肠梗阻

肠梗阻—、肠梗阻概述任何原因造成的肠腔内容物运行或通过发生障碍，即称为肠根阻，是外科常见急腹症之一，它不仅引起肠壁形态和功能的改变，更重要的导致全身生理功能的紊乱。

其病因复杂，病情多变，发展迅速，若不及时处理，可危急病人生命。

【1】病因及分类1.按肠梗阻的基本病因分类（1）机械性肠梗阻：最常见，系指由于某种原因引起的肠腔狭窄，肠内容物通过障碍。

常见原因：①肠壁堵塞，如蛔虫、粪块、结石、异物等②肠管受压，如粘连带压迫、肠扭转、嵌顿疝或肿瘤等；③肠壁病变，如先天性胆道闭锁或狭窄、肿瘤、肠套叠等。

（2）动力性肠梗阻:较少见，系指由于神经反射或毒素刺激使肠壁肌肉功能发生紊乱，导致肠内容物不能正常运行或通过通过障碍，但无器质病变。

分为麻痹性肠梗阻与痉挛性肠梗阻两类。

麻痹性肠梗阻是由于肠管丧失蠕动功能所致，常见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染等，痉挛性肠梗阻少见，是肠壁肌肉异常收缩所致，可见于急性肠炎或慢性铅中毒病人。

（3）血运性肠梗阻;是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生麻痹所致。

2.按肠壁血运有无障碍分类（1）单纯性肠梗阻：仅为肠内容物通过受阻，无肠壁血运障碍。

（2）绞窄性肠梗阻:发生后，伴有肠壁血运障碍。

3.按其他分类按梗阻发生部位，分为高位（空场上段）和低位（如回肠末端和结肠)；按梗阻的程度，分完全性和不完全性肠梗阻；按梗阻发生的快慢，分急性和慢性肠梗阻。

各种类型的肠梗阻在一定条件下可以相互转换。

若早期得以诊断和治疗，梗阻可以缓解和治愈；若延误诊断和治疗，不完全性肠梗阻可以发展为完全性肠梗阻；单纯性可以发展为绞窄性肠梗阻；机械性肠梗阻可发展为麻痹性肠梗阻。

[病理生理】肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身可出现一系列复杂的病理生理变化。

1.肠管局部变化（1）肠蠕动增强单纯性肠梗阻一旦发生，梗阻以上的肠段蠕动增强，亦克服肠内容物通过障碍。

（2）肠腔积气积液梗阻以上的肠腔积气积液，使肠管膨胀。

梗阻部位越低，时间越长，肠管扩张越明显。

气体主要来自咽下的空气，部分来自血液中弥散的气体及肠道细菌分解或发酵而产生的气体；积液主要来源胃肠道分泌液。

（3）肠壁充血水肿、血运受阻随着梗阻时间的延长，梗阻近端肠腔内压力也不断升高，使肠壁受压、血运障碍。

开始表现为静脉血回流受阻，肠壁淤血水肿，呈暗红色；若肠腔内压力继续升高，小动脉血流受阻，血栓形成，肠壁失去光泽，呈暗黑色，最后肠管可因缺血而坏死、穿孔。

2.全身性变化（1）.水、电解质和酸碱失衡肠梗阻时，吸收功能障碍，胃肠道分泌的液体不能被吸喇返回全身循环而积存在肠腔，同时肠壁继续有液体向肠腔内渗出，导致体液在第三间隙的丢失。

高位肠梗阻出现的大量呕吐更易出现脱水，同时丢失大量的胃酸和氯离子，故有代谢性碱皆毒；低位小肠梗阻（医学教育网搜集整理）丢失大量的碱性消化液加之组织灌注不良，酸性代谢产物剧增，可引起严重的代谢性酸中毒。

（2）.血容量下降肠膨胀可影响肠壁血运，渗出大量血浆至肠腔和腹腔；如发生肠绞窄，同时有大量血浆和血液丢失。

此外，肠梗阻时蛋白质分解增多，肝合成蛋白的能力下降等，都可导致血浆蛋白的减少和血容量下降。

（3.）休克严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，均可引起休克。

当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。

最后可引起严重的外科学的低血容量性休克和中毒性休克。

（4）.呼吸和循环功能障碍肠膨胀时腹压增高，横膈上升，影响肺内气体交换；腹痛和腹胀可使腹式呼吸减弱；腹压增高和血容量不足可使下腔静脉回流量减少，心输出量减少。

【临床表现与诊断】1.症状和体征1)症状①腹痛单纯性机械性肠梗阻为阵发性绞痛；当腹痛的间歇期不断缩短或变为剧烈的持续性腹痛时，应考虑为绞窄性肠梗阻的可能；麻痹性肠梗阻表现为持续性胀痛。

②呕吐早起为反射性呕吐，呕吐物为胃液和食物。

根据梗阻部位不同，呕吐出现的时间和性质各异。

高位肠梗阻时，呕吐出现早而频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁；低位肠梗阻时。

呕吐出现晚，量少，呕吐物为带臭味的粪样物;绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体；麻痹性肠梗阻时，呕吐呈溢出性。

③腹胀在梗阻发生一段时间后出现腹胀，其程度与梗阻部位有关。

高位肠梗阻由于呕吐频繁，腹胀不明显；低位肠梗阻腹胀明显；麻痹性肠梗阻则为显著、均匀的腹胀。

④停止排便排气不完全性肠梗阻可有少量排便排气。

完全性肠梗阻停止排便排气。

绞窄性肠梗阻可排除血性粘液便。

2）腹部体征①视诊单纯性机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波，腹痛发作时更明显；肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则呈均匀性全腹胀。

②触诊单纯性肠梗阻腹壁软，可有轻度胀痛；绞窄性肠梗阻腹部有固定压痛和腹膜刺激征，有时可触及压痛性包块。

③叩诊肠胀气时腹部呈鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔渗液较多时，可出现移动性浊音。

④听诊单纯性机械性肠梗阻肠鸣音亢进，可问及气过水音或金属音；绞窄性肠梗阻和麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失。

3）全身体征单纯性肠梗阻患者一般无明显的全身症状，但呕吐频繁和腹胀严重者必有脱水，血钾过低者有疲软、嗜睡、乏力和心律失常等症状。

绞窄性肠梗阻患者的全身症状最显著，早期即有虚脱，很快进入休克状态。

伴有腹腔感染者，腹痛持续并扩散至全腹，同时有畏寒、发热、白细胞增多等感染和毒血症表现。

2.实验室检查对肠梗阻最有帮助的特殊检查是腹部平片与钡灌肠。

直立位腹部平片可显示肠拌胀气，空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈“鱼骨刺”样，结肠可显示结肠袋，肠腔充气的肠拌是在梗阻以上的部位。

小肠完全性梗阻时，结肠将不显示。

左侧结肠梗阻，右侧结肠将有充气。

低位结肠梗阻时，左半结肠可以有充气。

但需提醒的是钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人，它可显示结肠梗阻的部位与性质。

但在小肠急性梗阻时忌用胃肠钡剂造影的方法，以免加重病情。

水溶性造影剂的安全性要大得多。

大家熟悉的B超检查虽然简便，但因肠拌胀气，影响诊断的效果，而CT诊断的准确性优于B超，能诊断出明显的实质性肿块或肠腔外有积液，有时腹部CT还能发现造成肠梗阻的病因和病变部位，为手术提供重要的信息。

【治疗原则】肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗，治疗方法的选择根据梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。

不论采用何种治疗均首先纠正梗阻带来的水、电解质与酸碱紊乱，改善病人的全身情况。

肠梗阻的治疗原则：①纠正水、电解质、酸碱平衡失调；②补充循环血量；③降低肠内张力；④使用抗生素，防治感染；⑤解除梗阻原因，恢复肠道通畅；⑥手术处理肠绞窄。

非手术治疗（1）胃肠减压治疗：胃肠减压抽出积聚在梗阻上端的气体和液体，降低肠内张力，有利于改善肠壁血循环，减轻全身中毒症状，改善呼吸、循环功能。

有效的胃肠减压对单纯性肠梗阻和麻痹性肠梗阻可达到解除梗阻的目的，对于需要手术者也是一种良好的术前准备；（2）液体治疗：重点在纠正水、电解质、酸碱平衡失调，肠绞窄时因丢失大量血浆和血液，故在适当补液后应输全血或血浆；（3）营养支持治疗：肠梗阻时手术或非手术治疗都有相当一段时间不能进食，所以营养支持很重要。

一般的外周静脉输液通常达不到营养支持的要求，可采用全胃肠外营养，也就是通过静脉途径输注身体所必需的营养液。

肠梗阻时采用全胃肠外营养，既可作为术前的准备，也可作为非手术治疗或术后不能及早进食的支持治疗。

若肠梗阻解除和肠功能恢复，最好尽早口服。

不能进正常饮食的病人，可进要素膳食；（4）抗生素治疗：肠梗阻时，在梗阻上端肠腔内细菌可迅速繁殖。

肠梗阻病人应使用针对需氧和厌氧的抗生素。

手术治疗对绞窄性肠梗阻经短期术前准备，补足血容量，应尽早手术。

但若伴有休克，则需待休克纠正或好转后手术比较安全。

有时估计已有肠坏死存在，而休克又一时难以纠正，则一面抗休克，一面手术，将坏死肠段切除，休克才会缓解。

肠梗阻的手术目的是解除梗阻原因，恢复肠道通畅，但具体手术方式应根据梗阻的原因、部位、性质、病程早晚以及全身状况来决定。

如粘连性肠梗阻手术方式就很多，难易程度相差甚远，轻者仅需切断一条纤维束带，重者令术者难以操作，不得不被迫切除大量肠袢，或行短路吻合，或作肠造口减压术以求缓解梗阻症状，更有甚者因粘连过重未能施行任何其它操作而中止手术，可见要处理好粘连性肠梗阻手术并非易事，需要在术前有完善的手术方案与良好的技术准备。

【护理】1.非手术治疗的护理（1）体位：无休克者取半卧位，有利于减轻腹部张力，缓解腹胀，改善呼吸和循环功能。

有休克者取平卧位并头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起吸入性肺炎或窒息。

（2）胃肠减压：以减轻腹痛、腹胀。

保持减压通畅，做好减压期间相关护理。

应保持胃肠减压通畅，在梗阻解除（腹痛腹胀消失，肛门排气排便）后12小时后拔出胃管，可进少量流质饮食，但忌食产气食物，若进食无不适，48小时后试进半流质饮食。

（3）解痉、止痛：单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。

（4）液体疗法的护理：保证输液通畅，记录24小时出、入液体量，观察水、电解质失衡纠正情况等。

（5）防治感染和中毒：遵医嘱应用抗生素，以减少毒素吸收，减轻中毒症状。

（6）病情观察：严密观察病情变化，以及时发现绞窄性肠梗阻的体征。

出现下列情况时应考虑到有绞窄性肠梗阻的可能，应及早采取手术治疗。

1）腹痛：发作急剧，起始即为持续性腹痛，或在阵发性加重之间仍有持续性腹痛。

肠鸣音可不亢进。

2）呕吐：早、剧烈而频繁。

3）腹胀：不对称，腹部有局限性隆起或触及压痛性包块（胀大的肠袢）。

4）有明显的腹膜刺激症，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高。

5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。

6）腹部X线检查：见到孤立、固定的肠袢，且不受体位、时间的影响。

7）经积极的非手术治疗无效而症状无明显改善者。

，2.手术疗法的护理（1）术前准备：除上述非手术护理措施外，按腹部外科常规术前准备。

2.术后护理1）卧位：回病房后根据麻醉给予适当的卧位，麻醉清醒后。

血压、脉搏平稳给予半卧位。

2）饮食：禁食、胃肠减压，待肛门排气，拔出胃管后当日每1～2小时饮20～30ml水，第2日喝米汤，第3日流食，l厨后改半流食，2周后软饭。

忌生冷、、油炸及刺激性食物。

3）活动：鼓励病人早期活动，以利于肠功能恢复，防止肠粘连。

4）防治感染：遵医嘱应用抗生素。

5）病情观察：观察生命体征、伤口敷料及引流情况，及时发现术后并发症。

3.健康教育（1）注意饮食卫生：不食不洁净的食物，不暴饮暴食，多吃易消化的食物，进食后不做剧烈运动。

（2）保持大便通畅：老年及肠功能不全者有便秘现象应及时给予缓泻剂，必要时灌肠，促进排便。

（3）有腹痛等不适，及时前来医院就诊。

几种常见肠梗阻1）粘连性肠梗阻是指肠袢间相互黏连致肠管成角或腹腔内粘连带压迫肠管引起肠梗阻。