医院等级评审必备资料之病理科工作制度汇编一

病理室相关工作制度1、病理科总体工作制度1、病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。

同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。

病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。

病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2、病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。

病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的病理医师签发。

3、病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。

因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。

4、临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

5、病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

6、病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。

病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7、病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

8、病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

三级甲等医院评审病理科制度汇编病理科是医院中至关重要的科室之一，在现代医学诊断和治疗中扮演着关键角色。

为了确保病理科的高质量运作，医疗行政部门对三级甲等医院评审病理科制度提出了严格的要求和规定。

本文将对三级甲等医院病理科评审制度进行汇编和概述。

一、病理科概述病理科是负责解剖组织和细胞学变化的科室，主要承担疾病的诊断、鉴别诊断和分子病理学等工作。

其职责包括病理标本采集、组织学与细胞学检查、病理报告编写等。

病理科在医院体系中发挥着不可替代的作用。

二、评审制度概述三级甲等医院的病理科评审制度旨在确保病理科的工作准确、规范和高效。

评审制度是医院管理层对病理科所设立的一套监督和管理规则，以保证临床工作的顺利实施和病理诊断水平的提高。

1.人员要求病理科评审制度要求医院病理科必须配备有合格的专业人员，包括病理医师、病理技师和病理学实习生等。

评审制度规定了人员的学历、资格证书及相关工作经验等要求，以确保人员的专业素质和能力。

2.设备要求病理科评审制度对病理科的设备要求提出了明确的规定，包括镜片显微镜、组织处理设备、染色设备、数字病理设备等。

这些设备必须符合相关标准和要求，以确保病理样本的处理和检查工作能够进行顺利。

3.质量控制病理科评审制度要求病理科严格执行质量控制措施，包括标本采集、标本保存、标本质量评估等方面的要求。

病理科必须建立完善的质量管理体系，确保诊断结果的准确性和一致性。

4.工作流程病理科评审制度对病理科的工作流程进行规范，包括标本采集、标本送检、标本处理、病理分析、病理报告编写等环节的操作规程和要求。

这些规定有助于提高工作效率和减少错误的发生。

5.培训与进修病理科评审制度鼓励病理科人员进行继续教育和职业培训，以提高其专业知识和技能水平。

医院应提供相应的培训机会和资源，以确保病理科人员的专业素质得到不断提升。

6.随访与评估病理科评审制度强调对病理科工作的监督和评估。

医院管理层应进行定期的随访和评估，以确保评审制度的有效实施和科室工作的质量。

病理科规章制度完整版一、病理科工作制度1、病理科应在医院统一领导下，开展病理诊断及相关工作。

2、严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业的规范，遵循医学伦理原则，确保病理诊断的准确性和公正性。

3、接收病理标本时，应认真核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、标本来源等信息，确保无误。

4、对送检标本进行详细的登记、编号，并及时处理。

对于不符合要求的标本，应及时与送检科室沟通，说明情况并要求重新送检。

5、病理科技术人员应按照操作规程进行标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等工作，确保制片质量。

6、病理医师应仔细观察切片，结合临床资料，做出准确的病理诊断。

对于疑难病例，应组织科内会诊或进行院外会诊。

7、病理报告应及时、准确、规范地书写，内容包括患者基本信息、标本类型、病变描述、诊断意见等。

报告应由具有资质的病理医师签名，并经审核后发出。

8、加强与临床科室的沟通与协作，及时反馈病理诊断结果，参与临床病例讨论，为临床治疗提供科学依据。

9、做好病理资料的归档和保存工作，包括病理切片、蜡块、申请单、诊断报告等，保存期限应符合相关规定。

10、定期进行质量控制和质量评估，不断提高病理诊断水平和工作质量。

二、病理科标本接收制度1、设立专门的标本接收窗口，由专人负责接收标本。

2、接收标本时，应核对标本的送检单与标本容器上的患者姓名、住院号、科室、标本名称、数量等信息是否一致。

3、检查标本的固定是否良好，标本是否完整，有无破损、干涸、腐败等情况。

对于不合格的标本，应及时与送检科室联系，说明原因并要求重新送检。

4、对接收的标本进行详细登记，包括患者基本信息、标本来源、送检日期、接收人等。

5、按照不同的标本类型和检查项目，将标本分类存放，并及时传递给相关技术人员进行处理。

三、病理科标本取材制度1、取材前，取材医师应仔细阅读病理申请单和相关临床资料，了解患者的病史、症状、体征及检查结果。

2、取材时，应在清洁、通风良好的取材台上进行，配备必要的防护设备。

病理科诊断规章制度汇编第一章总则第一条为规范病理科诊断工作，提高病理科诊断水平，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于病理科医师和技术人员，包括病理科常规检查、冰冻切片、细胞学检查等各项工作。

第三条病理科医师应遵循职业道德规范，认真履行病理诊断工作，确保诊断结果准确可靠。

第四条病理科技术人员应严格按照操作规程进行工作，确保检测结果准确可靠。

第二章病理标本采集第五条标本采集应遵循规范操作程序，避免污染和变性，保证标本质量。

第六条采集的标本应进行正确标识，包括患者姓名、性别、年龄等信息。

第七条采集的标本应及时送交病理科，尽快进行处理和检测。

第八条采集的标本应妥善保存，根据需要进行定期检查和更新。

第三章病理检查第九条病理科医师应根据临床资料和病理标本，结合病史和症状进行综合分析，确诊病理类型和病理分级。

第十条病理科医师应严格按照诊断标准进行操作，正确判断病变的性质、范围和程度。

第十一条病理科医师应及时完成病理诊断报告，准确记录诊断结果和相关信息。

第十二条病理科医师应及时向临床医师提供病理诊断结果和建议，协助制定治疗方案。

第四章质量控制第十三条病理科应建立质量管理体系，监督和评估病理诊断工作质量。

第十四条病理科应定期组织临床病理讨论，及时总结和纠正病理诊断中存在的问题。

第十五条病理科应建立病理常规检查、冰冻切片和细胞学检查等不同工作岗位的技能培训机制。

第十六条病理科应对病理医师和技术人员进行绩效考核，激励他们提高工作水平。

第五章处罚与奖励第十七条对违反规章制度、影响工作质量和检测结果的行为，病理科应给予相应的处罚处理。

第十八条对表现突出、工作成绩突出的病理医师和技术人员，病理科应给予适当的奖励和荣誉。

第十九条病理科应建立奖惩制度，激励全体医务人员积极开展病理诊断工作。

第六章附则第二十条本规章制度的解释权归病理科负责人和医务部门。

第二十一条本规章制度经病理科负责人审批后执行，如需修订须经医务部门批准。

第二十二条本规章制度自发布之日起生效。

三级甲等医院评审病理科制度汇编(祁阳县中医医院)目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、病理科总体工作制度二、病理科人员配置及岗位职责三、病理科培训、考核、授权制度四、病理科诊断室工作制度五、病理科技术室工作制度六、病理标本送检要求及不合格标本处理七、术中快速冰冻病理诊断工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科组织检查工作制度十、病理科消毒隔离制度十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、病理科会诊制度十五、病理科与临床沟通制度十六、病理科细胞室工作制度十七、病理科免疫组化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理诊断技术应用得审批与管理制度二一、病理科档案室管理工作制度二二、病理档案得借阅与查阅制度二三、病理科病理切片借阅制度二四、病理科工作人员业务学习、进修制度二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度1.病理科得主要临床任务就是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查与尸体剖检等作出疾病得病理学诊断、同时,还要开展教学、培训病理及临床医师与科研等项工作。

病理学诊断就是病理医师应用病理学知识、有关技术与个人专业实践经验,对送检得患者标本进行病理学检查,结合有关临床资料,通过分析、综合后,做出得关于该标本病理变化性质得判断与具体疾病得诊断。

病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后与总结诊治疾病经验等提供重要得与决定性得依据、2.病理学诊断报告书就是关于疾病诊断得重要医学文书,病理学诊断报告书还具有法律意义。

病理学诊断报告书应由具有执业注册资格得主治医师及其以上资质得病理医师签发、3.病理学检查申请单就是临床医师向病理医师传递关于患者得主要临床信息、诊断意向与就具体病例对病理学检查提出得某些特殊要求,为进行病理学检查与病理学诊断提供重要得参考资料或依据。

病理科工作制度一．病理科制度1.送检活体组织标本，应及时用固定液固定，注明姓名、年龄及科别，连同申请单及时送病理科。

病理申请单上项目应逐项、仔细、认真填写。

2.送检脏器和较大标本，不得任意切开和翻转，避免破坏解剖关系。

对较小病灶应加以标记，不同部位的组织应分开装，并加以说明。

3.需做快速术中印片的病例，最迟应在前一日与病理科联系。

因故取消手术或术中认为不需要印片时，应及时通知病理科。

4.送检的体液，分泌物，穿刺标本必须新鲜，取材后立即送病理科。

需做穿刺细胞学检查者，可持申请单到病理科接受检查。

5. 活体组织检查一般于五日内取报告，特殊疑难少见病例适当延期。

6.各类普查及有关科研材料需做病理检查者，应事先与病理科联系，共同协商解决。

7. 院内外借片，按《病理科资料管理制度》执行。

8. 尸体解剖按《尸解制度》执行。

二、尸检制度1.尸检应由临床医师提出申请，填写申请单，申请单内所有项目应详细填写，经所在科室主任及死者家属签字，经院长或医务部批准，方为有效。

并由申请科室持申请单到财务科办理有关手续后，及时送交病理科。

2.检验的尸体应在死亡2小时后进行，在死亡2小时后则应及早进行，以免尸体发生过多的死后变化，影响病理诊断结果。

一般死亡超过24~48小时，有尸体腐败现象，不宜解剖。

3.检验的尸体涉及法律案件者，原则上应由法医剖验。

如遇特殊情况，应受司法机关的委托，并提供死者生前的社会情况调查，报院领导批准后，方可接受。

尸检报告交委托单位。

不与死者家属发生直接联系。

4.对有医疗纠纷的病例，临床应提供详细的病史及其它有关情况，并了解死者亲属的意见。

必要时与有关人员进行讨论，提出解剖目的，使剖验人员心中有数，以便作出符合客观实际的诊断。

解剖结果，以尸检报告书为准，并将此报告交院医务部。

5.病理医师接到尸检申请后，立即编号登记，并及早进行剖验。

尸检前必须核对死者姓名，年龄，性别无误后，方可进行。

同时详细阅读死者的病史和临床医师提出的要求，以加强尸检的针对性。

医院等级评审必备资料之——病理科工作制度汇编一目录一、病理科总体工作制度 ...............................................................二、病理科工作质量管理制度 .......................................................三、病理标本接收核对制度 ...........................................................四、病理诊断室工作制度 ...............................................................五、术中快速或冷冻切片检查工作制度 .......................................六、病理科实验室规章制度 ...........................................................七、病理科技术室工作制度 ...........................................................八、特殊染色室工作制度 ...............................................................九、免疫组化室工作制度 ...............................................................十、液基细胞室工作制度 ............................................................... 十一、取材室工作制度 ...................................................................一、病理科总体工作制度1、病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。

病理科工作质量管理制度（一）病理诊断1、取材时严格核对编号、联号、标本，如有不符应及时与临床联系，并报告上级医师。

2、取材时要正确详细描述、记录，有教学科研价值标本应交专人制作。

3、活体标检查标本应于3日内出报告，脱落细胞2日内出报告，特殊疑难病除外，应及时与临床联系，快速活检报告随时发。

4、病理报告书写正规，条理清晰，字迹清楚工整，无错别字，无涂改的。

5、执行复验制度，住院医师初验，常规外检切片、脱落细胞遇有疑难病例请值班主治医师复验，主治医师如有疑难，请主任医师或副主任医师复验，实行三级复验制。

6、疑难病例科内讨论及院外会诊制度，为提高科内各级人员业务水平，每周五下午在主任医师带领下，进行讨论学习，有不同意见或有科研价值的送外院会诊。

7、病理诊断和脱落细胞诊断要严肃认真，防止差错，正确诊断，如有差错，分清责任，及时登记，并按情节处理。

8、复验完毕申请单和切片有秩序地交档案保管，不得遗失破碎或差错。

9、每人使用显微镜，专人负责保养维护，如有损坏酌情视损坏情况赔偿。

10、下班前关好门窗，处理好水电，确保工作正常进行，不能发生跑水、灯及设备电源没有关掉事故，出事故酌情处理。

（二）技术组1、收标本要严格核对联号与标本号是否相符，如发现不符应及时与临床联系，属临床差错,及时通知临床，属本科差错者当事人负责。

2、收到标本后及时固定，编号，登记，手套器械定时消毒，刀要磨锐，如做的不好处罚当事人。

3、取材记录要报申请单上联号、病理号及送验标本的部位，数目，集中精力如实详细记录,漏报漏记扣处罚当事人。

4、严格执行、遵守技术操作规程，如有贴标签差错处罚当事人。

5、制片要保证质量，切片要平整，染色核浆对比清晰，如影响诊断处罚当事人。

6、报告包括会诊报告每天下午4：00前发出,并有登记签收本，发出报告后7天内将诊断结果登记在登记本上，漏登漏记错记处罚当事人。

7、收存切片，申请单要核对切片数，并及时整理、归档、做索引卡，切片资料长期保存,如有差错处罚当事人。

病理科规章制度完整版一、病理科工作制度1、病理科应在医院的统一领导下，开展病理诊断及相关工作。

2、病理科工作人员应遵守医院的各项规章制度，坚守工作岗位，按时上下班，不得擅自离岗。

3、接收病理标本时，应认真核对申请单与标本的一致性，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、标本来源、标本数量等，确保无误后签收。

4、病理标本应及时固定、处理，按照规范的操作流程进行取材、制片、染色等工作，确保病理切片的质量。

5、病理诊断应遵循实事求是的原则，依据病理形态学特征及相关的临床资料，做出准确、客观的诊断。

对于疑难病例，应组织科内会诊或进行院外会诊。

6、病理报告应及时、准确地发出，一般常规病理报告应在收到标本后的 3-5 个工作日内完成，特殊病例或需要进一步检查的病例可适当延长报告时间，但应向临床医生说明情况。

7、病理科应建立完善的档案管理制度，对病理切片、蜡块、申请单等资料进行妥善保存，保存期限按照相关规定执行。

8、加强与临床科室的沟通与协作，定期听取临床医生的意见和建议，不断改进工作。

二、病理科标本接收制度1、设立专门的标本接收室，由专人负责接收标本。

2、接收标本时，应核对申请单上的患者信息、标本信息与送检标本是否一致，包括姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、标本部位、标本数量等。

3、检查标本的固定情况，如固定液的种类、量是否合适，标本是否完整，有无损坏、干涸等。

4、对不合格的标本应及时与送检科室联系，说明情况，要求重新送检或补充相关信息。

5、接收标本后，应在申请单上注明标本接收时间、接收人姓名，并给送检科室留存接收凭证。

6、标本接收人员应将接收的标本及时登记，按照不同的类型和编号进行分类存放，以便后续处理。

三、病理科标本取材制度1、取材前，取材人员应仔细阅读申请单及相关临床资料，了解患者的病史、症状、体征及检查结果等。

2、取材时，应在清洁、通风良好的取材台上进行，配备必要的防护设备，如手套、口罩、护目镜等。

3、对标本进行仔细的观察和触摸，确定病变的部位、范围、性质等，选择具有代表性的组织进行取材。

病理科规则制度汇编病理科规则制度汇编病理科是医院中不可或缺的重要科室，在医院中具有相当高的工作难度和风险，因此制定规则制度是保证病理科正常工作的必要措施。

本文将介绍病理科规则制度的相关内容，包括部门组织管理、工作流程、质量管理、安全管理等方面。

一、部门组织管理1. 岗位职责：明确各个岗位在病理科内的职责，确保各项工作得以顺利进行，避免因工作职责不明导致的工作效率低下和工作质量不高。

岗位职责的分工应该合理，避免责任模糊的情况发生。

2. 岗位聘用标准：根据不同的岗位需求，制定相应的人才招聘标准和岗位聘用要求。

对于各个岗位的聘用要求应严格把关，确保符合标准的人员能够进入病理科工作，并有效避免人员招聘中的瑕疵或不用实际的工作需求导致的病理科工作人员质量下降。

3. 岗位培训机制：针对新入职员工和已有员工，建立完善的岗位培训机制。

通过不断的培训，提高员工的工作能力和素质，加强对工作流程、专业技术的掌握，以保证病理科工作的高效和精准。

二、工作流程1. 标本接收和登记：对于送检标本的接收和登记应严格管理，确保标本清晰、统一，避免标本被误诊，误判。

2. 标本处理：对标本的处理应符合标准操作流程，确保标本样本数量、取样部位、病灶范围等都符合要求。

3. 病理切片与染色：对于已取下的标本，应及时进行病理切片与染色，保证工作效率和结果准确性。

4. 病理结果报告：病理结果报告是病理科最重要的工作之一，必须严格按照标准操作流程进行，确保结果准确性和及时性。

同时，要对每个病理结果进行质量控制，确保工作结果准确无误。

三、质量管理1. 评价制度：建立科室评价制度，对科室员工进行评价和奖励，以激励员工工作积极性及效率。

2. 不合格品处置：对于工作出现的不合格品，应采取及时处理措施。

可以将所得信息上报给质量控制部门，让质量控制部门进行调查分析，在形成结论后进行处理。

3. 质量改进：不断改进工作质量，制定科室内部品质控制流程文件，定期开展内部质量检查，本着不断改进的工作理念，加强对于科室的管理和指导，增进员工的工作积极性，提高整个病理科的工作质量。

三级甲等医院评审病理科制度汇编为了确保医院的病理科能够顺利运行，提供准确的病理诊断和医学咨询服务，三级甲等医院特制定了病理科评审制度，以及相关的管理规定和流程。

本文将对三级甲等医院评审病理科制度进行汇编。

一、病理科评审的背景病理科评审是指医院对病理科的诊断结果、技术规范、管理制度等方面进行定期或不定期的审查和评估，以检查和完善病理科的工作质量，提高医院整体的医疗水平和服务质量。

二、评审的目的和意义1.确保病理科的工作符合相关的法律法规和医学伦理规范，保证病理诊断的准确性和可靠性；2.提升病理科的工作质量和水平，促进医院的学科建设；3.改进病理科的管理制度和工作流程，提高工作效率和服务质量；4.加强病理科与其他科室的沟通协作，提高医院的综合诊疗能力；5.推动医院病理学科的学术发展，促进科学研究和学术交流。

三、评审的主要内容和方式根据三级甲等医院病理科的实际情况，评审的主要内容包括但不限于以下几个方面：1.医疗设备和技术标准的评估：包括病理检查设备的购置与维护、技术人员的培训和继续教育等；2.诊断质量和结果的评估：通过对随机抽取的病理报告进行评估，检查病理诊断结果的准确性和一致性；3.病理标本的质量和处理：包括标本采集、保存、运输等方面的要求，确保标本的完整性和可靠性；4.质量管理和内审体系建设：包括病理科的工作流程、岗位职责、质量控制和内部审核等；5.病理科与其他科室的沟通协作：评估病理科与其他临床科室的互动和合作情况，确保有效的信息传递和协同工作；6.学术活动和科研成果：评估病理科的学术会议、科研项目、发表论文等情况，促进科学研究和学术交流。

评审可以采取定期会议、专家抽查、匿名评审等形式进行，具体的评审方式和流程由医院内部自行制定。

四、评审结果的后续处理评审结果将根据评审的内容和情况分为不同的类别，具体处理方式如下：1.优秀：医务处将给予表彰和奖励，鼓励病理科继续保持和发展；2.合格：医务处将给予肯定和鼓励，并提出改进建议，帮助病理科进一步提高工作水平；3.待改进：医务处将指导病理科制定整改计划，并对整改情况进行督导和检查；4.不合格：医务处将采取相应的纠正措施和处理措施，确保病理科的工作符合要求。

病理科规章制度完整版一、病理科工作制度1、病理科应在医院的统一领导下，开展病理诊断及相关的医疗工作。

2、严格遵守国家法律法规和医疗行业规范，确保病理诊断的准确性和合法性。

3、接收来自医院各科室的病理标本，认真核对标本信息，确保无误。

4、对标本进行规范的取材、固定、脱水、包埋、切片、染色等处理，保证制片质量。

5、病理医师应认真阅片，结合临床资料，做出准确的病理诊断。

对于疑难病例，应组织科内会诊或进行院外会诊。

6、及时发送病理报告，报告内容应准确、完整、清晰，符合医疗文书规范。

7、做好病理资料的归档和保存工作，保证资料的完整性和可追溯性。

8、加强与临床科室的沟通与协作，及时解答临床医师的疑问，为临床治疗提供有力支持。

二、病理科标本接收制度1、设立专门的标本接收窗口，由专人负责接收标本。

2、接收标本时，应仔细核对申请单与标本的患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、送检科室、标本类型、数量等信息，确保准确无误。

3、对不符合要求的标本（如无申请单、标本容器错误、标本量不足、标本固定不当等）应及时与送检科室联系，说明情况，要求重新送检。

4、对接收的标本进行详细登记，包括接收时间、患者信息、标本类型、数量等。

5、标本接收人员应在申请单上签名，并注明标本接收情况。

三、病理科标本取材制度1、取材前，病理医师应仔细阅读申请单和相关临床资料，了解患者的病情和送检目的。

2、取材时，应在清洁、通风良好的取材台上进行，配备必要的防护设备。

3、对标本进行仔细观察，确定取材部位和数量，遵循规范的取材方法，保证取材的准确性和代表性。

4、取材过程中，应避免挤压、损伤组织，保持组织的原有形态和结构。

5、对取材后的组织块进行编号和标记，注明患者姓名、标本编号、取材部位等信息。

6、取材结束后，及时清理取材台和工具，保持工作环境的清洁卫生。

四、病理科制片制度1、制片人员应严格按照操作规程进行制片，包括脱水、透明、浸蜡、包埋、切片、染色等步骤。

病理科工作制度岗位职责汇编病理报告审核制度一、病理诊断报告书必须由取得相关执业证书的病理医生签发。

二、进修生及未取得相关证书的本院工作人员不能签发报告。

三、病理报告实行双签制度。

四、疑难病例经过科内会诊以后根据多数意见，由双人医生签发，各方会诊意见同时记录到病理检查申请单上，并作登记。

五、主检病理医生不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名，主检医生的签名字迹应能辨认。

病理标本采集、运送、接收、取材、保存制度为进一步规范病理标本运送流程，提高病理诊断质量，保证医疗质量和医疗安全，根据等级医院评审及有关规范要求，结合医院实际，制订本制度。

一、病理标本包括手术前活检、手术中取样冰冻组织、手术后切除组织以及穿刺、脱落细胞学标本。

二、病理标本采集1、采取标本时，勿用有齿镶或钳夹取，勿挤压，以免发生变形。

手术标本送检前勿自行剖取，应保持原形全部送检。

必须剖取时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖取前后情况。

临床科室对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免病理科取材时破坏其完整性。

2、标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7-10倍，标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。

3、冰冻切片的手术标本应保持新鲜，不得加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。

4、痰液细胞学检查的标本必须新鲜，从呼吸道深部咯出。

咯痰前先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。

5、胸、腹水等体液细胞学检查应保持标本新鲜、及时送检。

6、宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。

三、送检病理申请1、病理申请单上各项内容均应逐项填写，字迹清晰可辨，并由申请医师签名确认。

痰液细胞学检查、体液细胞学检查、涂片检查的申请单填写参照病理检查申请单的要求，并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

2、凡需行术中冰冻病理检查者，临床医师应在手术前一天通知病理科，并与患者（或家属）签订《手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书》。

病理科标本检查和取材制度（讨论稿）一、标本的检查和取材由病理医师承担。

二、病理医师通过肉眼仔细观察标本，判断病变的部位、大小、浸润深度及与切缘和周围组织的关系，然后挑选有代表性的部位取材，做病理切片。

取材必须遵从规范要求，以保证诊断的准确性，提供准确的TNM分期信息和其他与治疗、估计预后相关的信息。

三、取材前应核对申请单编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标记和双核对，并仔细阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质，做到对病变心中有数。

四、标本检查和取材应按照有关的操作规范进行；应当对大体标本进行细致的观察，并有相应的文字记录。

五、取材结束后必须核对组织块，并在取材记录单上标示；随后将记录单交病理技术人员，供切片染色后核对使用。

六、组织块应该每块分别编号，并做到一一对应。

七、取材后剩余的标本应妥善保存，保存至病理报告发出后2周时间。

八、剩余的病理标本和标本容器属于医疗废弃物，应按照“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃。

九、科室质量与安全管理小组定期对取材质量进行自查，及时总结和发现问题，制定措施，持续改进取材质量。

病理科诊断工作制度（讨论稿）一、报告资质（一）病理诊断（含细胞病理诊断和细胞学筛查工作），必须由具有资质的病理医师完成，且其质量和时限符合相关规定。

（二）满三年的住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告。

（三）冷冻切片诊断报告要求主治医师或以上资格人员签发并有5年以上病理阅片诊断经历。

（四）疑难病例、院外会诊病理诊断报告均由科主任授权的上级医师或科主任签发。

二、审核程序（一）病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符。

（二）阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。

（三）阅片时必须全面，不要遗漏病变。

（四）病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变性质，需重新审查。

（五）建立病理诊断审核制度。

住院医师负责初检，再由高职称医师负责审核并签署病理诊断书，科主任负责科内全面的病理诊断和复查工作。

第一章病理科各项制度一、病理科工作制度1、活体组织标本应及时用固定，注明科别及病员姓名，连同申请单送病理科。

2、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。

做快速冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。

3、凡各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。

盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。

4、病理切片编号应长期保存。

活检大体标本一般保存半月。

尸检大体标本一般保存数年，组织切片和蜡片以及有科研价值的标本均应分类整理，长期保存。

5、活体组织检查应于三至五日内发出报告，冰冻切片30分钟内报告。

6、院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。

7、尸检按照《解剖尸体规则》执行。

二、病理科诊断室工作制度1.诊断医师应认真核对切片号，切片数及申请单所填写送检的组织数是否相符，不符者应立即与技术室取得联系。

2.在阅片发现存在制片质量问题，及时反馈给技术室，以便纠正。

若制片质量不佳影响诊断时，应要求技术室重新制片。

3.严格执行诊断医师的准入制度，按规范执行诊断医师独立签名、签发报告权。

4.对疑难病例科内首先组织会诊读片。

需送外院会诊或参加读片的病例由负责诊断医师复核同意后可送出。

5.所有病理诊断书应有诊断医师亲笔签名。

在签发前，应仔细核对，以防错漏。

6.病理医师一律不得签发假诊断报告。

如遇诊断书遗失等特殊原因，经科主任同意后方可以补发。

7.按规定时间发送诊断报告书。

若遇重取、深切、脱钙、特殊检查时，不能如期发出报告、诊断医师应签发“延缓病理诊断报告通知单”。

8.病理诊断书送至各科室，由该科正式工作人员签收。

三、技术室工作制度1.严格执行技术室各项操作规程及查对制度，切片完成后交付时，做好验收记录。

2.各种试剂、染液的配制，应严格按试剂配方进行，贴上统一标签，注明名称、浓度、配制日期并建立技术室工作记录。

3.组织脱水剂量要保证浓度及质量，要定期测定、定期更换。

三级甲等医院评审病理科制度汇编(祁阳县中医医院) 目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、病理科总体工作制度二、病理科人员配置及岗位职责三、病理科培训、考核、授权制度四、病理科诊断室工作制度五、病理科技术室工作制度六、病理标本送检要求及不合格标本处理七、术中快速冰冻病理诊断工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科组织检查工作制度十、病理科消毒隔离制度十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、病理科会诊制度十五、病理科与临床沟通制度十六、病理科细胞室工作制度十七、病理科免疫组化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二一、病理科档案室管理工作制度二二、病理档案的借阅与查阅制度二三、病理科病理切片借阅制度二四、病理科工作人员业务学习、进修制度二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。

同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。

病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。

病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。

病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。

三级甲等医院评审病理科制度汇编(祁阳县中医医院)目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、病理科总体工作制度二、病理科人员配置及岗位职责三、病理科培训、考核、授权制度四、病理科诊断室工作制度五、病理科技术室工作制度六、病理标本送检要求及不合格标本处理七、术中快速冰冻病理诊断工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科组织检查工作制度十、病理科消毒隔离制度十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、病理科会诊制度十五、病理科与临床沟通制度十六、病理科细胞室工作制度十七、病理科免疫组化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二一、病理科档案室管理工作制度二二、病理档案的借阅与查阅制度二三、病理科病理切片借阅制度二四、病理科工作人员业务学习、进修制度二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。

同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。

病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。

病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。

病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。

病理科质量管理制度1.根据卫生部和省市主管部门文件精神及综合医院评价标准，制定明确质量管理目标；2.成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查；由经验丰富的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每月进行质量检查，及时发现问题并予以纠正。

3.制订病理科规范化制度规范化制度是质量管理的标准，只有制订切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，才能保障工作的规范化和标准化。

4.坚持室内质控，实行标准化管理室内质控系指科室内部根据医院病理科规章制度所作的自我检查、自我评估，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结不足，不断提高。

它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行的重要措施。

室内质控检查内容及检查方法：（1）常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。

（2）冰冻与石蜡切片诊断符合率：核对快速冰冻检查结果与最后诊断。

（3）病理档案资料保管完好率：检查病理送检单及切片、蜡块的保管。

（4）切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良率。

（5）病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。

（6）大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。

（7）仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。

5.搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。

评价内容应包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的综合评价。

评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室实际工作水平及状况。

病理科诊断工作制度1．病理诊断（含细胞病理诊断和细胞学筛查工作），必须由具有资质的病理医师完成；2．满三年的住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告；3．病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符；4．阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。