2015年_2018年病理诊断报告材料高质量检查表

医疗质量检查表医疗质量检查表，为了避开消失不必要的医疗事故，应当要进行医疗检查，下面是我带来的医疗质量检查表，欢迎阅读!医疗质量检查表检查项目检查内容检查方法评分细则扣分状况得分状况1、依法执业（管理组查5分）1.1严格根据卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院科室命名符合规范1.2不使用非卫生技术人员从事依疗活动1.3专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业1.4根据规定申请医疗机构校验1.5根据规定发布医疗广告1.1实地检查医院科室命名是否规范，是否超范围执业1.2抽查一个科室，看是否有未取得资格或资格达不到要求人员独立排班1.3抽查一个科室，看是否有超范围执业状况1.4检查《医疗机构执业许可证》副本，看是否按时校验1.5看当地电视及报纸等，看有无医疗广告及是否审批1.1命名不规范扣1分，发觉超范围执业扣1分1.2发觉一个人扣1分1.3发觉一个人超范围执业扣1分1.4未按期检验扣1分1.5不按规定发布医疗广告扣1分2、医疗平安管理（管理组查5分）2.1开展全员平安教育，提高医疗平安意识2.2患都投诉举报渠道畅通，投诉处理程序完善、规范，投诉处理妥当、准时。

2.3制订切实可行的医疗平安工作相关预案并在实际工作中加强落实。

2.4医院有防范非医疗因素引起的意外损害大事的预案并落实2.1检查医院针对核心（制度）和法律法规学问，开展全员培训工作2.2查原始接待、调查、处理及反馈记录2.3查有无医疗平安管理工作相关预案及执行状况2.4查有无预案及落实状况2.1未开展培训扣2分，无培训记录扣1分，无签名簿扣1分2.2每查1例缺1项扣0.5分，本项2分扣完为止2.3缺一项详细工作预案扣0.5分，未落实扣1分2.4缺预案扣1分，实地考察发觉一处有引起意外损害大事平安隐患的地方扣1分检查项目检查内容检查方法评分细则扣分状况得分状况3、医疗质量管理组织（管理组查5分）3.1建立院、科两级医疗质量管理组织、院长为医疗质量第一责任人，定期专题讨论医疗质量和医疗平安工作3.2健全医疗质量管理职能部门；指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期分析，准时反馈，落实整改3.3建立医疗质量管理委员会，医学伦理委员会，药事管理委员会，医院感染管理委员会，输血管理委员会等，定期讨论医疗质量管理等相关问题3.1查文件及会议记录3.2查文件及工作记录，查医疗质量定期通报状况及奖惩兑现状况3.3查文件及会议记录3.1无文件扣2分，无专题会议记录扣1分3.2无文件扣2分，无定期检查通报各扣1分，未实行奖惩兑现扣1分 3.3缺一个委员会扣2分，缺一个委员会活动记录扣1分4、医疗质量管理（医疗组查15分）仔细执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括急诊负责制，三级医师查房制，疑难病例争论制，会议制度等，实行医疗质量责任追究制查10份归档病案，10份在架病案（其中输血病案不少于3份，疑难危重病案不少于3份，死亡病案不少于1份）看核心制度落实状况发觉一份病案少一项制度未落实扣2分，不完善扣1分5、急诊医疗质量管理（医疗组、护理组查）（5分）5.1急诊科独立设置，急诊人员相对固定，至少能开展内、外科急诊工作5.2建立急诊病人绿色通道5.3急诊病人入院后5分钟内开头处理，急会诊10分钟内到位5.4急诊科设备、药品配备符合要求5.5急诊科负责人符合相关规定要求5.1现场查看急诊科室设置状况及值班状况，查看能否在急诊科开展常见内、外科急诊救治5.2模拟病人就诊5.3模拟病人就诊5.4现场查看5.5查资格证书5.1急诊科未独立设置扣2分，人员等一项不符合要求扣1分5.2绿色通道不畅扣1分5.35分钟内未处理扣1分，急会诊超过10分钟扣2分5.4一项不符合要求扣1分5.5一人不符合要求扣1分6、围手术期质量管理（医疗组查10分）6.1术前诊断合理，手术适应症明确，术前预备充分，术中转变方案征得患者家属同意并签字，术后医嘱正确、准时，术前、术后诊断符合率（术后有病理报告）90%6.2麻醉管理：麻醉工作程序规范，术前预备充分，麻醉方式选择合理，有麻醉复苏室6.3仔细落实《手术平安检查制度》，仔细填写《手术平安检查表》6.1查手术病历5份，看落实状况6.2查现场并结合所抽手术病历进行检查6.3查手术病历看是是否填写《手术平安检查表》，填写及签字是否正确6.1发觉1份病历术前诊断错误扣0.5分，手术适应症不明确扣0.5分，术前检查不充分扣0.5分，依次类推，本项扣完为止6.2无复苏室扣1分，其它一项不符合要求扣0.5分6.3未按要求填写《手术平安检查表》扣4分，填写项目不完整一处扣0.5分，签字不正确一处扣1分。

病历质量检查表XXX病历质量检查表被检查科室。

检查时间。

检查人。

医务科。

护理部。

质控办。

检查内容：1.患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确，是否漏报传染病。

2.病案首页血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写是否正确。

3.病案首页各级医师签名是否符合病案首页填写要求，是否体现三级医师负责制。

4.病案首页的诊断是否填写完整、主要诊断顺序是否正确，在病程记录、检验化验报告中是否有依据。

5.病案首页疾病诊断及手术操作分类编码是否填写正确。

6.主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断是否能提供临床鉴别诊断依据，主诉是否能导出临床第一诊断，不超过20个字。

7.诊断是否正确，要求填写完整的疾病诊断，写在末页右下方。

修正诊断写在末页左下方；第一诊断的修正一般在入院72小时内完成。

8.是否按要求及时打印病程记录，医师签名是否齐全。

首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成。

9.是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3～5天），是否书写主治医师查房记录（≥2次/周），是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）。

10.住院患者有无风险评估表以及再评估表。

11.是否记录重要的检查结果及阳性体征，有创诊疗操作当天病程中是否有记录。

12.转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成。

13.住院超过1个月者是否有阶段小结、讨论记录以及主任查房记录。

14.输血治疗有无输血病程记录，输血治疗有无疗效评估记录。

15.抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称。

16.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。

17.授权委托书。

18.知情同意书，诊疗计划完善有针对性。

注意：如1.医院无某个诊疗科目或未开展某项业务的相关数据，或2.已开展的某项业务相关填报数据未统计或无法统计，请填“/”，切不可填“0”，数值“0”具有统计学意义！举例说明：如某疾病本年度出院病例中确实无人死亡，则填写数值“0”，“0”作为死亡率会被纳入统计。

如医院1.未开展该诊疗科目；2.未统计或无法统计出院死亡人数，则填“/”。

提示：1.为避免因数据较多引起填报位置错误等问题，本年度将根据往年填报的数据结果5%-95%范围，在某些指标填报时予以提醒，超出此范围不代表错误，请各医疗机构认真、如实填写；2.本年度将会对填报项“/”率进行统计，并对上报结果进行抽样检查，请各医院真实准确统计所有调查数据，认真填写。

填报数据范围：2018年1月1日至2018年12月31日。

2018年度病理专业医疗质量管理控制情况调查表说明：病理专业调查表要求这些医院填报：综合医院、专科医院（儿童专科、妇产专科、妇幼保健院、妇儿专科、肿瘤专科）填报。

说明：质控指标依据：国卫办医函〔2015〕252号。

[填报指标]你院是否设有病理专业？（单选）○是○否【强制】指标隐藏显示控制[你院是否设有病理专业？（单选）]选择“是”，则系统显示下面的指标给用户填写。

否则系统隐藏下面的指标。

指标1：每百张病床病理医师数[填报指标]本院病理医师数说明：病理医师数是指从事病理诊断（具有出具病理诊断报告资格）工作的医师数，包括住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。

【提醒】指标固定值区间三级医院：0≤[本院病理医师数]≤100【提醒】指标固定值区间二级医院：0≤[本院病理医师数]≤50指标2：每百张病床病理技术人员数[填报指标]本院病理技术人员数说明：病理技术人员数是指从事病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员数。

【提醒】指标固定值区间三级医院：0≤[本院病理技术人员数]≤100【提醒】指标固定值区间二级医院：0≤[本院病理技术人员数]≤50指标3：标本规范化固定率[填报指标]规范化固定的标本数说明：规范化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。

医疗质量检查表医疗质量检查表病历书写检查标准：1.首次病程：检查是否存在“病例特点”复制、是否写出疾病特点，以及诊疗计划是否有“完善检查”等套话。

2.现病史：检查是否按要求在现病史中另段书写仍需继续治疗的其他疾病。

3.月经史：检查是否书写“孕几产几”。

4.手术记录：检查术后首次病程是否规范记录患者术毕及进入病房两个阶段的生命体征，并是否存在互相复制现象。

5.上级医师查房记录：检查是否体现汇报病历上级医师补充性询问病史，补充性体格检查。

6.病程记录：检查为诊断提供主要依据的医技检查结果是否在病程记录中记录，并分析原因。

7.恶性肿瘤手术治疗患者出院前是否进行病理分期。

8.是否有可选择的诊疗方案。

9.是否完善知情同意书。

危急值管理检查标准：1.是否规范记录危急值登记本。

2.是否在病程记录中记录。

3.是否在交接班中记录。

4.是否下达处理医嘱。

5.是否掌握本科室、本专业常用危急值。

疑难病例、死亡病历讨论术前讨论检查标准：1.是否按要求进行讨论。

2.是否进行原因分析。

3.是否有明确性总结意见。

1.是否明确是否需要分次手术。

2.是否有术前病情评估。

3.是否有手术风险评估。

4.是否进行术前准备。

5.是否有临床诊断、拟施行手术方式、手术风险与利弊。

科室质量管理检查标准：1.是否有目标。

2.是否有措施。

3.是否有效果。

4.是否正确使用质量控制工具发现问题、纠正问题。

急诊管理检查标准：1.抢救记录：是否记录抢救内容，是否有抢救医师签名。

2.重点病种管理：是否有总结、分析。

3.急危重患者管理：是否记录在绿色通道停留时间。

康复管理检查标准：1.康复科医师是否对每位康复患者进行功能评估。

2.其他科室住院患者需要康复治疗时，康复医师会诊后是否根据患者病情与主管医师共同评价患者、共同商定康复治疗计划或方案，且病历中要有描述。

检查结果：3.康复治疗计划是否能体现由康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实。

4.康复训练过程、康复治疗情况在病历中记载是否充分、完善。

2015年1月医疗质量检查暨抗生素合理使用专项整治报 告一、医疗质量本次共检查归档病历150份，其中甲级病历145份，占96.76%。

满分病历0份；乙级病历5份，占3.3%；乙级病历出现在康复科1份，病案号144438；骨2科 1份，住院号143934.骨1科1份，住院号143719.神外科143142、消化科143770.各科病历平均分、名次及整体分布见下表。

产科第一名，第二名为皮肤科。

病历平均分见下表。

各科室归档病历检查平均分柱状图如下：从上表及柱状图可以看出产科、皮肤科病历得分位居前两名。

平均得分低于95分的科室有康复科、骨2科。

扣分主要原因是住院志，首程及病程记录多出医师未签字.长期医嘱用汉语拼音. 化验单标记只有日期无内容，且标记不规范.手术审批代签等. 希望科室加强运行病历检查。

病历归档前严格把关。

病历检查存在的问题：1.住院志，首程及病程记录多出医师未签字.2.长期医嘱用汉语拼音.3.化验单标记只有日期无内容，且标记不规范.4.手术审批代签等.5.现病史简单，6. 既往史记录不全面，7.病程记录缺医师及上级医师签名 8、 诊断数个疾病，而诊断依据混在一起，未分开写.无鉴别诊断或鉴别诊断简单、鉴别诊断不全，9上级医师查房记录次数不够、上级医师查房未签字，10、会诊记录、辅助检查结果病程中无记录分析.11首页出院诊断遗漏. 12.术前检查不全 13.特殊治疗无知情同意书.14 病程上级医师未加签多处.抗菌药物检查：2015年1月抗菌药物临床应用检查报告各科室住院抗菌药物使用率由高到低排序由上图看出住院抗菌药物使用率：全院63.36%.未达标。

使用率较高的科室为耳鼻喉科、呼吸内科、泌尿外科、妇科、普外一科等科室。

各科室住院抗菌药物使用率按超标值排序从上图可以看出心内1科、耳鼻喉科、泌尿外科等科室抗菌药物使用率超标排在前面。

要求上述科室要认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》，合理规范使用抗菌药物。