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脑性瘫痪的康复指南【定义】脑性瘫痪(Cerebral palsy，CP)是自受孕开始至婴儿期脑发育阶段非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，可伴有智能低下、语言障碍、听视觉障碍、癫痫、行为及情绪异常等。
【分型】(1)临床分型a) 痉挛型：以锥体系受损为主。
b) 不随意运动型：以锥体外系受损为主，不随意运动增多。
表现为手足徐动、舞蹈样动作、肌张力失调、震颤等。
c) 强直型：以锥体外系受损为主，呈齿轮、铅管样持续性肌张力增高。
d) 共济失调型：以小脑损伤为主。
e) 肌张力低下型。
f) 混合型：同一患儿表现有两种或两种以上类型的症状。
(2)按瘫痪部位分型a) 单瘫：单个肢体受累。
b) 双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重。
c) 三肢瘫：三个肢体受累。
d) 偏瘫：半侧肢体受累。
e) 四指瘫：四肢受累，上、下肢受累程度相似。
【康复评定内容】一.体格发育障碍的评定：通过对患儿体格发育的评定可以看出患儿比同年龄小儿发育差别的程度和发育滞后的时间，明确是否有畸形，挛缩等情况。
小儿体重估计：出生前半年体重(KG)=出生体重+月龄*0.7出生后半年体重(KG)=出生体重+6*0.7+(月龄-6)*0.5 2岁以上体重(KG)=年龄*2+8其个体差异不应超过平均数±10%。
二．运动功能障碍的评定：1．运动发育障碍的评定：粗大运动功能评估量表(ＧＭＦＭ８８项)正常小儿的运动和姿势发育有一定时间和顺序如2-3个月时卧位能抬头，4-5个月能主动伸手触物两手各握一玩具。
6-7个月能单手或两手支撑坐起。
8-10个月能爬。
1岁能独自站立，1岁-1岁半能独走。
2岁会跑。
3岁会骑三轮车。
4岁能爬梯子。
脑性瘫痪者在以上年龄阶段，一般达不到正常小儿或表现为主动活动减少。
2．肌张力及关节活动度的评定人体肌肉和肌群一直存在着持续的肌张力活动。
正常情况下，肌张力的变化是有限度的，否则人体就丧失了运动的可能性。
Chinese Journal of Rehabilitation Medicine,Dec.2015,Vol.30,No.12第四章脑性瘫痪的康复治疗第三节康复治疗技术（上）一、神经易化技术（一）Bobath 技术1.Bobath 治疗技术是否适用于所有类型脑瘫患儿证据脑瘫患儿由于非进行性脑损伤，中枢神经系统缺少对反射性姿势和运动模式的抑制，导致运动障碍和姿势异常[1—4](2个Ⅰ级证据，1个Ⅲ级证据，1个Ⅳ级证据)。
Bobath 治疗技术通过对关键点的控制，达到抑制异常姿势和运动模式，促通正确的运动感觉和运动模式的目的[5—7](1个Ⅱ级证据，2个Ⅲ级证据)。
Bobath 治疗技术还通过对运动模式协调性的促进，抑制原始反射持续存在对脑瘫患儿正常运动发育的影响，从而实现正常运动模式的整合，防止异常模式的形成和固定。
采用Bobath 技术的不同手技，可以针对不同类型脑瘫患儿异常姿势和运动模式特点，建立正确的运动模式[8—11](4个Ⅳ级证据)。
因此，Bobath 技术适合于各种类型脑瘫患儿的康复治疗。
推荐Bobath 治疗技术适用于各种类型的脑瘫患儿，应根据不同类型特点，选择采用Bobath 治疗技术的不同手技（推荐强度B 级）。
2.Bobath 治疗技术是否适用于所有年龄组脑瘫患儿证据Bobath 治疗技术对各年龄组脑瘫患儿均有效，但2岁前，尤其是1岁以内的轻度脑瘫患儿效果更好[12—13]（1个Ⅰ级证据，1个Ⅳ级证据）。
婴幼儿时期脑生长发育快、代偿性和可塑性强，且其异常姿势和运动发育模式尚未固定，这一时期患儿若能得到外界给予的刺激性治疗及功能训练，可使其学习建立正常的姿势运动模式，使其功能达到最佳效果[14—16]（3个Ⅱ级证据）。
脑瘫患儿早期应用Bobath 治疗技术是恢复其神经系统功能的有效手段。
推荐1.Bobath 技术可应用于不同年龄组脑瘫患儿（推荐强度A 级）。
2.Bobath 技术对于小年龄组脑瘫患儿更有效（推荐强度A 级）。
中国脑性瘫痪康复指南(2015)：第八部分中国康复医学会儿童康复专业委员会中国残疾人康复协会小儿脑性瘫痪康复专业委员会《中国脑性瘫痪康复指南》编委会第四章脑性瘫痪的康复治疗第四节药物治疗一、A型肉毒毒素证据1.缓解下肢痉挛剂量对照研究显示步态动力学与运动学有显著的剂量-效应相关性，高剂量比低剂量在站立位或摆动时有更显著的踝关节背屈活动，且效用更持久[2（]1个Ⅰ级证据）。
随机对照研究采用粗大运动功能测试量表评估结果显示A型肉毒毒素明显提高下肢功能和改善步态[3—4（]1个Ⅰ级证据、1个Ⅱ级证据）。
病例对照研究中，接受A型肉毒毒素治疗后12周，应用医师评价量表对患儿步态进行分析，步态改善明显，评分高于正常对照组的2倍[3（]1个Ⅰ级证据）。
使用A型肉毒毒素与安慰剂对照研究证明，治疗组的下肢功能较安慰剂组有显著改善[5—7（]3个Ⅰ级证据）。
2.缓解上肢痉挛研究表明注射A型肉毒毒素短期内能明显改善上肢功能，但对长期上肢运动功能改善不明显[8—11（]4个Ⅰ级证据）。
联合OT则效果更好，能提升肘部及拇指主动伸展，以及降低腕部、肘部的肌张力，但手抓握的功能测试只有轻微提升，捡硬币测试显示手功能无明显改善[12（]1个Ⅱ级证据）。
随机对照试验观察上肢重复注射A型肉毒毒素联合OT与单用OT 治疗结果发现，该方法使痉挛得到持续缓解，父母能感知到患儿的明显进步[9（]1个Ⅰ级证据）。
回顾性研究表明注射A型肉毒毒素的严重不良事件很低[13（]1个Ⅰ级证据）。
推荐A型肉毒毒素注射是一种有效、安全的缓解痉挛的治疗技术，缓解下肢痉挛的效果优于缓解上肢痉挛的效果（推荐强度A级）。
二、苯酚、乙醇证据乙醇、苯酚局部注射可用于缓解脑瘫患儿的局部痉挛[14—16（]3个Ⅳ级证据）。
1971年后未见文献报道，但在2014年国际物理医学与康复学会上仍有专家应用乙醇、苯酚和A 型肉毒毒素分别局部注射治疗痉挛的报告。
推荐可配合A型肉毒毒素用于缓解脑瘫患儿的局部痉挛（推荐强度D级）。
脑性瘫痪的康复指南【定义】脑性瘫痪(Cerebral palsy，CP)是自受孕开始至婴儿期脑发育阶段非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，可伴有智能低下、语言障碍、听视觉障碍、癫痫、行为及情绪异常等。
【分型】(1)临床分型a) 痉挛型：以锥体系受损为主。
b) 不随意运动型：以锥体外系受损为主，不随意运动增多。
表现为手足徐动、舞蹈样动作、肌张力失调、震颤等。
c) 强直型：以锥体外系受损为主，呈齿轮、铅管样持续性肌张力增高。
d) 共济失调型：以小脑损伤为主。
e) 肌张力低下型。
f) 混合型：同一患儿表现有两种或两种以上类型的症状。
(2)按瘫痪部位分型a) 单瘫：单个肢体受累。
b) 双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重。
c) 三肢瘫：三个肢体受累。
d) 偏瘫：半侧肢体受累。
e) 四指瘫：四肢受累，上、下肢受累程度相似。
【康复评定内容】一.体格发育障碍的评定：通过对患儿体格发育的评定可以看出患儿比同年龄小儿发育差别的程度和发育滞后的时间，明确是否有畸形，挛缩等情况。
小儿体重估计：出生前半年体重(KG)=出生体重+月龄*0.7出生后半年体重(KG)=出生体重+6*0.7+(月龄-6)*0.5 2岁以上体重(KG)=年龄*2+8其个体差异不应超过平均数±10%。
二．运动功能障碍的评定：1．运动发育障碍的评定：粗大运动功能评估量表(ＧＭＦＭ８８项)正常小儿的运动和姿势发育有一定时间和顺序如2-3个月时卧位能抬头，4-5个月能主动伸手触物两手各握一玩具。
6-7个月能单手或两手支撑坐起。
8-10个月能爬。
1岁能独自站立，1岁-1岁半能独走。
2岁会跑。
3岁会骑三轮车。
4岁能爬梯子。
脑性瘫痪者在以上年龄阶段，一般达不到正常小儿或表现为主动活动减少。
2．肌张力及关节活动度的评定人体肌肉和肌群一直存在着持续的肌张力活动。
正常情况下，肌张力的变化是有限度的，否则人体就丧失了运动的可能性。
脑瘫者肌张力机制受到损伤。
表现出肌张力过高或过低的状态。
这便决定了对患儿肌张力评估的重要性。
肌张力的异常又对关节活动度发生影响。
肌张力增高时，对关节活动产生较大的抵抗感。
肢体摆动幅度小，关节伸屈受限，反之，肌张力降低时，活动关节无抵抗等，肢体摆动幅度大，关节屈伸过度，此外，可通过以下关节活动度，间接了解肌张力的情况。
小儿取仰卧位，头和身体居中：A．内收角：患者两下肢伸直，外展至最大限度，两大腿间的夹角B．腘窝角：将小儿一侧下肢拉直，抬高，屈髋关节，大腿与小腿在间的夹角．足背屈角：尽量被动背曲踝关节，足背与小腿间的角度C．足跟耳试验：牵拉患儿一侧足使尽可能向同侧耳部靠拢，足跟与臀部连线与桌面形成的角度。
正常小孩的关节活动度内收角腘窝角足背屈角1—3月 40-80 80-100 60-704—6月 70-110 90-120 60-707—9月 100-140 110-160 60-7010—12月 130-150 150-170 60-703．协调功能与精细动作的评定：通过对患儿协调功能及精细动作的评定可了解四肢的共济活动，协调能力及手指基本功能状况。
较常用有以下几种方法：A．指一鼻试验：小儿在任何体位将臂伸直再用食指触鼻尖。
有共济失调时难以准确完成B．对指试验：任何体位患者用拇指与其余指依次对指，有共济失调时难以准确完成C．轮臂动作：快速，反复作前臂的旋前，旋后动作，有共济失调时难以准确完成4．原始反射与自动反应的评定：这一评定非常重要，通过检查可判断神经发育与动作发育水平，是指导训练的依据A．原始反射评定a. 紧张性迷路反射：头取正中位，上，下肢伸展，仰卧位时头后仰，全身伸肌张力增高，呈“伸展模式”，俯卧位时头前曲，四肢屈曲，全身屈肌张力增高呈“屈曲模式”则为阳性，3-4月消失。
持续阳性可阻碍小儿正常的运动发育b. 紧张性颈反射(TNR)⑴ ATNR：仰卧，头居中，四肢伸直，将小儿头转向一侧。
阳性表现为面朝向侧肢体伸展，枕向侧屈曲。
3-4月消失⑵ STNR：俯卧，头颈尽量前屈和背伸，前屈时上肢屈曲，下肢伸展，背伸时上肢伸展，下肢屈曲则为阳阴性。
5个月左右转阴。
若TNR持续存在则可影响小儿四肢运动发育，平衡能力及抬头。
c. 握持反射：刺激患儿手掌侧，引起小儿手指迅速屈曲，紧握，该反射2-3个月消失。
d. 交叉伸展反射：仰卧，头居中，让一侧下肢屈曲，后伸展，阳性表现为另一侧下肢则与之相反，该反射1-2个月消失。
B．自动反应评定：自动反应评定包括翻正反应，平衡反应及保护性伸展反应。
翻正反应又称调正反应是小儿头和身体位置在空间发生变化时，小儿头颈，躯干和肢体立即恢复到正常姿势和体位的反应，它包括颈旋转翻正反应，迷路，立直反应及躯干翻正反应等。
平衡反应包括倾斜反应，坐位反应，立位平衡反应。
可通过FUGL—MEYER 评定法了解患者的平衡反应能力保持性反应：抱住小儿腋下，使他向高处向下接近桌面，小儿出现双上肢支撑床面反应，该反应于6个月出现。
5. 肌力评定对不同年龄阶段的患者,肌力评定的要求不尽相同,发育前期,患者主动运动较少,对其进行肌力评定,其治疗意义不大,但当患者会坐爬,甚至会站,走路对其进行肌力评定有重要的实用价值.6. 步态分析对有行走能力但异常步态者必须进行步态分析,通过步态分析的揭示异常的性质和程度为进行行走功能评估和矫正提供必要的依据.脑瘫病人的异常步态最常见有由于痉挛引起的剪刀步态,垂足(划圈)步态,及各种肌无力步态如臂中肌,臂大肌步态等三. 特殊感觉障碍的评定：1. 视觉障碍的评定：可以粗略的检查是否有斜视,弱视,散光视神经萎缩等。
2. 听觉障碍的评定：可利用视听反射了解患者听觉,听力等是否有问题.3.触觉障碍的评定：可触摸患者身体某些部位如口唇手掌等以了解患者反应是否过敏或迟钝。
四. 言语功能评定CP患者的言语功能障碍有1.发音障碍;患者头部变化多,有些不能控制呼吸,出现发声困难;2.共鸣障碍,多由于发音器官痉挛及言语中枢受损引起;3.语言发音迟缓,主要为智力迟缓所致五. 智力评估：CP者有些智力正常,其中有些是高智能儿,对有些不正常者可以从以下几方面着手,进行智力测验,个人既往史,作业评定,现场观察,家长或老师介绍情况等.六. ADL评估：A: 独立完成B: 少量帮助C: 大量帮助D: 完全帮助E: 能F: 部分能G: 不能疗效评估：可利用上表进行，方法如下：训练效果=末期估分—初期估分*100%：初期估分显效：训练效果大于15%有效：训练效果大于1%-14%无效：训练效果无提高。
【脑瘫康复治疗的具体内容】(1)运动治疗：据脑瘫病儿的临床分型不同，进行有针对性的康复训练，包括粗大运动精细运动、平衡能力和协调性的训练。
(2)物理治疗：应用针灸、电刺激仪、肌电生物反馈治疗、水疗、高压氧、减重步态训练、S-E-T训练等，进行包括肌力训练，平衡训练和协调训练；体位和转移训练；减重、减负重训练；站立和步行训练等功能训练。
主要目的是调节功能，缓解痉挛，刺激低下的肌张力，促进循环，维持和扩大关节活动度，增加肌力，从而改善平衡和提供粗大运动功能水平。
(3)矫形器具应用：在脑瘫患儿的训练中，支具的应用很重要，可使用足踝矫形支具、膝踝足矫形器、上肢矫形器等等。
(4)合并症的训练：合并癫痫者需控制癫痫的发作，并根据患儿情况矫治视觉、听觉、语言方面功能障碍，改善和发展认知功能。
(5)作业疗法和生活自理能力的训练：包括日常生活活动能力训练、娱乐和工作训练等。
作业疗法更侧重于上肢功能和日常生活动作的掌握及智能的提高，病儿通过作业疗法可获得动作能力，并可预防由运动机能发育障碍所致继发的感觉障碍和促进全身心的发育。
(6)心理治疗：包括一些心理疏导，还有生物反馈治疗。
【康复护理】1.喂养护理2.营养护理3.体位护理【各种脑炎诊断标准】病毒性脑炎、病毒性脑膜炎：多种病毒引起的颅内急性炎症，若炎症过程在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。
主要累及大脑实质时，则表现为病毒性脑炎，大多数患者具有病程自限性。
临床表现：1)病毒性脑膜炎：发热、恶心、呕吐、嗜睡、烦操不安易激惹(婴儿)、头痛(年长儿)、较少有严重意识障碍及惊厥，可有脑膜刺激征，无局限性神经系统体征，病程多在1-2周。
2)病毒性脑炎：发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍、颅压增高症状，部分患儿可出现肢体瘫痪及精神行为异常等表现，可有神经系统定位体征，病程多在2-3周。
辅查：1)脑电图背景慢化，可伴痫性放电;2)脑脊液：淋巴细胞增高为主，病毒培养阳性，涂片及培养无细菌发现。
化脓性脑膜炎：婴幼儿期常见中枢神经系统化脓性细菌感染性疾病，临床以发热、意识障碍、惊厥、颅压增高、脑膜刺激征、及脑脊液化脓性改变为特征。
临床表现：1)感染中毒及急性脑功能障碍症状：发热、进行性加重意识障碍，反复惊厥发作。
2)颅压增高表现。
3)脑膜刺激征辅查：脑脊液：外观浑浊，压力增高，白细胞总数显著增多，以中性粒细胞为主，糖含量降低，蛋白显著增高。
流行性乙型脑炎：是由乙型脑炎病毒引起的一种中枢神经系统急性传染病，主要侵犯大脑实质，以蚊虫为主要传播媒介。
临床表现：高热、恶心、呕吐、进行性加重意识障碍，反复惊厥发作、病理反射、肢体瘫痪，重症患儿可出现中枢性呼吸和(或)循环衰竭。
辅查：脑脊液：白细胞增高，＜5天以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞为主，分离出乙脑病毒。
急性播散性脑脊髓炎：以中枢性神经系统急性炎症脱髓鞘为特征，细胞免疫介导的自身免疫性疾病。
临床表现：脑症状、脑干症状、脊髓症状。
辅查：脑脊液：淋巴细胞轻至中度增高。
脑电图弥漫性慢波活动。
MRI:脑白质多发性散在非对称性信号。
【脑炎后颅脑损伤的康复评定】1、严重程度和分级：1)急性期：Glasgow昏迷量表、Glasgow-Liege昏迷量表2)恢复期：主要依据伤后遗忘的时间用HRB神经心理学测评和LOTCA等方法来测评。
2、脑炎后意识障碍评定1)昏迷：其特征是无觉醒和意识，患儿闭眼，不能被唤醒，对自身和周围环境不能知晓，持续至少1小时，觉醒及复苏时间长短不等，通常2-4周内觉醒并复苏。
2)植物状态：患者可以觉醒，但对自身和周围环境不能知晓，若脑损害后1月仍处于植物状态称之为持续性植物状态，存在觉醒的可能；若非创伤性脑损害后3个月或者脑外伤后12个月仍然处于植物状态则称为永久性植物状态，为不可逆的。
3)精神(心理)功能评价4)躯体功能评价5)言语功能评价6)预后评价【脑炎急性期临床康复治疗】一、早期康复(神经系统症状不再发展后48小时)：促进脑损伤修复，控制并发症发生，促进功能代偿和功能重建，消除或减轻后遗症。
1、维持必要的营养。
保持水和电解质平衡，通过静脉营养支持治疗、鼻饲、主动进食几种途径完成。
