王崇急性脑梗死的溶栓治疗药学监护

2012年4月12日-厦门
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血栓病药物治疗药学监护
汇报提纲：
1.药学服务与监护 2.血栓的高危因素 3. 溶 栓 与 抗 凝 血 药 应 用的药学监护 4. 抗 血 小 板 药 应 用 的 药学监护
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血栓病药物治疗药学监护
1.药学服务(Pharmaceutical Servece)
药学服务反映了现代医药学服务模式和健 康观念，体现“以人为本”宗旨，是时代赋 予药师的使命，也是药学技术进步和药师职 责拓展的结果。药学服务在开展临床药学的 基础上，临床药师可开展以3个方面组成的任 务，而在实现服务中发展临床药学。 (1)药学监护(Pharmaceutical care) (2)药学干预(Pharmacists intervention) (3)药学咨询(Pharmaceutical consulting)
在动脉粥样硬化斑块破裂基础上血小板黏附、 聚集，是动脉粥样硬化血栓形成而致心肌梗死、脑 卒中等缺血事件的始动因素。 缺血性脑卒中（脑 梗）发生与脂质代谢障碍、血管内膜损伤、血管腔 狭窄、闭塞、痉挛、脑血流减少有关。
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血栓病药物治疗药学监护
血栓形成基础-动脉粥样硬化和不平滑
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血栓病药物治疗药学监护
国家食品药品监督管理局执业药师资格认证中心组织，李大魁,张石革，高仲阳主编.执业药师应试指南-药学综 合知识与技能[M].2011年2月第1版,北京:22
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血栓病药物治疗药学监护
药学服务与临床药学、药学监护的关系
Pharmaceutical services
Clinical pharmacy
Pharmaceutical care Pharmaceutical consulting

急性脑梗死的溶栓及抗栓治疗护理课件
目录 Contents
• 急性脑梗死概述 • 溶栓治疗护理 • 抗栓治疗护理 • 并发症的预防与处理 • 康复护理与健康教育
01
急性脑梗死概述
定义与分类
定义
急性脑梗死是由于脑部血管阻塞 导致脑组织缺血、缺氧而引发的 急性病变。
分类
根据发病机制，急性脑梗死可分 为动脉粥样硬化性脑梗死、心源 性脑梗死、腔隙性脑梗死等。
出血并发症的处理
一旦发生出血并发症，应立即停止溶栓及抗栓治疗，并根据 出血部位和严重程度采取相应的处理措施，如局部压迫止血 、手术等。
再梗死的预防与处理
再梗死的预防
再梗死是溶栓及抗栓治疗的主要并发症之一。在溶栓及抗栓治疗后，应积极控制 高血压、高血糖等危险因素，改善患者的血流动力学和血液流变学状态，以预防 再梗死的发生。
病因与病理机制
病因
急性脑梗死的主要病因是动脉粥样硬 化，其他病因包括高血压、糖尿病、 高血脂等。
病理机制
动脉粥样硬化的斑块脱落或血栓形成 可导致血管阻塞，进而引发急性脑梗 死。
临床表现与诊断
临床表现
急性脑梗死患者可能出现偏瘫、失语、意识障碍等症状，严重时可危及生命。
诊断
通过体格检查、实验室检查和影像学检查（如CT或MRI）可确诊急性脑梗死。
健康指导
指导患者保持良好的生活 习惯，控制血压、血糖、 血脂等危险因素，预防脑 梗死复发。
应急处理
教会患者及家属在出现脑 梗死症状时正确应对，及 时就医。
04
并发症的预防与处理
出血并发症的预防与处理
出血并发症的预防
在溶栓及抗栓治疗过程中，应密切监测患者的血压、凝血功 能和出血倾向，严格掌握适应症和禁忌症，避免在有出血倾 向或活动性出血的患者中使用溶栓及抗栓药物。

・
药物与Ｉ 临床 ・
一
例 急性重症 脑梗 死患者 的药 学监护
方 健， 危 丽琴 ， 罗 崇彬 ， 朱晓洪， 王浩 奎 ， 郭胜 蓝
（ 广州市花都 区人 民医院药剂科 ， 广东 广州 ５ １ ０ ８ ０ ０ ）
【 关键词 】 急性重症脑梗死 ； 用药分析 ； 药学监护 ； 患者教育 ； 合理用药 【 中图分类号】 Ｒ ７ ４ ３ ． ３ ３ 【 文献标识码】 Ｄ 【 文章编号】 ｌ ｏ ０ ３ —６ ３ ５ Ｏ （ ２ Ｏ １ ３ ） ０ ３ —０ ４ １ １ —０ ３
死， 右侧侧脑室受压 ， 中线结构无 明显移位。心电图 未见异 常。 血常规 ： 单核细胞 １ ． １ １ × １ ０ ／ Ｌ ， 单核细胞 １ ３ ． ８ ％； 生化 ： 血 电解质 、 白蛋 白、 尿素氮 、 尿酸 、 肌酐 、 转氨酶正 常， 血糖 ６ ． ６ ｍ ｍｏ ｌ ／ Ｌ ， 糖化血红蛋 白正常 ， 低 密度 脂 蛋 白胆 固醇 ４ ． １ ０ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ。 １ ． ４ 初步诊断 急性脑梗死（ 右侧额颞叶） 。 １ ． ５ 初始诊疗计划 完善相关检查 ； 予脱水降颅 压、 抗血小板、 降脂 、 抑酸、 营养神经 、 改善循环等治疗。 １ 临 床 资料 ２ 临床诊 治 过 程和 药 学监 护 １ ． １ 主诉 与现病史 患者 ， 男性 ， ５ ６ 岁， 体重 指 患者入院后 主要治疗有 ： １ ） 脱水 ， 降颅压 ： ２ ０ ％甘 数： ２ ２ ． ３ ｋ ｇ ／ ｍ ， ２ ０ １ ２ 年１ 月２ ９日因“ 左侧肢体无力伴 露醇 注射 液 １ ２ ５ ｍ ｌ 静滴 ， ｑ ８ ｈ ； 呋塞米注射液 ， ２ ０ ｍ ｇ 言语 不清 ３ ｄ ” 入 院。患者 ３ ｄ 前晨起 时左侧肢 体无 静 推 ， ｑ ８ ｈ ； ２ ） 抗血小板： 硫酸氢氯吡格雷 片 ， ７ ５ ｍｇ口 力， 不 能行 走 ， 约 １ ｈ 后 被 送 至 当地 医 院 就诊 ， 行 头 颅 服 ｑ ｄ ； 拜阿司匹林肠溶 片 ， ０ ． １ ｇ口服 ， ｑ ｄ ； ３ ） 调脂 ： 阿 Ｃ Ｔ未见 出血灶 ， 诊 断脑梗死 ， 给予相应治疗 ３ ｄ 后病 托伐他汀钙胶囊 ， ２ ０ ｍ ｇ 口服 ， ｑ ｎ 。 情未见好转 ， 复查头颅 Ｃ Ｔ 示右侧额颞叶梗死 ： 右侧脑 人 院后第 ２ 天 患者 出现嗜睡状 ， 急查头颅 Ｃ Ｔ 提 示 右侧 大 面积脑梗 死 ， 合并 大脑 中线偏移 。查体 ： 室受压 ， 中线结构 无 明显 移位 。遂来 我院进一 步诊 治 。发 病 以来 患 者 意 识 清 楚 但 伴 言 语 不 清 ， 无头 痛 、 Ｂ Ｐ ： １ ３ ７ ／ ７ ８ ｍ ｒ ｎ Ｈｇ ， 双侧瞳孔等大等圆， 直径约 ３ ｎ ｌ ｉ ｉ １ ， 颈软无抵 抗 ， 左 侧 肢 体 肌 张力 低 ， 左 上 无恶心呕吐 、 无肢体 抽搐 ， 可 自行进食 ， 但食欲差 ， 精 对 光 反 射 好 ， 神淡漠伴睡眠增 多 ， 体重无明显变化 ， 二便正常 ， 否认 肢 肌力 ０ 级， 左下 肢 １ 级； 右侧 肢体 ５ 级； 四肢腱 反 高血压 、 糖尿病等疾病病史 ， 吸烟史 ２ ０ 支／ ｄ ￣ １ ５ 年， 否 射 （ ＋ ＋ ） ； 左 侧 巴 氏征 阳性 ， 右侧 阴性 。血 生化 检查 认 饮酒 、 药 物依赖 等不 良嗜好 。否认家族 性遗传 疾 结 果 ： 糖６ ． ６ ｍ ｍｏ ｌ ／ Ｌ， 血脂 ： 低 密 度脂 蛋 白胆 固醇 病， 否认 药 物 、 食 物 过敏 史 。 ｆ ４ ． １ ０ ｍｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） 、 血 电解 质 和 肾功 能 等正常 。一般认 １ ． ２ 入院查体 ４ 本 温（ 、 Ｔ ） ３ ７ ． １ ｑ Ｃ ， 心率（ Ｐ ） ９ ２ ７ ￣ ， ／ ｍｉ ｎ ， 为， 脑水肿 多发生于 Ｂ Ｐ ）１ ３ ５ ／ ９ ４ ｍｍＨｇ（ １ ｍｍＨｇ ＝ ０ ． １ ３ ３ ｋ Ｐ ａ ） ， 呼 吸 峰 ， 治疗 目标是 降低颅 内压 、 维持足够脑灌注和预 防 （ Ｒ ） ２ ０ ７ ￣／ ｍｉ ｎ 。精 神 困倦 ， 嗜睡状态 ， 检查欠合 作 ， 言 脑疝发生【 ３ 】 。根据患者临床表现和Ｃ Ｔ 检查 ， 考虑患者 病情危重 ， 给予甘露醇 １ ２ ５ ｍｌ ｑ ６ ｈ 语 欠 清 晰 。全 身 皮 肤 黏膜 无 黄染 、 出血 点 、 皮疹 ， 全 身 现 处 于 脑 疝早 期 ， 表 浅 淋 巴结 未 触 及肿 大 。双 眼 向右侧 注视 ， 双 侧 瞳 孔 静滴和呋塞米 ２ ０ ｍｇ ｑ ８ ｈ 静推脱水 、 利 尿治疗 ； 继续 等大 等 圆 ， 直径 ３ Ｉ １ Ｔ ｌ Ｙ ｌ ， 对光 反射灵敏 。双肺 叩诊 清 给予抗血小板 ， 改善循环 、 营养神经治疗 ； 病情危重 ， 音， 听诊 呼 吸音 清 晰 ， 未 闻及 干湿哕音 和 胸膜 摩擦 向家属交待病情 ， 给予心 电监护和血氧饱 和度监测。 音 。心率 ９ ２ ７ ￣ Ｊ ｍｉ ｎ ， 心律齐 ， 各瓣膜 区未 闻及心脏杂 入院第 ５ 天患者嗜睡 ， 咳嗽咳痰 ， 发热 ， 血压波动 音 。双侧桡动脉搏 动强 弱正常 、 对称 ， 脉律规则 。腹 于 １ ２ ３ ～ １ ４ ５ ／ ７ ２ ～ ８ ６ ｍ ｍ Ｈ ｇ ， 体温与血象均高 ， 考虑合并 部平坦 ， 无 压痛及反跳痛 ， 肝脾肋下未触及 。颈部无 肺 部感 染 ， 加 予哌拉 西林 钠 、 他唑 巴坦钠抗 感染 治 明显抵抗感 。左侧肢体 肌张力低 ， 左上肢 肌力 Ｏ 级， 左下肢 １ 级； 右侧肢体 ５ 级； 四肢腱反射 （ ＋ ＋ ） ； 左侧 巴 氏征阳性 ， 右侧 阴性。感觉检查不合作 。 １ ． ３ 辅 助检 查 外 院头 颅 Ｃ Ｔ ： 右 侧 额颞 叶梗

出现下列情况,停止输注:
• 过敏反应,显著得低血压/舌源性肿胀 • 神经功能恶化: ◊ 意识水平下降(GCS眼/运动项评分下降2分) ◊ 病情加重(NIHSS增加>4 ) • ↑ BP >185/110 mmHg 持续存在或伴随神经功能
恶化 • 严重得全身出血 • 胃肠道或腹腔内出血
一般处理
• 24h内绝对卧床 • 用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药
①HI1:围绕梗塞灶边沿得小出血点
②HI2:在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应
③PH1:血肿体积≤30%得梗塞灶,仅有轻度得占位效应
④PH2:致密血肿体积＞30%得梗塞区,且有显著得占位效应,或 者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。CT片上有多于一处得出 血灶,要归为HI2或PH2
HI1:围绕梗塞灶 边沿得小出血点
• 24h内尽量避免中心静脉穿刺与动脉穿刺
• 24h内避免插胃管 • 用药30min内尽量避免插尿管 • 及时控制血压在180/105mmHg以下 • 纤维蛋白原<0、7 g/L,补充血浆 • 发现出血及时处理
病人得监护
• 测血压q15min×2h,其 后q30min×6h, 其后q60min×16h
•急性脑梗死静脉溶栓治疗
超早期静脉应用rtPA得现状及对策
• 指南与实践得差距/溶栓不规范 • 3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%) • 人为时间窗/不符合个体化病理生理状态 • 溶栓再通率低(33-50%)
溶栓不规范
• 规范培训 • 安全监测
溶栓率极低(1-2%)
• 促进公众教育 • 院前快速合理转运 • 院内绿色通道
• 颅内出血 - 出血转化或远隔部位出血
• 脑梗塞复发 • 原发卒中进展 • 癫痫发作 • 低血压 • 败血症/感染中毒性休克 • 低血糖 • 脑水肿

Ｂ ａ ｂ ｉ ｎ ｓ ｋ ｉ 征 阳性 。 颈无抵抗 ， 布 氏征 、 克 氏 征 阴性 。 Ｎ Ｉ Ｈ Ｓ Ｓ 评分 ： ２ ３
内高压危及生命 。 颅 内高压患者临床症状 主要 为头痛 和呕 吐、 视 乳头水肿 、 瞳孔不等大、 凝视麻痹等。 当发现患者出现上述症状与 体征时， 应及时报告医生予以降压处理 ， 防止脑水肿发生。
患者 ， 男， ７ ８ 岁， 因“ 被发现右侧肢体无力 、 失语３ ｈ ” 于２ ０ １ ２ 年９ 月１ １ 日入院。 患者前一晚人睡前无不适 ， 行走正常 ， 言语清楚 。 次 日晨８ ： ３ ０ 分家属发现其右侧肢体无力 ， 无法行走 、 持物 ， 不能言语 ，
交 流 困难 ， 无呕吐 。 到 本 院 急诊 科 就 诊 ， 查 颅脑 Ｃ Ｔ 提示“ 脑梗塞” ，
．
１ ３ ８ ．
Ｔ ＯＤＡＹ ＮＵＲＳ Ｅ， Ｓ ｅ ｐ ｔ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ， ２ ０１ ３， Ｎｏ ． ０ ９
卜ｔ Ｐ Ａ溶栓治疗 急性脑梗死病例 的观察与护理
李谆 晶
关 键词 ： 急性 脑 梗 死 ； ｒ － ｔ Ｐ Ａ 溶栓 ； 病例 分析 ； 护 理 中图分 类 号 ： Ｒ ４ ７ ３ ． ５ 文 献标 识 码 ： Ｂ 文章 编号 ： １ ０ ｏ ６ — ６ ４ １ １ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ９ — ０ １ ３ ８ － ０ ２
进一步颅脑ＭＲ Ｉ 、 Ｄ ＷＩ 发现左侧 岛叶高信号 ， ＭＲ Ａ示左侧大脑 中动
脉未 显 影 ， 予甘露醇静脉点滴治疗。 患 者 排 尿 困难 ， 予导尿 。 起病
管损伤， 应尽量避免反复穿刺 ， 使用静脉留置针时 ， 严格做好穿刺
以来 ， 神志恍惚 ， 无肢体抽搐； 既往史 ： 房颤病史数十年 ， “ 冠心病”

患者自述左侧肢体肌力较前好转，但仍不能 自行抬起，无其他不适。
监护要点： 用药期间密切监测病人反应，如脉搏、呼吸
频率和血压、出血倾向等；
初始药物治疗方案—溶栓后
调脂、稳定斑块； 阿托伐他汀钙片
抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片
60mg 口服 1/日 300mg 口服 1/日
营养神经
单唾液酸四己糖神经节苷 40mg 静脉续滴 1/日 脂钠粉针
活血化瘀
疏血通注射液
6ml 静脉输液 1/日
保护线粒体 扩血管 保护胃黏膜 清除自由基
丁苯酞软胶囊 尤瑞克林 泮托拉唑钠粉针 依达拉奉
0.2g 口服 3/日 0.15pna 静脉续滴 1/日 80mg 静脉输液 1/日 30mg 静脉输液 2/日
指南推荐
免疫三氧回输治疗
操作方法： 1）抽取50-100ml血液 2）以1:1的比例加入三氧，自体的血液通过与三氧结合迅速发生反应 3）然后把经过氧化的自体血液回输到患者自身。
➢ t-PA:能在血栓局部激活纤溶酶原而产生选择性溶栓作用，对全身凝血与 纤溶系统影响小。
➢ rt-PA：用重组DNA技术制成的支链t-PA ➢ 共性：具有溶栓特异性，从而避免了全身血液系统的纤溶效应，适合于
发病发病4.5小时内。
溶栓治疗
阿替普酶（rt-PA）:
剂量：0.9mg/kg,最大剂量90mg 给药途径： 先静脉注射10%（1min）
作用机理： 臭氧可能通过增加脑组织ATP、抗氧化、减轻
脑水肿等机理保护脑细胞，对急性脑梗死产生良好 的治疗作用。
免疫三氧回输治疗
几点注意
1、卒中后，约5.6%的脑卒中患者合并肺炎，且 肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，因此应

• 在抗血小板聚集药物的选择上，常规使用阿司匹 林作为治疗或预防用药，目前患者双脚趾关节肿 胀、疼痛，且尿酸偏高，详细询问有痛风病史。
• 临床药师分析：阿司匹林可影响尿酸的排泄，也 可诱发痛风，故不建议使用，在经济条件允许的 情况下可以使用氯吡格雷， 临床医生采纳药师的 建议,出院前复查尿酸含量在正常范围内。
5、对症支持治疗： 、对症支持治疗：
①呼吸道畅通 ②降压药、降糖药、抗感染药的使用 ③预防上消化道出血 ④心脏损伤 ⑤抗癫痫治疗 ⑥精神、情绪 ⑦水电解质平衡
临床药师作用：
1、通过每天的药学查房，目的是对病人进行用药 教育，主要是提高患者用药的依从性，最大程度发 挥治疗方案的作用，并告知病人用药后可能出现的 不良反应及采取的预防措施 2、临床药师参与临床药物治疗的目的，就是发现 潜在的和实际存在的与药物有关的问题，及时解决、 提前预防，更好地促进临床合理用药，使副作用降 到最低，减少患者不必要的经济负担
2、降颅压及减轻脑水肿治疗 、
脱水药物有：甘露醇、甘油果糖、β-七叶皂苷、 呋塞米、白蛋白 甘露醇与甘油果糖联合 甘露醇起效快，效果明显，而甘油果糖起效慢， 作用温和持久，无反跳，不导致水电解质紊乱 甘油果糖参加三羧酸循环，供给脑组织能量，有 益于梗死周围半暗带灌注的改善及脑组织的保护 和神经功能恢复，其代谢产物为CO2和水，经肾 排泄少，肾脏负担小，因而肾功能不全者亦可应 用。
病 例 1
• • • • • • • 患者，男，53岁，以“头晕4天”入院， 诊断：后循环缺血性脑血管病， 既往史：高血压10余年； 实验室检查：血、尿、便常规均正常 生化：尿酸 581 umol/l↑（208-428） 头MRI：双额顶叶皮层下多发缺血灶 治疗原则：给予抗血小板聚集、改善循环、 营养神经、对症支持治疗

加入５ ０ ｍＬ ５ ％葡 萄糖或０ ． ９ ％生理盐 水溶液 中半小时 内静点完 毕） ，并 两 组分别 予以常规 西药 （ 拜 阿司匹林 ，倍 他乐克 、卡维地洛 、硝 酸酯
类等 ）治疗 。 １ ． ３ ． ２ 治疗 组根据 患者 的症状 及舌 脉将患者 分为 气阴不足 夹瘀 ，痰瘀 壅滞 ，阴寒凝滞 不同的辨证 分型 ，给予 静脉 中成药 对症治疗 （ 参麦注
著性 。
３讨 论
１资 料 与方 法
１ ． １一般资料 ２ ０ １ ０ 年８ ｌ至２ ｆ ０ １ ２ 年８ 月 我院确诊为 急性心肌梗 死患者６ ０ 例 随机分
为两组 ，观察组３ ０ 例 ，男２ Ｏ 例 ，女 ｌ Ｏ 例 ，年龄３ ５ ～７ ４ 岁 ，平 均５ ５ 岁，
对照组３ ０ 例 ，男 ｌ ９ 例 ，女 １ １ 例 ，年龄３ ６ ～７ ３ 岁 ，平 均５ ６ 岁 ，两组病例 在 年龄 、性别等方 面均无明显差别 ，具有可 比性 。 １ ｌ ３治疗方法 １ ． ３ ． １两组均 根据指南 要求进行 静脉溶栓 治疗 ， （ 采用 尿激酶 １ ５ Ｏ １ １ 卷 第２ ８ 期
・
中医中药 ・ ４ ７ ５
急性心肌梗死溶栓治疗后 的中医药干预治疗
杨 娜 周高峰 （ 长春市 中医院 ，吉林 长春 １ ３ ０ ０ ２ ２ ）
【 摘 要 】 目的 观 察 急性 心肌 梗 死 患者 溶 栓后 的 中 医药干预 治疗 ，为 中 医药治疗 心 病 急症探 索新路 。方 法 选择 ６ ０例 急性 心肌梗 死溶 栓 治
近 年来随着 科技水平 的发展 ，对 急性心肌 梗死 的溶 栓治疗 ，立即 开 放闭塞 的动脉 ，从 而降低近期 病死率 的重大突破 ，本研究在 急性心