转诊登记本
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双向转诊登记本
巨鹿县医院双向转诊登记本科别巨鹿县医院医教科监制巨鹿县医院双向转诊工作制度各科室：为加强我院双向转诊工作，更好的给患者提供方便、快捷、优质，连续性的医疗服务，进一步加强我院与上、下级医院之间的联系，逐步形成一个有序的转诊网络，特修订本制度。
一、组织领导建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一，精心谋划，合理安排，狠抓落实，由科室主任带领全科医护人员具体落实、把双向转诊工作真正落实到实处。
二、巨鹿县医院的职责l、负责向各乡镇卫生院及社区卫生服务中心和社区居民推荐医院专家，承担社区医疗顾问。
2、负责接诊社区卫生服务中心转诊的患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。
3、社区卫生服务中心如遇急重症患者，根据病情，将病人转我院急诊，以保证及时、有效的抢救治疗，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人。
4、根据病情，医院认定确能转回社区的病人，转出科室把关，科室应安排主治医师以上的人员负责这项工作，以确保医疗质量和医疗安全。
5、定期召开乡镇卫生院及社区医疗工作会议，及时总结双向转诊工作中的问题和经验，随时完善乡镇卫生院及社区卫生服务双向转诊工作。
6、结合会诊中的常见问题组织专家讲座。
三、各乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区站职责：1、负责向转诊病人针对性推荐专家。
2、乡镇卫生院、社区医生要认真填写转诊单。
3、接诊阜阳市二院转回乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区站的病人，并及时与医院医生联系，建立良好的合作关系。
4、有责任随时反馈医院专家的服务情况、医疗服务质量，进一步提高双向转诊的医、疗水平。
5、与医院联合对乡镇卫生院、社区居民开展健康教育、健康促进活动。
四、双向转诊条件上转条件（除急诊抢救外）（1）、各种损伤（工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等）、急性中毒（毒物、毒气、毒品等）伤情严重或较重者。
（2）、各种原因致大出血、咳血者。
（3）、急慢性疾病，病情较危、重者或我院难以实施有效救治的病例。
新生儿转诊登记表【范本模板】
河北省危重新生儿转诊通知单
（第一别
年龄
民族
入院
日期
家长姓名、关系
家庭
住址
联系
电话
入院主诉(家长代诉)及体检记录
诊疗过程简介
1。 诊断：
2. 处理简要经过：（包括药品名称及用量)
3。 辅助检查结果：
4。 转出前新生儿生命体征：BP： R： P： HR： 意识：
转诊 原因
途中处理记录
本次转诊评价：1.及时 2.延误 3。应纠正的情况
备注
转出 医院
转诊医
生签名
转出
时间
年 月 日 时 分
护送者姓名、身份
转入 医院
接诊医
生签名
转入
时间
年 月 日 时 分
转诊工具
转诊结局反馈：1.抢救成功 2。抢救失败 3。入院时已死亡 4.放弃治疗 5。自动出院
转出单位向母婴安全管理办公室报告转诊结局:1.抢救成功 2。抢救失败 3.入院时已死亡
4。放弃治疗 5.自动出院
（第一别
年龄
民族
入院
日期
家长姓名、关系
家庭
住址
联系
电话
入院主诉(家长代诉)及体检记录
诊疗过程简介
1。 诊断：
2. 处理简要经过：（包括药品名称及用量)
3。 辅助检查结果：
4。 转出前新生儿生命体征：BP： R： P： HR： 意识：
转诊 原因
途中处理记录
本次转诊评价：1.及时 2.延误 3。应纠正的情况
备注
转出 医院
转诊医
生签名
转出
时间
年 月 日 时 分
护送者姓名、身份
转入 医院
接诊医
生签名
转入
时间
年 月 日 时 分
转诊工具
转诊结局反馈：1.抢救成功 2。抢救失败 3。入院时已死亡 4.放弃治疗 5。自动出院
转出单位向母婴安全管理办公室报告转诊结局:1.抢救成功 2。抢救失败 3.入院时已死亡
4。放弃治疗 5.自动出院
转诊登记本
急危重症病人判断标准
急危重症患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。标准如下：
一、病人生命体征不稳定，有生命危险或潜在生命危险。
二、出现窒息、呼吸困难（常见胸部穿刺伤、气胸或急性上呼吸道阻塞）、抽搐症、昏迷，心脏停搏时间不超过8-10分钟；
三ห้องสมุดไป่ตู้必须立即进行心肺复苏（心跳呼吸骤停）；
四、中毒：各种急性中毒、亚急性中毒，蛇、虫咬、蛰伤当地医疗机构无法处理。
五、各种休克：包括创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等。
六、脏器功能衰竭
1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等；
2、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果可分为Ⅰ型呼吸衰竭（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼吸衰竭（同时伴有二氧化碳潴留）；
3、心力衰竭：包括急性左心衰竭（肺水肿表现）、急性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等；
4、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死、慢性肝硬化；
5、肾功能衰竭：包括急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。
七、突发急性胸痛、腹痛、尿闭、尿潴留、肾绞痛、过敏性疾病、咯血、吐血、便血、内出血征象、大量阴道出血、急性视力障碍。
八、气道或食道内有异物、电击伤、烧伤，当地医疗机构无法处理。
九、可疑的烈性传染病（根据规定到相关医院就诊）。
南城县中医院患者转诊登记（统计）表
转诊
医生
病人
姓名
性别
年龄
身份证号码
初步诊断
转入医院及时间
急危重症患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。标准如下：
一、病人生命体征不稳定，有生命危险或潜在生命危险。
二、出现窒息、呼吸困难（常见胸部穿刺伤、气胸或急性上呼吸道阻塞）、抽搐症、昏迷，心脏停搏时间不超过8-10分钟；
三ห้องสมุดไป่ตู้必须立即进行心肺复苏（心跳呼吸骤停）；
四、中毒：各种急性中毒、亚急性中毒，蛇、虫咬、蛰伤当地医疗机构无法处理。
五、各种休克：包括创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等。
六、脏器功能衰竭
1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等；
2、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果可分为Ⅰ型呼吸衰竭（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼吸衰竭（同时伴有二氧化碳潴留）；
3、心力衰竭：包括急性左心衰竭（肺水肿表现）、急性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等；
4、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死、慢性肝硬化；
5、肾功能衰竭：包括急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。
七、突发急性胸痛、腹痛、尿闭、尿潴留、肾绞痛、过敏性疾病、咯血、吐血、便血、内出血征象、大量阴道出血、急性视力障碍。
八、气道或食道内有异物、电击伤、烧伤，当地医疗机构无法处理。
九、可疑的烈性传染病（根据规定到相关医院就诊）。
南城县中医院患者转诊登记（统计）表
转诊
医生
病人
姓名
性别
年龄
身份证号码
初步诊断
转入医院及时间
双向转诊登记表格
双向转诊登记表格1. 概述双向转诊是指患者从一家医疗机构转诊至另外一家医疗机构进行进一步诊疗或治疗的过程。
为了更好地管理和记录双向转诊情况，我们设计了以下登记表格。
2. 表格内容2.1 患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 身份证号码：2.2 转出医疗机构信息- 机构名称：- 部门/科室：- 联系人：- 联系- 医生姓名：- 转诊原因：- 转诊日期：2.3 转入医疗机构信息- 机构名称：- 部门/科室：- 联系人：- 联系- 预约日期：- 预约时间：- 注意事项：3. 使用说明- 请填写患者的个人信息，确保准确无误。
- 在转出医疗机构信息栏目中，填写转出机构的相关信息，包括机构名称、部门/科室、联系人和联系电话等。
- 在转入医疗机构信息栏目中，填写转入机构的相关信息，包括机构名称、部门/科室、联系人和联系电话等。
同时，填写预约日期、预约时间以及需要注意的事项。
- 每一次双向转诊，都需填写一份新的登记表格。
4. 接收和处理转诊- 接收方医疗机构应仔细核对患者信息，并及时安排预约。
- 转入医疗机构应妥善保管好已接收到的双向转诊登记表格，以备日后参考和沟通。
5. 注意事项- 双向转诊过程中，患者的安全和隐私要得到妥善保护。
- 所有填写的信息必须真实准确。
- 丢失或泄露登记表格可能会导致信息泄露和安全问题，请妥善保管。
以上为双向转诊登记表格的相关内容，请根据需要进行使用。
如有任何问题，请及时与管理人员联系。
谢谢合作！*注意：本文档内容为示例，请根据实际情况进行修改。
*。
危重孕产妇转诊登记本
危重孕产妇转诊登记本
注：一、实行分级住院分娩：
1.评分低危者可在乡镇卫生院分娩。
2.高危评分10分者到县级及以上医疗保健机构分娩。
3.高危评分15分以上合并产科并发症者到县级及以上产科急救中心住院分娩。
4.高危评分15分以上合并内科合并症者到县级及以上综合医院产科急救中心住院分娩。
5.高危评分20分以上合并内科合并症者到市级及以上综合医院产科急救中心住院分娩。
二、危重孕产妇转诊前，应当与接诊医疗机构联系，同时进行转诊前的处理，包括准备相关的病情资料。
三、一周内追踪病人转归情况，做好追访记录。
医疗机构双向转诊登记表
附件 3：
医疗机构双向转诊登记表
时间患者姓名性别年龄门诊或
转出医院转入医院
转出/接收病人健康
首诊医院 / 科室
医师姓名
备注住院号情况
备注：此表由双向转诊医院保存备查。
附件 4： 双向转诊信息统计表
上报单位：（盖章） 上报时间：
双向转诊信息
累计接收 本月接收
累计下
本月下
序
医疗机构
医疗机构 下级医疗
下级医疗
累计上转
本月上转
转患者
医疗机构名称
等级
类别
机构患者 机构患者 患者数量 转患者
号 患者数量
数量（人
数量（人 数量（人 （人次）
数量（人
（人次）
次）
次）
次）
次）
填报人：
联系电话：
注：
1. 医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。
2. 医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站） 、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。
3. 双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。
WORD格式。
转诊记录登记本
转诊记录登记本简介转诊记录登记本（Referral Record Register Book）是一个用于记录患者转介到其他医生和医院的重要信息的记录本。
这个记录本可以帮助医生更好地管理患者的病情、病历和转介记录，同时也方便医生之间的沟通和合作。
使用方式在使用转诊记录登记本时，医生需要填写以下信息以记录每次转介：•日期：记录转介发生的日期•患者姓名：记录患者的姓名•年龄：记录患者的年龄•性别：记录患者的性别•转介医师姓名：记录发起转介的医生姓名•转介科室/医院：记录患者被转介到的科室或医院•转介原因：记录转介的原因和背景•转介意见：记录发起转介医生的建议和意见•转介结果：记录患者最终是否接受转介以及转介后的治疗方案此外，在记录完每次转介信息之后，医生还应该更新患者病历，并要求病人对该次转介进行确认签字。
使用注意事项•医生应该遵循医疗机构的规章制度，如规定需使用特定格式的记录本，应使用医疗机构规定的记录本。
•医生应记录每次转介的详细信息，包括转介医师姓名、转介科室/医院、原因、意见和结果等，以便于后续的沟通和合作。
•医生应当保证患者的隐私权不会受到侵犯，不要在转介记录中披露患者的任何敏感信息。
•医疗机构和医生都应该遵循相关的法律法规和政策来记录和使用转介记录信息。
同时，医疗机构和医生应该做好记录本管理和保密工作，确保转介记录信息不被泄露或滥用。
转诊记录登记本是一个重要的工具，可以帮助医生更好地管理患者的病历和转介记录，方便医生之间的沟通和合作。
在使用转诊记录登记本时，医生应注意记录每次转介的详细信息、保护患者的隐私权、遵守相关法律法规和政策，并做好记录本的管理和保密工作。
南京市城镇居民基本医疗保险转诊登记表
表：8-1 南京市城镇居民基本医疗保险转诊登记表
1、此表由转出医疗机构医师填写、医保办负责人签字、医保办盖章（首诊医疗机构应将参保居民转诊情况如实
记录在健康档案上），由参保居民交往转入医疗机构医保办签收备案，暂未领到卡的须填两份，本人留存一份；
2、病历摘要必须填写内容：①主诉和现病史、②阳性体征、③检验和检查结果、④诊疗经过、⑤转诊原因；
3、选择综合医疗机构应依据参保居民身份在相应范围中选择，南京市城镇居民基本医疗保险转诊登记表由智遨泊南京人才网整理；
4、在转诊时限内，参保居民可持卡至转入医疗机构门诊或住院治疗，超时限仍需在转入医疗机构继续治疗的，
须重新办理转诊手续。
医疗机构双向转诊登记表
附件3：
备注：此表由双向转诊医院保存备查。
-可编辑修改-
附件4：双向转诊信息统计表
填报人：联系电话：
注：
1.医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。
2.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。
3.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。
-可编辑修改-
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