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脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血疗效观察摘要目的:探讨治疗原发性蛛网膜下腔出血(sah)的有效方法。
方法:应用腰穿脑脊液置换疗法治疗86例原发性sah患者。
结果:86例患者经过治疗,头痛、脑膜刺激征在短期内均明显好转,脑血管痉挛发生率、脑梗死及交通性脑积水发生率及病死率明显下降。
结论:腰穿脑脊液置换疗法能迅速改善症状,降低脑血管痉挛及脑积水发生率,提高生活质量。
关键词蛛网膜下腔血脑脊液置换疗效观察资料与方法2004～2007年12月应用腰穿脑脊液置换治疗原发性sah患者86例,均符合中华医学会第二次脑血管病会议确定的诊断标准。
男56例,女30例,年龄40～71岁。
均为首次发病,于入院后经腰椎穿刺检查及颅脑ct检查确诊,并排除血液病、传染病、肿瘤等因素。
均为活动状态下起病,入院时均有剧烈头痛;16例有颈痛,18例有恶心呕吐,26例血压高于正常,20例血压正常;66例意识清醒,20例浅昏迷;86例均有颈抵抗。
头颅ct表现为双侧外例裂、脑沟有广泛积血60例,单纯外侧裂密度增高16例。
均做腰穿检查,全部为均匀一致血性脑脊液,压力300～500cmh2o。
治疗方法:给予脱水、止血、对症治疗的同时,于入院当天开始用20%甘露醇注射液125ml脱水降低颅内压,05小时后做腰穿:患者取侧卧位,背部与床面垂直,俯胸屈膝,两手抱膝紧贴腹部,使躯干尽可能弯曲呈弓形,以第3～4腰椎间隙或第4～5腰椎间隙为穿刺点。
常规消毒皮肤后戴无菌手套,铺无菌洞巾,用2%利多卡因2ml作局部浸润麻醉,麻醉生效后,术者用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针与背部垂直,针尖向头部的方向稍斜,缓慢刺入,进针深度在成人为4～6cm,在儿童为2～4cm。
当针头穿过韧带与硬脑膜时,阻力突然消失、有落空感,此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出造成脑疝),可见脑脊液流出,放脑脊液前先接上测压管测量压力(正常压力70～180cmh2o),撤去测压管,缓慢放脑脊液5～10ml,然后注入09%生理盐水4～8ml,再放脑脊液5～10ml,再注入生理盐水4～8ml,如此反复4～5次,最后注入地塞米松注射液5mg。
脑脊液置换技术是一项简单实用的临床应用技术，目前教科书也只是对这项技术很简单的介绍，这给临床的正确应用，带来很多不便。
我们科从2001开始应用该项技术，主要针对下列病例：1蛛网膜下腔出血（SAH），2原发性脑室出血、脑半球出血并血肿破入脑室，3、颅内感染如化脑、流脑、结脑患者，进行临床该项技术的应用研究，取得了良好的效果，并摸索出了较为实用的方法。
适应症：蛛网膜下腔出血（SAH）原发性脑室出血、脑半球出血并血肿破入脑室颅内感染如化脑、流脑、结脑患者注意：脑出血患者意识障碍明显（颅内感染除外）,可能导致脑疝,慎行脑脊液置换疗法动脉瘤患者需要主意小心操作，病情稳定及时介入治疗。
颅内压明显增高可现用甘露醇静滴后操作积血部位在中脑周池、桥池、环池或脑表面有积血块(特别是颞叶)的ＳＡＨ,行置换术要谨慎。
对颅后凹有结核性脓肿形成者，则不宜行脑脊液置换。
一定要注意无菌观念。
速度一定要慢。
方法：出血性疾病：常规腰穿术，穿刺成功后测初压，如果脑血过高，在可适当给以脱水剂如甘露醇或速尿静推后再行操作。
对高颅压者宜采用减量置换技术，即置换最后注入比换出的少8—10ML；对颅压正常者宜采取等量置换技术，即注入的和换出的相等；对于颅压低的可采取增量置换技术，即最后注入的量比置换出的多8—10ML。
最后注入蛛网膜下腔地塞米松5—10MG。
感染性疾病：操作基本和出血，一般为减量置换技术（因为大部分颅内压较高）最后注入蛛网膜下腔地塞米松5—10MG加抗生素。
具体操作方法如下：常规取左侧膝胸位，选L34为进针部位，以2%利多卡因做皮下至硬膜外逐层麻醉，以9或12号腰穿针进行穿刺。
穿刺成功后测初压，后留取3ML常规送检，以5ML的注射器接腰穿针，如颅压高，采取减量置换术，第一次让脑脊液自行滴下（这样比较安全，如果滴得较快，则针芯半插）2ML，以4ML的生理盐水（加温至体温）缓慢注入蛛网膜下腔，停留2分钟左右，第二次脑脊液自行滴下5ML，注入4ML，如此反复4至6次。
脑出血治疗应用脑脊液置换术的分析目的探究在脑出血治疗中使用脑脊液置换术的临床疗效及价值。
方法抽取2012年9月～2014年3月在我院就诊的86例脑出血患者进行临床研究，随机分为治疗组与对照组，所有患者均接受常规治疗，治疗组加用脑脊液置换术，观察记录两组患者的临床疗效和并发症发生率等，统计分析。
结果经治疗，治疗组患者的临床症状消失时间、脑脊液血红蛋白消失时间、住院时间明显少于对照组，临床治疗有效率明显高于对照组，且并发症发生率也显著低于对照组，两组数据具有统计学差异（P＜0.05）。
结论在脑出血治疗中使用脑脊液置换术可有效提高治疗有效率，可在临床广泛使用。
标签：脑出血；脑脊液置换术；临床疗效脑出血俗称脑溢血，是一种原发性非外伤性脑实质内出血，死亡率高，约占脑卒中死亡的1/5～2/5[1]。
造成原因多为高血压致使的小动脉硬化，导致血管破裂。
常发生于中老年男性中，并且与高血压具有密切联系。
据统计，约有1/3的高血压会患有脑出血，脑出血患者中约有95%患高血压。
脑出血多发生于大脑半球，较少出现在脑叶、脑干、脑室和小脑[2]。
由于脑出血致死率和致残率都很高，因此及时有效的治疗对于挽救患者生命具有重要意义，一旦治疗延误会造成严重并发症，如脑血管痉挛、脑梗死等。
本文抽取2012年9月～2014年3月在我院就诊的86例脑出血患者进行临床研究，取得满意效果。
现详细报告如下：1 资料与方法1.1一般资料抽取2012年9月～2014年3月在我院就诊的86例脑出血患者进行临床研究，所有患者均接受MRI、CT检查确诊为脑出血，并波及脑池、脑室。
男性患者52例，女性患者34例，平均年龄52岁（Max81岁，Min32岁），随机分为对照组与治疗组，两组患者在年龄、性别、病情等方面均无明显差异（P>0.05）。
1.2方法所有患者均接受常规治疗，包括降压、止血、镇静[3]等治疗手段，针对并发症采取对症治疗，保持患者绝对卧床。
脑脊液置换术
（一）作用原理
通过腰穿反复排行脑脊液，同时以等量无菌生理盐水注入蛛网膜下腔，以加快蛛网膜下腔积血的清除，降低颅压，减轻对脑膜和神经根的刺激，促进血管活性物质的排除，能迅速缓解头痛和脑膜刺激征，减少脑血管痉挛和脑积水的发生。
同时因注入生理盐水，使颅内压保持相对稳定，又稀释了脑脊液，如果还向椎管内注入地塞米松，可起到减少渗出，预防蛛网膜粘连，有助于减轻脑水肿的作用。
（二）操作方法
一般在发病后1～5天内进行，实施步骤：①术前半小时先给甘露醇和/或速尿降低颅内压；②常规腰穿；③腰穿成功后先测初压，而后缓慢放出脑脊液5～10ml，再向椎管内注射无菌生理盐水或人工脑脊液5～10ml，如此间隔2～3分钟重复一次，使置换总量达到20～30ml，根据需要可达50～60ml，最后1次注入地塞米松或抗生素生理盐水。
每隔1～2天置换一次，一般不超过7次。
亦可进行不等量置换，即注入总量较放出总量少5～10ml。
（三）注意事项
1.基础治疗要在一般治疗的基础上置换，如蛛网膜下腔出血时的镇痛、脱水降颅压、抗纤溶药物及抗感染等。
2.灭菌消毒除严格无菌观念外，熟练操作，变换穿刺部位以减少同一椎间隙的穿刺，可以防止和减少感染，也有利于防止脑脊液漏的发生。
3.体位注意轻度缓慢转变体位，身体尤其头颅不宜过度弯曲。
4.放液速度用细穿刺针（7号），放液速度宜慢，放液过多过快时，易导致低颅压，影响颅内环境的稳定。
5.置换量一般等量置换，一次置换量不宜超过50～60ml。
椎管内注射也要缓慢。
6.术中监测术中严密观察病人的意识、生命体征、瞳孔大小，一旦病情恶化，立即停止放液。
（四）适应症及禁忌症
1.适应症①蛛网膜下腔大量出血，头痛剧烈，脑膜刺激征明显，一般止痛剂无效；②蛛网膜下腔出血者，意识障碍在发展而又无偏瘫体征时；③脑室出血进入蛛网膜下腔或蛛网膜下腔出血合并脑室出血，尤其中脑导水管以下积血时。
2.禁忌症①深昏迷、呼吸困难、高热的患者。
②有颅内血肿、占位病变、中线移位或脑疝表现者。
③首次腰穿压力低于正常、头痛剧烈者，提示枕骨大孔疝的可能，不宜采用。
④急性梗阻性脑积水。
（五）并发症
按照严格的操作方法，掌握好适应症，通常是安全的，可能出现的并发症：①颅内感染，如脑膜炎等；②偶有诱发脑血管痉挛、脑积水、暂时性截瘫甚至脑疝死亡者。
