住院病历复印申请表

病历复印的流程、地点、导引路线和收费说明病历复印的流程、地点、导引路线和收费说明病历复印是指将患者的病历文件进行复制和打印，以备后续使用。

在医疗机构中，病历复印是一项常见的服务，为了方便患者能够及时获得病历复印件，医疗机构通常会设立相应的病历复印处。

一、流程病历复印的流程主要包括以下几个步骤：1. 提出申请：患者或患者家属需前往医疗机构的病历复印处，填写病历复印申请表，并提供相关的身份证明材料。

2. 缴纳费用：根据医疗机构的规定，患者需要缴纳一定的费用。

费用的计算通常根据病历页数和复印的份数来确定。

3. 审核申请：医疗机构的工作人员会审核患者的病历复印申请，确保申请的合法性和准确性。

4. 复印病历：经过审核后，工作人员将患者的病历文件进行复印和打印，生成病历复印件。

5. 验证复印件：复印件制作完成后，患者可以在病历复印处进行验收，确保复印件的质量和准确性。

6. 领取复印件：患者可以在规定的时间内到病历复印处领取复印件。

需要注意的是，患者必须出示领取复印件的凭证，确保复印件的归属和安全。

二、地点病历复印通常设立在医疗机构的行政楼或门诊大厅等便捷的位置。

这样可以方便患者前来办理病历复印业务。

具体的地点可以在医院的网站上进行查询，也可以向医院的信息咨询台或导诊台进行询问。

三、导引路线为了方便患者能够顺利找到病历复印处，医疗机构通常会在医院内设置指示牌或导引标识，指引患者正确前往。

此外，医院的网站上也会提供相关的导引路线，患者可以提前查阅，以便更快地找到目的地。

四、收费说明病历复印的费用通常由医疗机构根据相关政策进行制定，并在病历复印处进行公示。

费用的计算主要根据病历的页数和复印的份数来确定。

一般来说，病历的页数越多、复印的份数越多，费用也会相应增加。

患者在办理病历复印时，需要根据自己的需求和实际情况，支付相应的费用。

需要注意的是，不同的医疗机构可能会有不同的收费标准，患者在办理病历复印时，最好提前了解相关的收费规定，以避免产生不必要的纠纷或误解。

个人病例调取申请书模板：尊敬的医疗机构：您好！我是（姓名），因（病情/体检/转院等）需要，特此向贵机构申请调取我在贵机构就诊的病例资料。

一、基本信息1. 姓名：（姓名）2. 性别：（男/女）3. 出生日期：（出生日期）4. 身份证号码：（身份证号码）5. 联系方式：（电话号码/邮箱）二、就诊信息1. 就诊时间：（就诊开始时间）至（就诊结束时间）2. 就诊科室：（科室名称）3. 就诊号：（就诊号/病案号）三、申请内容1. 门（急）诊病历2. 住院志（即入院记录）3. 体温单4. 医嘱单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 特殊检查（治理）同意书8. 手术同意书9. 手术及麻醉记录单10. 病理报告11. 护理记录12. 出院记录四、用途说明本人申请调取病例资料主要用于（填写用途，如：就医、保险理赔、体检等）。

保证所调取的病例资料仅用于上述用途，不泄露给第三方。

五、身份证明材料1. 患者本人申请：携带本人有效身份证原件及复印件，现场确认身份。

2. 代理人申请：携带患者本人有效身份证原件及复印件、患者授权委托书、代理人有效身份证原件及复印件。

六、申请流程1. 填写《个人病例调取申请书》（附件1），并根据申请内容勾选相应项目。

2. 携带身份证明材料至贵机构医务部或相关部门。

3. 提交申请书，并缴纳复印费用（如有）。

4. 等待工作人员审核，审核通过后领取病例资料。

七、其他说明1. 请贵机构在收到申请书后尽快办理，以免影响本人病情治疗或相关事宜。

2. 如贵机构有任何疑问，请随时与本人联系。

感谢贵机构对本次申请的关注和支持，期待您的回复。

此致敬礼！申请人：（签名）日期：（申请日期）附件1：个人病例调取申请书（请根据实际情况填写）【病例申请书】病例申请书精选八篇按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者（身份证号码：）或其代理人申请将患者年月日至年月日在宜宾南山医院的病案号为：的病历资料中的下列部分：（）1、门（急）诊病历；（） 7 、特殊检查（治理）同意书；（）2、住院志(即入院记录)；（）3、体温单；（）4、医嘱单；（）5、化验单（检验报告）；（）6、医学影像检查资料；（）7、特殊检查（治理）同意书；（）8、手术同意书；（）9、手术及麻醉记录单；（）10、病理报告；（）11、护理记录；（）12、出院记录。

卫生部病历复印管理规定为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。

一、医院应受理下列人员和机构复印病历资料的申请：1、患者本人或其代理人。

2、死者近亲属或其代理人。

3、保险机构。

4、公安、司法机关。

二、受理复印病历资料申请时，申请人填写病历复印申请单，并按如下要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料。

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

7、以上证明材料由院办及医务科进行审核，并留存申请人或申请机构相关证明材料的复印件。

三、运行病历(即患者还未出院或虽已出院但还未送达病案室的病历)如按规定需要复印时，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。

四、病历复印的内容：患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。

未归档病历复印申请表商丘市第一人民医院未归档病历复印申请表患方情况说明:患者姓名～住院号: ，身份证号: ，于年月日在商丘市第一人民医院科住院～由于原因～需要复印病历～我承诺:我现在所提供的相关证件真实准确～如果因我提供的相关证件不真实或者错误～所导致的一切不良后果由我承担～与医院无关～同时承担相应的法律责任～特此说明。

患者签名(或)代理人签名 (关系) 代理人身份证号码提醒:1(在院病人复印病历时～因患者病情复杂、诊断治疗未结束～可能导致诊断不全面。

2. 在院患者病历/未归档病历的复印～需填写《未归档病历复印申请》～并按照《医疗机构病历管理规定,2013年版,》,国卫医发〔2013〕31号,提供相关证件,详见:《未归档病历复印申请表》背面《病历复印需提交的证明材料》,。

2(患者,代理人,填写申请～科室主管医师认真核对申请表、相关证件、确认签名、科主任,副主任医师,审核签字～经医务部签字盖章后～患者,代理人,携带申请表、相关证件～到病案科办理病历复印手续～病案科负责将相关资料保存至病历。

以上患方填写主管医师签字: 医务部意见:科主任签字 :签字日期: 医务部,盖章,:背面病历复印需提交的证明材料,一,申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;,二,申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书,,三,申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料, ,四,申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

,五, 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:,1,该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明,,2,经办人本人有效身份证明,,3,经办人本人有效工作证明,需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致, 。

病案室复印工作制度一、目的和原则1.1 本制度旨在规范病案室复印工作流程，确保病历资料的安全、准确和及时复印，以便为临床医疗、科研、教学等工作提供有效支持。

1.2 病案室复印工作应遵循保密、严谨、高效的原则，严格按照国家相关法律法规和医院规章制度执行。

二、复印范围和条件2.1 复印范围：病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作，包括住院病历、检查报告、治疗记录等。

2.2 复印条件：需复印的病历资料应为已出院患者的病历，且患者或法定代理人提出复印申请。

三、复印流程3.1 申请复印3.1.1 患者或法定代理人向病案室提出复印申请，填写《病历复印申请表》。

3.1.2 病案室工作人员对申请进行审核，确认申请人的身份资格。

3.2 审批复印3.2.1 病案室将申请提交至相关部门进行审批。

3.2.2 审批通过后，病案室工作人员通知申请人。

3.3 复印病历3.3.1 病案室工作人员在规定时间内完成病历复印。

3.3.2 病案室工作人员对复印的病历资料进行核对，确保内容准确无误。

3.4 发放复印资料3.4.1 病案室工作人员将复印好的病历资料交给申请人。

3.4.2 病案室工作人员记录复印情况，并存档备查。

四、复印要求和管理4.1 病案室应确保病历资料的安全、完整和保密，防止病历资料丢失、损坏或泄露。

4.2 病案室工作人员应熟练掌握复印技术和设备，确保复印质量和速度。

4.3 病案室应建立健全病历复印工作台账，详细记录复印病历的种类、数量、申请人等信息。

4.4 病案室应定期对复印设备进行维护和保养，确保设备正常运行。

4.5 病案室应加强对病历复印工作的监督和检查，发现问题及时处理，确保工作顺利进行。

五、违规处理5.1 违反本制度的，视情节轻重，对相关人员进行通报批评、纪律处分等处理。

5.2 造成病历资料丢失、损坏或泄露的，依法承担相应责任。

六、附则6.1 本制度自发布之日起实施。

6.2 本制度解释权归病案室所有。

（注：本制度仅为范本，具体内容请根据医院实际情况进行调整和完善。

尊敬的医院领导：您好！我是贵院的患者XXX，身份证号码为XXXXXXXXXXX。

在此，我谨向贵院提出调取本人病历的申请，恳请予以审批。

我于XXXX年XX月XX日因XXXX疾病入住贵院治疗，经过XX天的精心治疗，病情已得到明显好转，目前已出院。

在此期间，贵院医护人员对我进行了全面、细致的治疗和护理，使我深感温暖和感激。

为了更好地了解我的病情和治疗过程，我特向贵院申请调取我的病历资料。

以下是申请调取病历的具体原因：1. 治疗效果评估：通过查阅病历，我可以全面了解自己的病情变化和治疗过程，对自己的治疗效果有一个客观的评价。

2. 健康管理：了解自己的病情和治疗过程，有助于我制定合理的健康管理方案，预防疾病复发。

3. 保险理赔：在办理医疗保险理赔时，病历资料是必不可少的。

通过调取病历，我可以为理赔提供有力证据。

4. 法院诉讼：如因医疗纠纷涉及法律诉讼，病历资料将成为重要的证据。

调取病历有助于维护自己的合法权益。

为确保申请的合法性，现将相关材料列出如下：1. 患者本人身份证复印件。

2. 患者入院记录、出院记录、病历首页、检查报告、治疗记录等相关资料。

3. 患者授权委托书，授权本人代为申请调取病历。

4. 贵院病历调取申请表，已填写完整。

根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》第三十一条规定，患者有权查阅、复制自己的病历资料。

为确保申请的顺利进行，特此向贵院领导提出申请，恳请予以审批。

在此，我承诺在收到病历资料后，妥善保管，不得泄露他人隐私。

如有需要，我将积极配合贵院的相关工作。

感谢贵院对我的关心与支持，期待您的审批。

此致敬礼！申请人：XXX身份证号码：XXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

病历复印申请表深圳鹏程医院：本人，于年月日在贵院行（手术）治疗，病历号。

本人已详细阅读《病历复印管理规定》，现申请复印有关病历资料，具体复印项目及内容如下：申请（本人、委托）人签名：申请日期：年月日经治医师意见及签名：病历复印经手人签名：病历复印管理规定一、有权提出病历复印申请的人或者机构主要有以下4种：1、患者本人及其代理人；2、死者家属及其代理人；3、与患者或者死者有保险关系的保险机构；4、公安司法机关出于办案的需要也可以提出复印病历的要求。

二、病历复印申请必须出具的证明文件：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

2、为保护好病人隐私权，申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意复印病历的法定证明材料，患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

三、病历复印的内容：患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录），体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理报告，护理记录，出院记录等；主观部分不能复印，包括死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录，上级医师查房记录，会诊意见，病程记录等。

复印病历流程复印病历是医疗机构的日常工作之一，它对于医疗管理和病案归档都具有重要意义。

以下是通常的复印病历流程：第一步：申请复印病历患者或医生可以通过书面或口头形式向医疗机构提出复印病历的申请。

通常需要填写一份申请表，其中必须包括患者的基本信息、需要复印的病历资料和目的。

第二步：审核申请医疗机构的工作人员会对申请进行审核。

他们会检查申请表的完整性，确保申请人的身份和医生签名的真实性，并核实病历的可复印性。

第三步：登记并拍摄病历一旦审核通过，工作人员会将申请登记到复印病历的记录表中。

然后，他们会将病历资料放到专门的拍摄室，使用数码相机或扫描仪进行拍摄或扫描。

需要注意的是，拍摄或扫描时应确保照片或文档的清晰度和完整性，以确保后续复印的质量。

第四步：复印病历完成拍摄或扫描后，工作人员会将数字版的病历传送到打印机或复印机上进行复印。

在此过程中，需要注意使用适宜的打印介质和设置合适的打印参数，以确保复印件的质量。

第五步：整理和质检复印病历完成后，工作人员会进行整理和质检。

他们会仔细检查复印件的清晰度、完整性和正确性，确保所有资料的复印没有遗漏或错误。

如果出现问题，需要立即纠正并重新复印。

第六步：交付复印病历一旦通过质检，复印病历将被整理并放入特定的文件夹中。

然后，工作人员会将复印病历交付给申请人或相关部门。

通常会要求申请人签字确认并接收复印件。

第七步：记录复印信息最后，工作人员会在记录表上更新复印病历的状态和相关信息，包括申请人、复印日期和复印份数等。

这有助于跟踪和管理复印病历的情况。

需要指出的是，复印病历过程中需要严格遵守保密规定和医疗机构的安全管理要求。

医疗机构应设立专门的复印室或区域，并控制访问权限，防止信息泄漏和滥用。

同时，工作人员应受过相关培训，了解合法合规的操作流程，并保证复印件的完整性和可靠性。

总结起来，复印病历的流程包括申请、审核、登记并拍摄、复印、整理和质检、交付和记录等步骤。

这些流程的严格执行可以确保复印病历的质量和安全，为医疗管理和病案归档提供有力的支持。

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一、准备工作。

1. 患者本人或其代理人需要携带有效身份证件，如身份证、护照等。