建议）。
在等待诊断测试结果（1C级）的同时，有中或高预测试概率出现PE患者应接受抗凝剂治疗。
疑似或确诊为肝素诱导血小板减少症的患者，应使用非肝素抗凝剂，如达那帕罗伊德、Lepirudin、Argatroban或Bivalirudin。
抗凝治疗的选择和持续时间将在其他地方进行回顾。
溶栓虽然抗凝剂仍然是治疗PE的第一道防线，但是一些如果患者能够满足要求，他们可能会受益于额外的治疗，如纤溶治疗这两个标准之一：（A）循环系统存在或发展的证据或呼吸功能不全；或（B）有中度至重度右心室的证据心室损伤。
循环衰竭定义为低血压或持续性休克指数>1的患者。
呼吸衰竭的定义可能包括低氧血症，定义为当患者呼吸周围空气时脉搏血氧饱和度读数<95%，临床判断患者似乎处于呼吸窘迫状态。
比较全身溶栓加肝素和肝素单独使用的最流行的随机对照试验是2014年发表的PEITHO试验。
PEITHO试验研究人员从13个欧洲国家的76个地点招募了1006名有中度危险的亚重度PE患者，他们有右心室劳损和心肌损伤的证据，并随机进行了全剂量全身注射替奈普酶（TNKase）加肝素与单用肝素的双盲试验。
1005名患者被纳入意向治疗分析。
主要结局为死亡或血流动力学失代偿（或衰竭），主要安全结局为随机分组后7天内的颅内大出血和缺血性或出血性卒中。
全身溶栓使死亡或血流动力学衰竭的患者人数减半（肝素组为5.6%，TNKase组为2.6%），但出血性卒中（肝素组为0.2%，TNKase组为2.0%）主要在75岁患者中增加10倍。
发生颅外出血（TNKase组为6.3%，肝素组为1.2%）。
TNKase组发生脑卒中12例（2.4%），出血10例；安慰剂组发生脑卒中1例（0.2%），出血1例。
这个结果引起了太多问题。
例如，TNKase的剂量是不是太高了？会的，减少剂量，消除不良后果，维持疗效？由于老年患者出血并发症的发生率较高，老年人是否应该接受较小剂量的溶栓治疗？使用低剂量的导管导向治疗，溶栓药维持疗效但减少出血并发症？一般来说，溶栓治疗与抗凝治疗相比，无论剂量大小，其全因死亡率、PE相关死亡率和PE复发率较低，但大出血、致命出血或颅内出血的风险增加（图）。
导管导向治疗 (CDT)急性肺栓塞溶栓治疗后大出血，需要具体评估患者风险的常见并发症在确定合适的溶栓候选方案之前的因素治疗。
对于被认为有大出血高风险的患者，应考虑将风险降至最低的策略，包括重量调整的溶栓剂量或导管导向治疗。
有3种主要的导管导向干预方法用于肺栓塞清除和血栓负担减轻：（A）吸入性血栓切除术，（B）血栓破裂术和（C）流变性血栓切除术。
为了治疗有溶栓禁忌症、溶栓治疗失败或在维持溶栓治疗有效性的同时减少全身出血并发症的患者，进行了4项有或无超声的导管导向治疗试验。
试验内容如下：ULTIMA（超声加速肺栓塞溶栓）、SEATTLE II、PERFECT（肺栓塞对碎裂、栓子切除和导管溶栓的反应）和OPTALYSE PE（急性中危肺栓塞声学脉冲溶栓程序的最佳剂量和持续时间）。
这些试验将根据导管导向治疗治疗PE的结果、疗效和效用进行单独评估，并与已建立的抗凝和全身溶栓的主要治疗模式进行比较。
ULTIMA试验调查了标准化固定剂量超声辅助导管导向溶栓（USAT）方案，在24小时内逆转中危PE 患者RV扩张的疗效优于单纯抗凝治疗。
这项多中心随机对照试验（RCT）随机选择59例（63岁）急性次大块PE患者，并以超声心动图RV/LV比值1接受UFH治疗，单独（29例）或USAT方案10-20毫克组织纤溶酶原活化剂（tPA）超过15小时（30名患者）。
右心室/左心室的差异从基线到24小时的比率是主要结果。
另外，90天的安全结果包括轻微和严重出血、死亡，以及反复的静脉血栓栓塞。
这个试验表明标准化USAT方案在24小时逆转RV扩张方面优于单纯肝素抗凝，且不增加主要出血并发症。
随机分为肝素组的患者在24小时内几乎没有改善，USAT组和抗凝组在RV扩张改善方面的差异有统计学意义。
此外，关于90天内的安全性结果，有4例轻微出血事件（一例在肝素组，3例在USAT组，P=0.61），一例在肝素组死亡，但两例均无大出血。
西雅图II试验是一个单臂前瞻性多中心试验（现场）评估超声辅助治疗的安全性和有效性的试验，采用EkoSonic血管内系统（EKOS）进行导管引导的低剂量纤溶。
本研究包括150例近端血栓PE（血流动力学不稳定；31例）和次大块血栓（正常血压；119例）患者，在计算机tmography（CT）肺动脉造影中RV/LV直径比为0.9。
患者接受24毫克tPA治疗，用单侧导管以1毫克/小时的速度持续24小时，或用双侧导管以1毫克/小时的速度持续12小时。
主要疗效结果是在手术开始后48小时~6小时内胸部CT测量的右室/左室直径比的变化。
观察到的次要结果是肺动脉压力的变化和通过改良的Miller评分评估血栓负荷的变化。
48小时后复查CT肺动脉造影6小时显示右室/左室直径比降低27%，肺动脉压和血栓负荷降低30%。
这3项改善均具有统计学意义。
主要的安全性结果是术后72小时内大出血，出血事件通过GUSTO（冠状动脉闭塞的链激酶和组织纤溶酶原激活剂的整体利用）出血标准进行评估。
据报道，15名患者中有17例（10%）出现大出血，其中只有1例被认为是严重出血，其余均为中度出血。
没有颅内出血，也没有致命的。
研究表明，无论是大块或者次大块PE，其右室/左室直径比和肺动脉压都有相似的降低，但后者更易发生大出血事件（23%对7%，P=0.02）。
西雅图II试验的局限性如下：无对照组（单臂）；未评估USCDT是否比标准导管导向治疗更有效；仅评估短期疗效而非长期疗效，如生活质量或运动能力。
总的来说，该试验表明，在急性肺栓塞患者中，超声引导、导管引导、低剂量的纤溶治疗可减少右室扩张，从而改善右室功能，降低肺动脉压和血栓负担，同时将ICH风险降至最低。
部分基于这项研究的发现，2014年5月，美国食品和药物管理局批准了超声辅助导管导向治疗急性PE（“FDA清除EKOS-EkoSonic血管内系统”）。
PERFECT试验是一项前瞻性的观察研究导管导向治疗包括经皮机械通气的安全性和有效性血栓切除术作为急性PE的替代治疗。
该研究于2010年开始，目前仍在进行中，预计2020年完成，目前的数据/结果可通过注册表获得。
研究包括全身溶栓禁忌症的患者，有急性PE，在诊断后14天内出现，并接受导管导向治疗急性PE。
在美国的6个地点和欧洲的1个地点进行了多中心、单臂的前瞻性研究。
其中28例为重度PE，73例为次重度PE。
这些患者立即接受药物机械或导管引导的机械血栓切除术和/或小剂量导管导向治疗，每小时输注tPA或尿激酶。
符合以下所有标准的患者被定义为临床成功率：血流动力学改善；右心劳损或肺动脉高压改善或两者兼有；出院存活率。
出血事件是主要并发症和安全结果。
次要结果为轻微出血并发症。
除抗凝外，导管导向治疗是97%急性肺栓塞患者的一线治疗方法。
在接受导管导向输注治疗（100例）的患者中，64%使用标准输注导管，36%使用辅助溶栓治疗；两组之间无显著性差异。
本研究显示73例次大面积肺栓塞患者中71例（97.3；95%可信区间，90.5%-99.7%）和28例次大面积肺栓塞患者中24例（85.7%；95%可信区间，67.3%-96%）获得临床成功。
此外，平均肺动脉压和右心应变有统计学意义的改善。
在30天的登记中没有发现脑出血/出血性中风或与手术相关的主要并发症，尽管后续研究可能没有ULTIMA和SEATTLE II等研究的后续研究标准化。
据指出，有12名患者轻微出血，6例死亡（4例为重度PE，2例为次重度PE）。
PERFECT试验表明，导管导向治疗改善了临床结果，同时最大限度地降低了经常与全身溶栓相关的大出血风险。
