药理学 第13章 利尿药
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第13章 利尿药
一、高效能利尿药 二、中效能利尿药 三、低效能利尿药
四、渗透性利尿药（脱水药）
1
~生理学知识学习~
肾单位是肾的基本结构和功能单位，每个肾约有 100万个肾单位。肾单位由肾小体和肾小管两部 分组成。肾小管又汇合入集合管。
利尿药 （Diuretics）
作用于肾脏（尤其是肾小管），抑制对水 和电解质（主要是NaCl）的重吸收，增加水 和电解质的排出，从而使尿量增多。 临床主要用于治疗各种原因引起的水肿性 疾病，也可用于某些非水肿型疾病，如高血 压、肾结石等。
4. 消化道反应
可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠道出血。
21
二、中效利尿药------噻嗪类 (Thiazides)
[作用机制] 选择性抑制远曲小管近端的Na+-Cl-共转运子， 因而抑制NaCl的重吸收，有利于排尿。
22
中效利尿药
抑制Na+-Cl-共 转运子→抑制 氢氯噻嗪
NaCl的重吸收 →有利于排尿
肾对尿液的稀释功能: 当 尿液流向肾皮质时，管腔 内渗透压逐渐由高渗变为 低渗，直至形成无溶质的 净水。
Ca2+
Mg2+ K+ H2 O H2O H2O H2 O
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ高 渗
髓质
肾对尿液的浓缩功能: 由 于NaCl等重吸收到组织间 液，形成肾髓质高渗区， 低渗尿流经处于高渗髓质 中的集合管时，水被重吸 收，使尿液浓缩。
【远曲小管和集合管】 1）远曲小管近端
再吸收原尿Na+约 10%，通过远曲小管近 端Na＋－Cl－共同转运系 统，主动重吸收NaCl。 不通透水，小管液机械 被稀释。Na＋－Cl－共同 转运系统可被噻嗪类中 效利尿药所抑制。
2）远曲小管远端和集合管
重吸收NaCl
2-5% 重吸收方式 ： (1) Na+—H+交换（受碳酸酐酶调节） (2) Na+ -K+交换 （受醛固酮调节） 低效利尿药抑制K+-Na+交换，排钠保钾、利尿。
肾源性水肿和肝源性水肿等
高血压------基础药物之一, 常与其它降压
药合用，可减少后者的用量 肾性尿崩症
25
[不良反应] 1. 电解质紊乱 ，如低K+,可合用保K+利尿药。 2. 高尿酸血症 ，痛风者慎用 3. 代谢变化，如高血糖、高脂血症
4. 过敏反应，与磺胺类药有交叉过敏反应
26
三、低效利尿药------螺内酯 (Spironolactone)
23
管腔
远曲小管
组织间液
[药理作用]
利尿作用：温和而持久
利尿作用依赖于前列腺素产生, 可被非甾体抗炎 药抑制
抗利尿作用（作用机理不清）
减少尿崩症患者的尿量及口渴症状
降压作用
是治疗高血压的常用药
24
[临床应用]
临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药
各种原因引起的水肿------如心源性水肿，
3
尿液的生成
通过肾小球的滤过、肾小管和集合管的主动 分泌和重吸收而完成的。常用的利尿药不是作用 于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。 血液 (1)肾小球的滤过
常用利尿药
原尿约180升 (2)肾小管和集合 管的重吸收与分泌
终尿1-2升
尿液的形成与重吸收机制
【肾小球】
原尿量的多少取决于肾血流量和有效滤过压 血液中除血细胞和蛋白质外的成分均可经肾小管滤过形成 原尿 利尿药的作用部位 干扰肾小管对水和电解质的重吸收可发挥的利尿作用
脱水作用
主要是静注后提高了血浆渗透压，使组织间液水 分向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内 压和眼内压。
利尿作用
血液中水分增多使循环血容量及肾小球滤过率增 加，且该药不易被重吸收，因而减少对水的重吸 收。 31
减少电解质重吸收
由于排尿速率增加，减少了尿液与肾小管上皮 细胞接触的时间，故减少电解质重吸收
一、高效利尿药------呋塞米（速尿） (furosemide)
[作用机制] 特异性地抑制分布在肾小管髓袢升支粗段管腔 膜侧的Na+-K+-2Cl-共转运子，因而抑制NaCl 的重吸收，进而抑制水分重吸收，有助于排 尿。
16
高效利尿药
抑制Na+-K+-2Cl-共 转运子→使NaCl吸 收减少→降低肾脏 浓缩功能→尿中水 、Na、K+、Cl-、 Mg2+、Ca2+的排出 增加
稀释肾小管内有害物质
渗透性利尿可维持足够的尿量，可稀释肾小管 内有害物质
32
甘露醇 (Mannitol)
临床主要用20%的高渗溶液，静脉注射或 静脉滴注 治疗脑水肿、降低颅内压的首选药 治疗青光眼 预防急性肾衰竭，改善急性肾衰早期的血 流动力学，保护肾小管免于坏死
33
28
[临床应用]
低血钾症的预防 不良反应较轻，可见头痛、困倦等；久用可 引起高血钾。
[禁忌症]
高血钾症者禁用
第二节 渗透性利尿药
渗透性利尿药又称脱水药------髓袢降支细段
特点： ①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织 ②易经肾小球滤过 ③不易被肾小管再吸收 ④在体内不被代谢
30
[药理作用]
[作用机制]
螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。 螺内酯在远曲小管远端和集合管与醛固酮 竞争性与受体结合，抑制Na+-K+交换，减 少Na+的重吸收和K+的分泌，表现出排Na+ 保K+作用。又称保钾利尿药。
27
[临床应用]
作用弱，起效慢而持久 利尿作用仅在醛固酮存在时才发挥作用 治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿 治疗充血性心力衰竭 高血压 低血钾症的预防
17
呋塞米
管腔
髓袢升支
组织间液
[药理作用]
使尿中Na+, K+, Cl-, Mg2+, Ca2+排出增多 对血管床有直接的扩张作用，可增加全身静脉血
容量，减轻心衰病人的肺淤血。 促进肾脏前列腺素合成，利尿作用依赖于前列腺 素产生，故非甾体抗炎药可干扰利尿药的作用
18
[临床应用] 心力衰竭（首选药） 急性肺水肿和脑水肿（首选药） 其他严重水肿（不作水肿治疗的常规用药， 多用于其它药物无效时的严重水肿治疗） 急慢性肾衰竭 高钙血症 高血压 加速某些毒物排泄（药物中毒的抢救）
19
[不良反应] 1. 水与电解质紊乱
表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血 氯性碱中毒），应注意补钾。
2. 耳毒性
呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、
耳聋等。避免和其他可导致耳聋的药物（如氨基 糖苷类）合用。
20
3. 高尿酸血症，并诱发痛风。
因本药与尿酸竞争肾小管的酸性主动分泌通道， 减少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重 吸收。
尿液的稀释：髓襻升支粗段NaCl再吸收,原 尿渗透压下降 尿液的浓缩：重吸收的NaCl转运至髓质间 质，形成高渗，集合管尿液的水分在髓质 高渗区被再吸收 高效利尿药：抑制髓袢升支粗段NaCl重吸 收，影响肾脏稀释、浓缩功能，排出大量 近似于等渗的尿液——强大利尿作用
髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩
抑制碳酸酐酶（CA）使 H+ 生成减少，H+Na+交换减少，Na+排出减少而利尿， 但由于以 下各段对 Na+ 的再吸收代偿性增多，故利尿作 用弱。—故称低效能利尿药。
又由于HCO3-排出较多，易致代谢性酸中毒。
【髓袢升支粗段】
再吸收原尿中 30% ～ 35% 的 Na+ ，而不伴有 水的再吸收。髓 袢 升 枝 粗 段 NaCl 的 再 吸 收 受 腔 膜 侧 K+Na+-2Cl- 共 同 转 运系统所控。
远曲小管
【肾小管】
近区小管
近区小管
肾小管
髓袢 远曲小管
髓袢
集合管
【近曲小管】
原尿中约有85%的NaHCO3及60% NaCl 、60%的水在此段被再吸收。 Na+的重吸收是近曲小管各种溶质和水重 吸收的主要驱动力。
Na+重吸收
Cl-重吸收 水重吸收
HCO3-重吸收
Na+-K+-ATP酶使细胞内Na+离子浓度降低，尿中 Na+顺浓度梯度转运 另一部分Na+通过H+-Na+交换转运 Na+转运形成内外电位差，Cl-顺电位差被动转运 H+-Na+交换转运到尿中的H+与尿中的HCO3-结合 形成H2CO3，再分解成H2O和CO2，而CO2是脂溶性物 质，通过管腔膜转运到细胞内，在细胞内被碳酸酐 酶催化，生成H2CO3，进而离解成H+和HCO3-，而 HCO3-与Na+一起被转运回血液（肾小管重吸收HCO3是以CO2形式，而不是直接以原型重吸收） 水的重吸收是靠Na+形成的渗透压差被动转运的。
一、高效能利尿药 二、中效能利尿药 三、低效能利尿药
四、渗透性利尿药（脱水药）
1
~生理学知识学习~
肾单位是肾的基本结构和功能单位，每个肾约有 100万个肾单位。肾单位由肾小体和肾小管两部 分组成。肾小管又汇合入集合管。
利尿药 （Diuretics）
作用于肾脏（尤其是肾小管），抑制对水 和电解质（主要是NaCl）的重吸收，增加水 和电解质的排出，从而使尿量增多。 临床主要用于治疗各种原因引起的水肿性 疾病，也可用于某些非水肿型疾病，如高血 压、肾结石等。
4. 消化道反应
可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠道出血。
21
二、中效利尿药------噻嗪类 (Thiazides)
[作用机制] 选择性抑制远曲小管近端的Na+-Cl-共转运子， 因而抑制NaCl的重吸收，有利于排尿。
22
中效利尿药
抑制Na+-Cl-共 转运子→抑制 氢氯噻嗪
NaCl的重吸收 →有利于排尿
肾对尿液的稀释功能: 当 尿液流向肾皮质时，管腔 内渗透压逐渐由高渗变为 低渗，直至形成无溶质的 净水。
Ca2+
Mg2+ K+ H2 O H2O H2O H2 O
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ高 渗
髓质
肾对尿液的浓缩功能: 由 于NaCl等重吸收到组织间 液，形成肾髓质高渗区， 低渗尿流经处于高渗髓质 中的集合管时，水被重吸 收，使尿液浓缩。
【远曲小管和集合管】 1）远曲小管近端
再吸收原尿Na+约 10%，通过远曲小管近 端Na＋－Cl－共同转运系 统，主动重吸收NaCl。 不通透水，小管液机械 被稀释。Na＋－Cl－共同 转运系统可被噻嗪类中 效利尿药所抑制。
2）远曲小管远端和集合管
重吸收NaCl
2-5% 重吸收方式 ： (1) Na+—H+交换（受碳酸酐酶调节） (2) Na+ -K+交换 （受醛固酮调节） 低效利尿药抑制K+-Na+交换，排钠保钾、利尿。
肾源性水肿和肝源性水肿等
高血压------基础药物之一, 常与其它降压
药合用，可减少后者的用量 肾性尿崩症
25
[不良反应] 1. 电解质紊乱 ，如低K+,可合用保K+利尿药。 2. 高尿酸血症 ，痛风者慎用 3. 代谢变化，如高血糖、高脂血症
4. 过敏反应，与磺胺类药有交叉过敏反应
26
三、低效利尿药------螺内酯 (Spironolactone)
23
管腔
远曲小管
组织间液
[药理作用]
利尿作用：温和而持久
利尿作用依赖于前列腺素产生, 可被非甾体抗炎 药抑制
抗利尿作用（作用机理不清）
减少尿崩症患者的尿量及口渴症状
降压作用
是治疗高血压的常用药
24
[临床应用]
临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药
各种原因引起的水肿------如心源性水肿，
3
尿液的生成
通过肾小球的滤过、肾小管和集合管的主动 分泌和重吸收而完成的。常用的利尿药不是作用 于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。 血液 (1)肾小球的滤过
常用利尿药
原尿约180升 (2)肾小管和集合 管的重吸收与分泌
终尿1-2升
尿液的形成与重吸收机制
【肾小球】
原尿量的多少取决于肾血流量和有效滤过压 血液中除血细胞和蛋白质外的成分均可经肾小管滤过形成 原尿 利尿药的作用部位 干扰肾小管对水和电解质的重吸收可发挥的利尿作用
脱水作用
主要是静注后提高了血浆渗透压，使组织间液水 分向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内 压和眼内压。
利尿作用
血液中水分增多使循环血容量及肾小球滤过率增 加，且该药不易被重吸收，因而减少对水的重吸 收。 31
减少电解质重吸收
由于排尿速率增加，减少了尿液与肾小管上皮 细胞接触的时间，故减少电解质重吸收
一、高效利尿药------呋塞米（速尿） (furosemide)
[作用机制] 特异性地抑制分布在肾小管髓袢升支粗段管腔 膜侧的Na+-K+-2Cl-共转运子，因而抑制NaCl 的重吸收，进而抑制水分重吸收，有助于排 尿。
16
高效利尿药
抑制Na+-K+-2Cl-共 转运子→使NaCl吸 收减少→降低肾脏 浓缩功能→尿中水 、Na、K+、Cl-、 Mg2+、Ca2+的排出 增加
稀释肾小管内有害物质
渗透性利尿可维持足够的尿量，可稀释肾小管 内有害物质
32
甘露醇 (Mannitol)
临床主要用20%的高渗溶液，静脉注射或 静脉滴注 治疗脑水肿、降低颅内压的首选药 治疗青光眼 预防急性肾衰竭，改善急性肾衰早期的血 流动力学，保护肾小管免于坏死
33
28
[临床应用]
低血钾症的预防 不良反应较轻，可见头痛、困倦等；久用可 引起高血钾。
[禁忌症]
高血钾症者禁用
第二节 渗透性利尿药
渗透性利尿药又称脱水药------髓袢降支细段
特点： ①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织 ②易经肾小球滤过 ③不易被肾小管再吸收 ④在体内不被代谢
30
[药理作用]
[作用机制]
螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。 螺内酯在远曲小管远端和集合管与醛固酮 竞争性与受体结合，抑制Na+-K+交换，减 少Na+的重吸收和K+的分泌，表现出排Na+ 保K+作用。又称保钾利尿药。
27
[临床应用]
作用弱，起效慢而持久 利尿作用仅在醛固酮存在时才发挥作用 治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿 治疗充血性心力衰竭 高血压 低血钾症的预防
17
呋塞米
管腔
髓袢升支
组织间液
[药理作用]
使尿中Na+, K+, Cl-, Mg2+, Ca2+排出增多 对血管床有直接的扩张作用，可增加全身静脉血
容量，减轻心衰病人的肺淤血。 促进肾脏前列腺素合成，利尿作用依赖于前列腺 素产生，故非甾体抗炎药可干扰利尿药的作用
18
[临床应用] 心力衰竭（首选药） 急性肺水肿和脑水肿（首选药） 其他严重水肿（不作水肿治疗的常规用药， 多用于其它药物无效时的严重水肿治疗） 急慢性肾衰竭 高钙血症 高血压 加速某些毒物排泄（药物中毒的抢救）
19
[不良反应] 1. 水与电解质紊乱
表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血 氯性碱中毒），应注意补钾。
2. 耳毒性
呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、
耳聋等。避免和其他可导致耳聋的药物（如氨基 糖苷类）合用。
20
3. 高尿酸血症，并诱发痛风。
因本药与尿酸竞争肾小管的酸性主动分泌通道， 减少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重 吸收。
尿液的稀释：髓襻升支粗段NaCl再吸收,原 尿渗透压下降 尿液的浓缩：重吸收的NaCl转运至髓质间 质，形成高渗，集合管尿液的水分在髓质 高渗区被再吸收 高效利尿药：抑制髓袢升支粗段NaCl重吸 收，影响肾脏稀释、浓缩功能，排出大量 近似于等渗的尿液——强大利尿作用
髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩
抑制碳酸酐酶（CA）使 H+ 生成减少，H+Na+交换减少，Na+排出减少而利尿， 但由于以 下各段对 Na+ 的再吸收代偿性增多，故利尿作 用弱。—故称低效能利尿药。
又由于HCO3-排出较多，易致代谢性酸中毒。
【髓袢升支粗段】
再吸收原尿中 30% ～ 35% 的 Na+ ，而不伴有 水的再吸收。髓 袢 升 枝 粗 段 NaCl 的 再 吸 收 受 腔 膜 侧 K+Na+-2Cl- 共 同 转 运系统所控。
远曲小管
【肾小管】
近区小管
近区小管
肾小管
髓袢 远曲小管
髓袢
集合管
【近曲小管】
原尿中约有85%的NaHCO3及60% NaCl 、60%的水在此段被再吸收。 Na+的重吸收是近曲小管各种溶质和水重 吸收的主要驱动力。
Na+重吸收
Cl-重吸收 水重吸收
HCO3-重吸收
Na+-K+-ATP酶使细胞内Na+离子浓度降低，尿中 Na+顺浓度梯度转运 另一部分Na+通过H+-Na+交换转运 Na+转运形成内外电位差，Cl-顺电位差被动转运 H+-Na+交换转运到尿中的H+与尿中的HCO3-结合 形成H2CO3，再分解成H2O和CO2，而CO2是脂溶性物 质，通过管腔膜转运到细胞内，在细胞内被碳酸酐 酶催化，生成H2CO3，进而离解成H+和HCO3-，而 HCO3-与Na+一起被转运回血液（肾小管重吸收HCO3是以CO2形式，而不是直接以原型重吸收） 水的重吸收是靠Na+形成的渗透压差被动转运的。
