妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识妊娠期高血压疾病是指妊娠妇女出现的血压异常增高。
欧美国家人群发病率占孕妇的6％～10％。
我国人群发病率与之相似,为孕妇的5.6％-9.4％。
妊娠期高血压疾病可显著增加胎儿生长受限、胎盘早剥、弥散性血管凝血、脑水肿、急性心力衰竭以及急性肾衰竭的风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。
妊娠期高血压疾病包括孕前高血压以及妊娠期出现的高血压、子痫前期以及子痫等。
由于病理生理机制与临床特点不同，其防治原则与非妊娠期慢性高血压亦显著不同。
在妊娠期高血压疾病的综合管理过程中，既要适度控制血压，预防或延缓由血压升高所致的靶器官损害的发生，还需充分顾及孕、产妇与胎儿的安全，因而显著增加了血压管理的难度。
由于国外大型随机对照试验均不会纳入妊娠期与哺乳期妇女。
因此，近年缺乏有关妊娠期高血压疾病降压药物治疗的新证据，目前临床实践的主要依据是小样本观察性临床研究的结果以及临床经验。
为规妊娠期高血压疾病患者的血压管理，中国医师协会高血压专业委员会组织心血管以及高血压研究领域的专家进行讨论，充分地分析现有的研究和治疗现状，在征求妇产科专家意见的基础上制定本共识文件。
1、妊娠期高血压疾病的分类与诊断参照美国妇产科学会和美国高血压教育工作组标准，将妊娠期高血压疾病分为4类（图1）。
1.1慢性高血压妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）和（或）舒压≥90 mm Hg，或产后12周后血压仍不能恢复正常。
依照美国妇产科学会分级标准，收缩压140～179 mm Hg和（或）舒压90～109 mmHg为轻度高血压，收缩压≥180 mm Hg和（或）舒压≥110 mm Hg，特别是并发靶器官损害时称为重度高血压。
1.2妊娠期高血压妊娠20周后首次出现的高血压。
高血压的确诊需2次测量，均符合收缩压≥140 mm Hg和（或）舒压≥90 mmHg（取柯氏音第5音读数）,且至少相隔6h。
患者尿蛋白阴性，产后12周血压逐渐恢复正常。
该病可能会进展为子痫前期。
部分妊娠期高血压患者在分娩后12周血压仍不能恢复正常者应诊断为慢性高血压。
1.3 子痫前期/子痫子痫前期是妊娠期特有的疾病,是指妊娠20周后首次出现高血压和蛋白尿,常伴有水肿与高尿酸血症。
子痫前期又分为轻、重度。
轻度是指收缩压≥140 mm Hg和（或）舒压≥140 mm Hg，尿蛋白≥300 mg/24h和（或）定性试验（+）。
重度子痫前期是指收缩压≥160 mm Hg和（或）舒压≥110 mm Hg,24h尿蛋白含量≥2.0 g和（或）定性试验（++）以上,血肌酐>106 umol/L或较前升高,血小板<100 000/mm3或出现微血管溶血性贫血,乳酸脱氢酶或肝酶升高,伴头痛或其他脑部或视觉症状,持续性上腹不适。
子痫前期患者出现抽搐即可诊断为子痫。
抽搐可出现于分娩前、分娩期、产褥期或产后，甚至可见于无子痫前期的妇女。
1.4慢性高血压并发子痫前期/子痫妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140 mm Hg和(或)舒压≥90 mmHg,并在妊娠过程中发生子痫前期或子痫。
子痫前期与子痫的诊断标准如上文所述。
专家组重点对慢性高血压与妊娠期高血压的血压管理进行讨论并形成共识。
２、妊娠期高血压疾病的发病机制$易患因素及危害2.1妊娠期血流动力学的变化正常妊娠期间，孕妇体可发生一系列适应性血液动力学改变，例如血容量增加，平均动脉压及全身血管阻力下降，心排出量增加从妊娠第4周开始,孕妇血浆容量和红细胞计数可分别逐渐增加40％和25％，并于第28~32周达高峰。
由于血浆增加多于红细胞增多,血浆肾素活性降低,心房钠尿肽水平增加而使血管阻力降低,因此尽管循环血量增加30％~80％,血压仍较妊娠前有所下降。
2.2 妊娠期高血压疾病的发病机制基于现有的研究结果,其发病可能涉及以下4种机制:①免疫学说。
妊娠属于一种半同种移植现象,其成功有赖于母体的免疫耐受。
若其耐受性异常,则可能导致病理性妊娠,如妊娠高血压疾病等；②胎盘或滋养细胞缺血学说。
妊娠过程中可能发生子宫螺旋形小动脉生理重塑障碍,表现为螺旋小动脉重塑的数量明显减少,并且其深度大多仅限于蜕膜段螺旋小动脉（即胎盘浅着床。
这一异常现象可导致胎盘或滋养细胞缺血,进而引起血压升高以及其他病理生理学异常；③氧化应激学说。
妊娠期间所发生的生理性或病理性缺血再灌注可诱发氧化应激反应,后者的毒性效应最终可导致中性粒细胞炎性浸润和释放多种蛋白酶,并产生大量氧化中间产物,导致细胞损伤；④遗传学说。
妊娠期高血压疾病存在家族遗传倾向,主要表现为母系遗传。
家系分析发现,该病一级亲属的发病率比无家族史的孕妇高5倍,二级亲属的发病率仍高出2倍,表明其具有遗传易感性）。
2.3 妊娠期高血压疾病的易患因素①精神紧；②气候寒冷；③初产妇年龄＜18岁或＞40岁,④伴慢性高血压、肾炎、糖尿病、抗磷脂综合征等疾病者；⑤营养不良；⑥体型矮胖者；⑦子宫力过高，如羊水过多、双胎或多胎、糖尿病巨大儿及葡萄胎等；⑧高血压（特别是妊娠期高血压疾病）家族史。
临床工作中应对上述人群加强监测；⑨其他：近年一些临床研究显示妊娠高血压的发生发展与睡眠呼吸暂停综合征及反流性肾病也存在着重要的关系。
2.4高血压状态对孕妇与胎儿的危害慢性高血压与妊娠期高血压可显著增加母体及胎儿的不良结局，如子痫前期、围产期死亡、胎盘早剥、低出生体质量、胎儿宫生长受限。
流行病学调查提示，10％~25％的慢性高血压孕妇可发展为子痫前期，其中未控制的高血压或同时患有其他心血管疾病及肾病的患者风险更高。
并发子痫前期可能会掩盖慢性高血压患者妊娠前已存在的蛋白尿。
当尿蛋白量增加2~3倍，血压骤升且伴靶器官损害时应警惕是否发展为子痫前期。
无论是否并发子痫前期，出现蛋白尿的慢性高血压孕妇早产（妊娠<35周）及胎儿小于胎龄的发生率增加3倍。
子痫前期患者血>160/110 mm Hg伴蛋白尿者未来罹患缺血性心脏病的相对风险增加2.65倍。
有子痫前期病史患者的心血管死亡风险增加80％以上，脑血管死亡风险增加3.95倍。
并发子痫前期的慢性高血压孕妇发生胎盘早剥和围产期死亡的风险升高。
子痫对于孕妇和胎儿则具有更大的危害。
3 妊娠期高血压的诊断步骤妊娠期高血压疾病的诊断步骤如下（图2）。
图2 妊娠高血压的血压评估、治疗流程3.1 询问病史认真了解患者既往有无高血压病史、肾病史及夜间打鼾的情况。
若有，应进一步了解其发病时间以及是否曾经或正在服用降压药物。
3.2 测量血压按照规化方法测量血压。
若发现血压升高,6h后至少重复测量1次。
重复测量血压均增高者拟诊妊娠期高血压疾病。
3.3 进一步评估对于拟诊妊娠期高血压疾病者需进一步了解有无高血压和（或）子痫前期的临床症状与体征,并进行必要的辅助检查,了解是否存在靶器官损害。
检查项目一般包括:动态血压监测、血常规、尿液分析、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、血尿酸并留取24h尿液用于尿蛋白定量检测。
4 妊娠期高血压疾病的降压治疗与血压管理建议不同类型的妊娠期高血压疾病具有不同的病理生理基础,因而其临床特征与处理原则也有所不同。
由于子痫前期/子痫属危重的临床情况，主要由妇产科医生进行紧急处理，因而本共识未重点讨论子痫前期/子痫的治疗策略，建议参照其他相关指南性文件。
4.1 降压目标及时机目前对于妊娠期高血压疾病的降压目标值尚无一致意见。
此类患者降压治疗的目的在于延长孕龄，努力保证胎儿成熟。
短期降压治疗能否同样改善轻度高血压孕妇的远期预后，以及是否会对胎儿产生不良影响尚不清楚。
一般高血压患者当血压≥140/90mmHg即应根据患者具体情况进行非药物或药物干预，而妊娠期高血压疾病患者启动药物治疗的血压界值比一般高血压患者更高，应采取积极而谨慎的血压管理策略结合国际妊娠期高血压疾病的相关指南以及专家组讨论，认为对于血压明显升高但无靶器官损害的孕妇，将血压控制在150/100mmHg以下是合理的。
对于血压轻度升高的孕妇（血压<150/100 mm Hg）可密切观察,暂不应用降压药物治疗。
只有当收缩压≥150 mm Hg 和（或）舒压≥100 mm Hg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。
妊娠前已接受降压药物治疗的慢性高血压患者,应将血压控制在适当水平,避免低血压的发生。
4.2 妊娠期高血压疾病的治疗原则及降压药物选择4.2.1 慢性高血压及妊娠期高血压的治疗原则虽然妊娠期高血压与慢性高血压的病理生理机制明显不同，但二者的降压治疗原则相似。
非药物治疗适合于所有妊娠期高血压疾病患者，其容主要包括加强血压监测和限制体力活动，重症患者可能需要卧床休息；对于病因明确的高血压要及时干预和控制其病因。
与一般高血压患者不同，妊娠期高血压严格限制食盐摄入量虽有助于降低血压，但可能导致血容量减少而对胎儿产生不利影响,因此此类患者应该适度限盐。
体质量增长应保持在孕期推荐的合理围。
孕妇血压显著升高时需要予以药物治疗。
4.2.2 慢性高血压及妊娠期高血压的降压药物选择2000年美国国家高血压教育计划有关妊娠期高血压的报告中推荐首选/肾上腺素能激动剂甲基多巴，其证据来自于一项随访时间长达7.5年的大规模对照研究。
但是由于此药在我国市场很少供应，因此我国实际应用甚少。
关于其他降压药物的应用如下建议。
4.2.2.1 β受体阻滞剂①拉贝洛尔：拉贝洛尔是兼有α、β受体阻滞作用的药物，降压作用显著且不良反应较少，故可优先考虑选用；②美托洛尔缓释剂：对胎儿影响很小，也可考虑选用，但需注意加强对胎儿的监测，警惕心动过缓与低血糖的发生；③普萘洛尔：为非选择性β受体阻滞剂，可导致孕妇早产、胎儿宫发育受限、新生儿呼吸暂停；④阿替洛尔：可影响胎儿血流动力学状态而导致妊娠早期胎儿宫发育受限。
因此不推荐选用普萘洛尔及阿替洛尔。
4.2.2.2 钙拮抗剂①硝苯地平：研究显示妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响，可用于妊娠早、中期患者；②氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米：目前尚无关于此类药物导致胎儿畸形的报道，但其对胎儿的安全性仍有待论证。
新近研究发现，尼卡地平对于妊娠高血压患者也具有较好的有效性与安全性。
值得注意的是，孕妇服用钙拮抗剂可能会影响子宫收缩，临床中也需要给予关注。
4.2.2.3 利尿剂利尿剂在妊娠期高血压疾病治疗中的价值仍存在争议。
理论上来讲，利尿剂可使孕妇血容量不足，并导致电解质紊乱。
然而新近一项纳入9个随机试验共7000例妊娠妇女的荟萃分析显示利尿剂并不会对胎儿产生不利影响，并可使孕妇获益。
据此,专家组建议妊娠前已服用噻嗪类利尿剂治疗的孕妇可继续应用。
妊娠期间发生全身性水肿、急性心力衰竭或肺水肿者也可选用。
如并发子痫前期则应停止服用。
