第六章--医院管理(1.依法执业)(6款)

医院管理评价指南（试行）为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，指导医院坚持”以病人为中心”，端正办院方向,牢固树立为人民服务的宗旨,把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容,为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，制定本指南。

医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督.一、医院管理认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理,保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量,确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效,促进医院健康、可持续发展。

评价指标（一）依法执业考核内容：１、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

２、建立健全各项规章制度和岗位责任制.３、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。

４、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

５、专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不得超范围执业.６、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规. （二）组织机构和管理考核内容：１、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。

２、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。

积极推进医院管理职业化进程.３、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训,了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策.４、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。

５、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施.６、职工对医院管理组织机构和领导工作满意.（三）人力资源管理考核内容：１、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。

医疗机构依法执业概述医疗机构是指依法设立，具有医疗卫生设施和专业人员，提供卫生服务的单位。

医疗机构依法执业是确保医疗安全，保障患者权益的基础。

下面将对医疗机构依法执业的概述进行介绍。

一、《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例》是我国对医疗机构依法执业进行规范管理的法律依据。

该条例详细规定了医疗机构的分类、设立条件、执业许可、医疗服务范围等内容，确保医疗机构依法合规经营。

根据《医疗机构管理条例》，医疗机构应当设立医务人员、质控人员，建立医疗质量管理制度，承担对提供医疗服务的质量和安全负责的义务。

二、医疗机构分类根据规模和服务能力的不同，医疗机构可以分为三级医院、二级医院、一级医院、诊所等不同级别。

三级医院具有较强的医疗技术水平和设备条件，可以开展高难度的诊疗工作；二级医院是地区性医疗机构，可以提供综合医疗服务；一级医院是基层医疗卫生机构，主要进行常见病、多发病的诊疗和基本医学服务；诊所则是提供门诊服务的医疗机构。

各级医疗机构应当按照规定履行相应的执业许可手续。

三、医疗机构执业许可医疗机构的执业许可由县级以上人民政府卫生主管部门依法颁发。

医疗机构申请执业许可时，应当符合相关条件要求，通过卫生局的审查，经过合格后方可颁发执业许可证。

执业许可证是医疗机构依法执业的合法凭证，也是提供医疗服务的资质证明。

四、医疗机构责任和义务医疗机构依法执业应当遵循医疗伦理、医疗行为规范，不得违法执业、编造医疗证明等。

医疗机构承担保障患者生命安全、身体健康的重要责任，应当全面提升医疗质量，保障医疗安全。

医疗机构应当依法签订医疗卫生合同，明确双方权利和义务，保障患者知情权、选择权和监督权。

五、医疗机构管理医疗机构依法执业需要建立完善的管理体制，包括人员配置、设备设施、质量控制等方面。

医疗机构应当加强内部管理，建立健全医务人员准入、考核、奖惩等制度，确保医疗质量和安全。

医疗机构应当建立医疗责任险，为医务人员提供法律保障。

结语医疗机构依法执业是维护患者权益，保障医疗安全的重要基础。

医院管理评价指南（2008年版）为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本指南。

一、医院管理（一）依法执业。

1．严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。

2．严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。

3．不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

4．专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。

5．按照规定申请医疗机构校验。

6．按照规定发布医疗广告。

（二）组织机构和管理。

1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。

2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。

院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。

4．建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。

5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。

（三）人力资源管理。

1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。

2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。

3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

4．加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。

5．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。

（四）应急管理。

1．有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。

三级综合医院评审标准实施细则河南省卫生厅编印二○一二年二月三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。

第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。

第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类II（一）基本标准适用于所有三级综合医院。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。

Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格IIIＥ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

二级甲等中医医院档案盒及内容清单第一部份第一章1、发展规划.工作计划.工作总结.规章制度2、调研分析3、对口支援4、技术推广第二章1、员工档案.医生档案员工档案.护理人员档案2、队伍建设3、专科建设4、师承教育5、医师考核------规范化培训、三基培训、继续教育6、西学中培训7、中医药技术人员档案第三章1、医院概况、科室介绍2、科室负责人档案3、中医特色服务项目4、三级医师专科继续教育5、医院临床路径6、中医医疗设备7、中医医疗技术8、医院制剂规范、使用说明、疗效分析9、医院中医中药指标及分析第四章1、专科设置情况、人员配备、服务质量2、专科技术操作规范3、专科规划、优势病种、实施措施、疗效分析4、专科临床路径、方案改进、经验传承、文献挖掘5、专科诊疗特色、专科专病专药第五章1、中药事工作管理、临床用药监督2、饮片管理制度规范、记录3、煎药管理、规范、记录4、中药安全管理、不良反应管理5、中药处方管理、处方点评管理6、中药合理运用宣传第六章中医护理（护理部）第七章1、医院文化建设方案、措施2、医院价值体系管理3、医院行为规范、礼仪4、医院环境形像建设第八章1、“治未病”方案措施、工作计划、操作及服务规范2、中医健康教育、健康管理数据第二部份第一章基本要求与医院服务一、医院设置、功能与任务1、医院概况及历史、员工手册2、农村中医培训3、公益项目4、医院科室设置概况二、医院服务1、出入院管理制、转科制度、双向转诊制度、值班表2、医院住院情况统计及分析3、急诊管理4、医疗收费价格明细5、患者权益维护6、禁烟控烟三、应急管理1、传染病管理2、突发公共事件管理3、应急培训演练考核四、临床医学教育及科研1、基层中医药培训2、医院实习管理3、继续教育4、中医科研第二章、患者安全1、患者查对、身份识别2、手术安全3、医疗及患者安全管理第三章、医疗质量一、医疗质量管理组织与制度医疗质量管理组织与制度二、医疗技术管理1、医疗技术服务管理组织及制度2、医疗技术风险预警及处理预案三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理1、法律法规及学习记录2、临床检验项目及操作规范3、仪品设备校准4、管理制度及工作流程5、职工防护及应急措施6、报告审核及定期分析7、质量安全管理及质控管理（二）医学影像质量管理1、法律法规及学习记录2、资质许可、人员档案3、意外预案及处理机制4、规章制度、操作规范、质量控制、报告质量分析5、设备校正与维护记录6、图像质量评价管理7、结果统计及分析8、报告书写管理9、病例讨论与分析10、安全防护及环境影响、安全事故及应急预案四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理1、手术科室医师管理2、术前评估与术前讨论3、急诊手术管理4、预防用抗生素管理（二）麻醉治疗管理1、法律法规、规章制度2、麻醉风险管理及手术安安全管理（三）感染性疾病管理1、法律法规及组织管理2、传染病分诊管理3、医护人员防护及医疗废物管理4、传染病监测与报告5、传染病培训与咨询（四）输血管理与持续改进1、法律法规及管理制度2、临床用血管理3、血液质量管理4、临床用血申请与发放5、输血前检查与登记（五）医院感染管理1、法律法规、制度与组织管理2、院感培训工作3、临床科室监测与措施及预案4、医务人员手卫生规范5、多重耐药控制与管理6、抗菌药物管理7、消毒管理8、院感监测与发布（六）病案质量管理1、法律法规及管理制度2、病案信息登记3、病历书写质量控制、岗前病历书写培训4、病案书写人员管理5、ICD查询与管理第四章药事管理1、法律法规、管理制度2、药品采购与管理3、合理用药管理4、抗菌药物应用与管理5、药物安全监测与管理第五章护理质量管理第六章医院管理1、依法执业2、医院信息系统管理3、财务与价格管理4、医学设备管理5、院务公开与管理6、患者回访与满意度调查。

郴州市第四人民医院三级综合医院评审标准（卫生部2011年版）各科室任务分解目录1.院办篇 (1)2.纪检监察篇 (4)3.党办篇 (4)4.人事科篇 (5)5.医务科篇………………………………………………………………。

66.护理部篇 (12)7.质控科篇………………………………………………………………。

168.院感科篇 (17)9.发展科篇 (19)10.医保科篇 (19)11.信息科篇 (20)12.总务科篇 (28)13.保卫科篇 (29)14.财务科篇 (30)15.核算室篇 (33)16.药械科篇 (33)17.检验科篇 (35)18.病理科篇 (37)19.放射科篇 (38)20.介入中心篇 (39)21.急诊科篇 (39)22.感染科篇 (40)23.供应室篇 (41)24.血透室篇 (41)25.儿科篇 (42)26.手术室篇 (42)27.麻醉科篇 (43)28.高压氧室篇 (44)29.电子胃肠镜室篇 (45)30.各临床科室篇 (45)31.各临床医技科室篇 (48)2（院办篇)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（六）控制公立医院特需服务规模。

（责任部门:院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责(责任部门：院办；执行部门:医务科教科、发展科）。

（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:院办）。

四、应急管理（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门:院办、医务科、急诊科）.（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力（牵头部门：院办）.（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

医院依法执业(1)医院依法执业的意义医院依法执业是指医院在医疗服务中遵循国家法律法规以及相关政策、标准的规范行为。

这种行为不仅有助于提升医院的职业形象与市场竞争力，更重要的是为患者提供安全、规范、高质量的医疗服务，保障了患者的医疗权益，对于维护社会公共利益与发展医疗卫生事业具有深远意义。

医院依法执业的实践要求1.严格遵守法律法规，依法办医医院依法执业需要所有医务人员和医院管理人员都必须遵守国家有关的相关医疗法规，包括医疗质量管理规定、医院管理条例、药品管理法等。

2.实行规范的临床诊疗操作医院要实行高规格的临床规范性操作，实现诊疗操作规范、流程化和标准化。

医生必须具备专业化的技术知识、临床技能和操作技能，医護人员必须具备扎实专业知识、规范操作技能、严密的救治思维，根据规范化流程提高诊断和治疗水平及效率，有效保障患者的健康。

3.加强药品管理医院依法执业需要建立严格的药品管理制度，加强药品采购及管理，对医院的药品库房进行管理和保障，确保患者用药安全。

4.开展医疗质量管理建立全面的内部质量控制及患者反馈机制，加强医疗质量管理与保障，确保医疗质量并不断提升。

5.维护患者知情权，尊重患者意愿医院依法执业需要经常性动态评估患者诉求与意愿，尊重患者知情权，全面且真实地向患者说明病情、治疗方案和预后等想关信息，增强患者和医护人员的沟通与合作。

医院依法执业的难点和对策1.法律法规纷繁复杂难于掌握。

对策：医院可配备专业法律顾问，依托科技力量，加强多维度的法律监管，深入了解各类法律政策、标准和规定，不断提高医疗工作者的医法意识和知识水平。

2.医疗不规范、医患纠纷频发。

对策：医院应完善制度优化管理，强化监管，确保医生诊疗规范执行；医院应积极推进医患沟通，实现病情介绍形式的人性化和信息化，提升医患和谐关系。

3.药品管理缺乏规范对策：医院应加强药品采购及管理，制定科学合理的采购方案，建立更细致完善的流程体系，对买进和分配流转进行跟踪监管，确保药品的遵照处方配送和用药安全。

三级综合医院评审系列（一）医院管理之依法执业2021一边看举重的比赛YYDS,一边敲字，体育有体育精神，这期来说说说医院里医务工作人员的依法执业。

维度一：依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。

指标1：医院及科室的命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。

医院的院中院、研究所等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。

C：医院如果改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位、能及时定期与《医疗机构执业许可证》相匹配。

B：C+诊疗科目、收费要悬挂在医院门诊显著场所、接受监督；中心或研究所的命名需要有行政部门的审批文件。

A：B+无对外出租、承包科室的院中院。

维度二：在法律、法规、规则、诊疗护理规范的范围内干活。

指标2：重要事情说三遍----在国家法律、法规、规章、诊疗护理规范的规定内开诊疗活动。

C：根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动；开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求；有医疗技术准入及监督管理制度；周期没有发生群体性、组织性的违规事件；卫生督察中没有发现违法行为或对可以整改的地方没有及时整改的地方。

B：C+评审周期内无不良事件或发生一级主责以上医疗事故。

A：B+部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。

心得：规规矩矩，不怕查，查不怕，老老实实、不越界，发现问题，及时整改。

指标3：定期开展法律法规的教育C：医护技工作人员经过法律培训上岗。

B：C+员工对岗位相关的常用法律法规知晓率超过90%。

A：B+员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。

维度三：为患者提供诊疗服务，必须具备资质。

重要的事情说三遍：指标4：多点执业、对口支援等医护人员的注册执业地点必须在本院或者符合相关行业的规定，具有执业资格的研究所、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

C：干活前需要审核、准入；注册地点在本院或者相关执业单位，可以干活的研究所、进行生如果想干活，需要上级指导下执业，上级需要被医院授权。

第一章、坚持医院公益性1、临床技术操作规范 2004.1.162、临床诊疗指南（卫医发[2006]139号），2006.4.7施行3、临床路径管理指导原则（试行）（卫医管发[2009]99号），2009.10.13施行4、临床护理实践指南（卫医政发[2011]55号），2011.6.15施行5、国家基本药物临床应用指南（基层部分），（卫办药政发[2009]232号），2009.12.29施行6、国家基本药物处方集（基层部分）（卫办药政发【2009】232号）2009.12.297、中华人民共和国传染病防治法（主席令第17号）2004.12.1（施行）8、突发公共卫生事件应急条例（国务院令第376号）2003.5.9（施行）9、统计法（主席令第15号）2009.6.27 自2010.1.1起施行第二章、医院服务1、急诊科建设与管理指南（试行），（卫医政发[2009]50号），2009.5.25施行2、医院投诉管理办法（试行），（卫医管发[2009]111号），2009.11.26施行3、无烟卫生医疗机构标准（试行），（卫妇社发[2008]15号），2008.3.10施行14、关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定，（卫妇社发[2009]48号），2009.5.20第三章患者安全1、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（卫医发[2002]206号），2002.8.16，自2002.9.1起施行2、医疗质量安全事件报告暂行规定，（卫医管发[2011]4号），2011.1.14印发，自2011.4.1起施行3、河南省卫生厅转发卫生关于印发医疗质量安全事件报告暂行规定的通知，（豫卫医[2011]54号），2011、2、17转发第四章医疗质量安全管理与持续改进（法律4、法规2、规章40）14—1 医疗技术临床应用管理办法，（卫医政发[2009]18号），2009.3.2，自2009.5.1起施行15—2 病历书写基本规范，（卫医政发[2010]11号），2010.1.22，自2010.3.1正式施行16—3 新生儿病室建设与管理指南（试行），（卫医政发[2009]123号），2009.12.25施行17—4 急诊科建设与管理指南（试行），（卫医政发[2009]50号），2009.5.25施行18—5 医院感染管理办法，（卫生部令第48号），2006.7.6，自2006.9.1起施行19—6 重症医学科建设与管理指南（试行）（卫医政发[2009]23号），2009.2.13施行20—7 传染病防治法（主席令第17号），2004.8.28，自2004.12.1起施行21—8 医疗废物管理条例，（国务院令第380号）2003.6.16施行22—9 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法（卫生部令第37号）2006.8.24实施23—10 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫办应急发[2005]288号，2005.12.27，从2006.1.1起施行24—11 医疗卫生机构医疗废物管理办法，部长令第36号，2003.10.15施行25—12 综合医院中医临床科室基本标准，国中医药发[2009]6号，2009.3.16施行26—13 医院中药房基本标准，国中医药发[2009]4号，2009.3.16施行27—14 医疗机构中药煎药室管理规范，国中医药发[2009]3号，2009.5.5施行28—15 医疗机构药事管理规定，卫医政发[2011]11号，2011.1.31，自2011.3.1起施行29—16 处方管理办法卫生部令第53号，2007.2.14，自2007.5.1起施行30—17 静脉用药集中调配质量管理规范，卫医政发[2010]62号，2010.4.20施行31—18 静脉用药集中调配操作规程，卫医政发[2010]62号，2010.4.20执行32—19 医院处方点评管理规范（试行）卫医管发[2010]28号，2010.2.10施行33—20 国家基本药物临床应用指南，卫办药发[2009]232号，2009.12.2935—21 国家基本药物目录，卫生部令第69号，2009.8.18，自2009.9.21起施行36—22 抗菌药物临床应用指导原则，卫医发[2004]285号，2004.8.1937—23 外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），卫办医政发[2010]187号，2010.11.29。