XX医院日间手术同意书(模版)可编辑

XX省××医院日间手术同意书
（模板）
编号：
经临床医师诊治，并经患者、社保卡号：同意办理日间手术登记手续，若因各种原因最终未办理实际住院登记手续者，其日间手术院前门诊费用按门诊或一般住院结算。

特此告知患者。

患者签字：经治医师签字：
年月日年月日
代理人签字：院医保办签字（盖章）：年月日年月日
患者/代理人联系电话：
XX省××医院日间手术同意书
（模板）
编号：
经临床医师诊治，并经患者、社保卡号：同意办理日间手术登记手续，若因各种原因最终未办理实际住院登记手续者，其日间手术院前门诊费用按门诊或一般住院结算。

特此告知患者。

患者签字：经治医师签字：
年月日年月日
患者签字：院医保办签字（盖章）：年月日年月日
患者/代理人联系电话：。

20XX 标准合同模板范本PERSONAL RESUME甲方：XXX乙方：XXX通用型医院手术同意书范本2024本合同目录一览第一条：手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 患者姓名1.4 患者年龄1.5 患者性别1.6 患者身份证号码1.7 患者联系方式1.8 患者家庭地址1.9 手术医生姓名1.10 手术医生联系方式第二条：手术目的和必要性2.1 手术目的2.2 手术必要性2.3 预期手术效果第三条：手术风险和可能的并发症3.1 手术风险3.2 可能的并发症3.3 应对措施和预案第四条：手术过程和步骤4.1 手术前准备4.2 手术中操作4.3 手术后恢复第五条：患者和家属的义务和责任5.1 患者义务5.2 家属责任第六条：医院和医生的义务和责任6.1 医院义务6.2 医生责任第七条：手术费用和相关支付事项7.1 手术费用7.2 支付方式和时间7.3 费用退还和赔偿事项第八条：隐私保护和信息安全8.1 患者隐私保护8.2 信息安全措施第九条：合同解除和终止条件9.1 合同解除条件9.2 合同终止条件第十条：违约责任和争议解决方式10.1 违约责任10.2 争议解决方式第十一条：法律适用和争议解决11.1 法律适用11.2 争议解决方式第十二条：合同的生效、变更和解除12.1 合同生效条件12.2 合同变更12.3 合同解除第十三条：其他约定13.1 其他补充条款13.2 附件第十四条：签署信息14.1 签署日期14.2 签署地点14.3 签署主体14.4 签署代表第一部分：合同如下：第一条：手术基本信息1.1 手术名称：（在此处填写手术名称，如“阑尾切除术”）1.2 手术日期：（在此处填写手术具体日期）1.3 患者姓名：（在此处填写患者姓名）1.4 患者年龄：（在此处填写患者年龄）1.5 患者性别：（在此处填写患者性别）1.6 患者身份证号码：（在此处填写患者身份证号码）1.7 患者联系方式：（在此处填写患者联系方式，如手机号码）1.8 患者家庭地址：（在此处填写患者家庭地址）1.9 手术医生姓名：（在此处填写手术医生姓名）1.10 手术医生联系方式：（在此处填写手术医生联系方式，如手机号码）第二条：手术目的和必要性2.1 手术目的：（在此处填写手术目的，如“去除病灶，恢复器官功能”）2.2 手术必要性：（在此处填写手术的必要性，如“根据患者的病情诊断，手术是治疗该疾病的最佳方案”）2.3 预期手术效果：（在此处填写预期手术效果，如“手术后患者病情将得到明显改善，生活质量提高”）第三条：手术风险和可能的并发症3.1 手术风险：（在此处填写手术风险，如“出血、感染、麻醉意外”）3.2 可能的并发症：（在此处填写可能的并发症，如“术后疼痛、关节僵硬、神经损伤”）3.3 应对措施和预案：（在此处填写应对措施和预案，如“术前进行全面的身体检查，评估患者身体状况；术后密切观察患者病情变化，及时处理并发症”）第四条：手术过程和步骤4.1 手术前准备：（在此处填写手术前准备内容，如“患者禁食禁水、进行手术部位的剃毛和消毒”）4.2 手术中操作：（在此处填写手术中操作内容，如“麻醉后，医生进行切口、切除病灶、缝合伤口等步骤”）4.3 手术后恢复：（在此处填写手术后恢复内容，如“患者需要在医院接受观察和治疗，期间需要遵守医嘱，进行适当的康复锻炼”）第五条：患者和家属的义务和责任5.1 患者义务：（在此处填写患者的义务，如“术前如实告知病情和过敏史，术后按照医嘱进行恢复治疗”）5.2 家属责任：（在此处填写家属的责任，如“术前了解手术相关风险和注意事项，术后协助患者进行康复锻炼”）第六条：医院和医生的义务和责任6.1 医院义务：（在此处填写医院的义务，如“提供手术所需的医疗设备和专业医护人员，确保手术安全顺利进行”）6.2 医生责任：（在此处填写医生的责任，如“按照医学标准和操作规程进行手术，术后关注患者病情变化，提供必要的治疗和指导”）第八条：隐私保护和信息安全8.1 患者隐私保护：（在此处填写患者隐私保护措施，如“医院将严格保护患者的个人信息，不得泄露给未经授权的第三方”）8.2 信息安全措施：（在此处填写信息安全措施，如“医院将采取防火墙、加密等技术手段保护患者信息的安全”）第九条：合同解除和终止条件9.1 合同解除条件：（在此处填写合同解除条件，如“患者在手术前要求解除合同，需提前通知医院”）9.2 合同终止条件：（在此处填写合同终止条件，如“手术顺利完成，患者术后康复满意”）第十条：违约责任和争议解决方式10.1 违约责任：（在此处填写违约责任，如“医院未按约定提供医疗服务，需承担相应的违约责任”）10.2 争议解决方式：（在此处填写争议解决方式，如“双方发生争议，可通过协商解决，协商不成时可向法院提起诉讼”）第十一条：法律适用和争议解决11.1 法律适用：（在此处填写法律适用，如“本合同的签订、效力、解释及争议的解决均适用中华人民共和国法律”）11.2 争议解决方式：（在此处填写争议解决方式，如“双方发生争议，可通过协商解决，协商不成时可向法院提起诉讼”）第十二条：合同的生效、变更和解除12.1 合同生效条件：（在此处填写合同生效条件，如“双方签字或盖章后，本合同即刻生效”）12.2 合同变更：（在此处填写合同变更，如“合同生效后，如遇特殊情况需要变更合同内容，需双方协商一致并书面确认”）12.3 合同解除：（在此处填写合同解除，如“合同解除后，双方应立即停止履行合同义务，互相返还已收利益，如有损失，由责任方赔偿”）第十三条：其他约定13.1 其他补充条款：（在此处填写其他补充条款，如“本合同未尽事宜，双方可另行协商，并以书面形式补充约定”）13.2 附件：（在此处填写附件，如“手术同意书、患者病历资料”）第十四条：签署信息14.1 签署日期：（在此处填写签署日期）14.2 签署地点：（在此处填写签署地点）14.3 签署主体：（在此处填写签署主体，如“患者”和“医院”）14.4 签署代表：（在此处填写签署代表，如“患者姓名”和“医生姓名”）第二部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：附件一：手术同意书附件二：患者病历资料附件三：手术费用清单附件四：隐私保护协议附件五：信息安全协议附件六：手术风险告知书附件七：术后恢复指南附件八：患者家属须知附件九：医院资质证明附件十：医生执业资格证明附件一的详细要求和说明：手术同意书应详细列明手术的名称、性质、风险、可能的并发症以及患者和家属的权利和义务。

XX省XX医院日间手术同意书
编号：经临床医师诊治，并经参保人、社保卡号：同意办理日间手术登记手续，若因各种原因最终未办理实际住院登记手续者，其日间手术院前门诊费用按门诊结算。

特此告知参保人。

参保人签字：经治医师签字：年月日年月日
代理人签字：院医保办签字（盖章）：年月日年月日
参保人联系电话：………………………………………………………………………………………………………………
XX省XX医院日间手术同意书
编号：经临床医师诊治，并经参保人，社保卡号：同意办理日间手术登记手续，若因各种原因最终未办理实际住院登记手续者，其日间手术院前门诊费用按门诊结算。

特此告知参保人。

参保人签字：经治医师签字：年月日年月日
代理人签字：院医保办签字（盖章）：年月日年月日
参保人联系电话：。

(手术协议书)尊敬的患者：您好！为了确保您的手术顺利进行，保障您的权益，特向您说明手术相关事项并征得您的同意。

请您仔细阅读本协议，如有任何疑问，请及时询问医生。

一、手术程序与目的根据您的病情，经医生的评估，决定进行以下手术：（在此处详细描述手术名称、具体操作过程）。

本次手术的目的是（在此处描述手术的治疗或纠正目的）。

二、手术风险与可能的并发症任何手术都存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、麻醉反应、术后疼痛、伤口不愈合、手术失败等。

具体针对本次手术，可能出现的风险与并发症包括但不限于（在此处详细列举可能的风险与并发症）。

三、术前准备1. 饮食：在手术前（具体时间），您需禁食禁饮（具体时间）。

2. 忌药：请遵医嘱停止使用以下药物（具体药物名称）。

3. 检查：在手术前，您需要完成以下检查（列举所需检查）。

4. 术前讨论：在手术前，医生将和您再次进行面对面的讨论，确认手术事项，并回答您的问题。

四、麻醉方式与风险根据医生的建议，本次手术将采用以下麻醉方式（具体麻醉方式）。

麻醉过程中，可能出现的风险与并发症包括但不限于（列举麻醉相关风险与并发症）。

五、手术后护理1. 观察：手术结束后，您将被转入恢复室接受观察，以确保身体状况稳定。

2. 住院安排：根据手术情况和医生建议，您可能需要住院治疗（具体天数）。

3. 术后食谱：根据手术需要，医生将为您制定相应的饮食计划。

4. 术后用药：根据医生的处方，您需要按时按量服用相关药物。

5. 动作限制：手术后，您可能需要注意一些动作上的限制。

六、费用与支付方式手术费用包括但不限于手术费、麻醉费、药品费、住院费等，具体费用根据医院标准收取。

您可选择的支付方式包括个人支付、医保支付等。

请在手术前与财务部门进行确认。

七、同意与拒绝选择请您确认是否同意进行上述手术。

如您拒绝手术或有进一步疑问，请及时告知医生。

八、知情同意确认我已阅读并对上述内容进行了理解，在取得医生的解释和答疑后，自愿选择接受上述手术。

手术协议书【医院名称】手术协议书甲方（患者或患者家属）：_________________身份证号码：_______________________联系电话：_____________________乙方（医院）：_______________________地址：_____________________________联系电话：_____________________鉴于甲方因健康原因需接受手术治疗，经友好协商，甲乙双方就以下事项达成一致：一、手术信息1. 患者姓名：_______________________2. 性别：__________________________3. 年龄：__________________________4. 诊断结果：__________________________5. 手术名称：__________________________6. 手术目的及预期效果：___________________7. 预定手术日期及时间：____________________8. 预定手术地点：________________________二、手术风险及可能的并发症乙方应向甲方详细解释手术过程中可能存在的风险、可能发生的并发症以及术后恢复情况。

甲方有权要求乙方提供相关的书面资料，并可提出疑问或要求进一步的解释。

三、同意声明甲方已充分了解本次手术的性质、必要性、手术方法、风险及可能的并发症，并基于对乙方的信任，自愿接受手术治疗。

四、责任免除如因甲方隐瞒病史、不遵守医嘱等原因导致手术效果不佳或出现其他不良后果，乙方不承担责任。

若甲方在手术前未完全理解手术风险或有任何疑虑，应立即告知乙方，以便重新评估是否进行手术。

五、费用说明甲方应按照乙方的规定支付手术费用。

所有费用应在手术前结清，除非另有协议规定。

六、其他约定如有其他特殊需求或约定，请在此列明，作为本协议不可分割的一部分。

手术同意书模板手术同意书。

尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。

一、手术目的和方法。

您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。

该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。

在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。

二、手术风险和可能的并发症。

任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。

在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。

但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。

三、麻醉同意。

在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。

在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。

请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。

四、手术后的注意事项。

手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。

同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。

请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。

五、其他事项。

在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。

同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。

最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。

我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。

希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。

特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。

医生签字，__________ 日期，__________。

以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。

手术知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：患者因患疾病，需行手术治疗。

本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危到生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意手术，请书面表明意愿并签字。

手术者签名：经治医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。

经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。

因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。

经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分手术不良后果及医疗风险告知内容手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列如下：1、麻醉意外，过敏、呼吸心跳骤停。

2、术中可能大出血危及生命；术中可能发生创伤性休克、失血性休克、输血导致过敏性休克、严重者危及生命。

3、术中因其他的病变或损伤，及时与家属联系，作相应处理；4、术中可因病变的性质放弃手术。

手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。

这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。

请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。

1.手术名称及目的，_______________________________________________________。

（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。

2.手术过程，___________________________________________________________。

（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。

3.手术风险，___________________________________________________________。

（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。

4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。

（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。

5.手术可能的效果，_____________________________________________________。

（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。

6.替代治疗方案，_______________________________________________________。

（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。

7.同意内容，___________________________________________________________。

（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。

在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。

手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。

二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。

在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。

三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。

四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。

我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。

医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。

我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。

我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。

我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。

我确认本人具备合法资格签署本同意书。

我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

医生已解释替代治疗方案及其风险。

医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。

我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。

医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。

我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。

在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。

需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。

在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。

2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。

1.2 手术日期：具体手术实施的日期。

1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。

1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。

1.5 手术医师：主刀医生及名单。