毛细血管渗漏

毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征(capillary 1eak syndrome CLS)是指由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，而引起大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量休克、急性肾缺血等临床表现的一组综合征。

随着科技的进步，医疗监测手段的更新，CLS从最开始的知之甚少，到随后的逐步认识，再到现在的病情可以逆转，CLS在发病机制、临床诊断以及治疗上有了长足进步，现就CLS的病因、发病机制及治疗进行综述。

1 病因临床上导致该综合征的常见病因有严重烧伤、感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、过敏、严重创伤、急性胰腺炎、多发性骨髓瘤等肿瘤、体外循环、中毒、某些药物如IL-2、多克隆抗体等100多种。

病理生理学基础是毛细血管渗漏，血浆蛋白及胶体液漏到血管外间隙，组织水肿。

引起 CLS的具体病因尚不明确，临床上最常见的为脓毒症[。

严重创伤、烧伤虽然为局部病变，但可诱发全身炎性介质的大量释放而产生全身炎性反应综合征(SIRS)，进而出现CLS。

2 发病机制生理条件下根据血管内外渗透浓度的改变，水和电解质可通过毛细血管屏障进入组织间隙，而白蛋白等分子质量稍大的物质则不能。

但在上述病理情况下，通过多条途径引起毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞收缩，细胞连接分离、出现裂隙，血管通透性增高，进而引发毛细血管漏，机制可能有：2.1细胞因子介导学说Oberholzer 等认为肿瘤坏死因子(TNF-α)、I L—l、IL一8等促炎性反应因子加速了毛细血管渗漏综合征的发生。

肿瘤坏死因子（TNF）可以通过诱导次级炎性介质的释放，引起“炎症级联效应”，介导机体高代谢状态，激活内皮细胞、各脏器实质细胞凋亡通路等一系列复杂的病理生理学作用，使各系统脏器由细胞损伤破坏进而发展为脏器功能衰竭。

2.2 补体介导学说Lofdahl[9]等研究发现补体激活可能参与了毛细血管通透性增高的作用机制。

通过对补体系统的研究发现C1亚单位比例异常，C4水平降低，C1r、C1S 增加提示补体经典途径激活，补体激活可能参与了大分子物质通透性增高。

毛细血管渗漏综合征中文名称：毛细血管渗漏综合征英文名称：capillary leakage syndrome;CLS定义：毛细血管内皮细胞损伤导致血管通透性增加而引起液体渗漏到组织间隙，引起肺泡水肿、气体交换受限等。

常见于大剂量使用IL-2所致的毒副作用。

所属学科：免疫学（一级学科）；应用免疫（二级学科）；免疫治疗（三级学科）毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome）是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙。

引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。

出现毛细血管渗漏综合征时给临床治疗带来困难，同时也是影响抢救成功的因素之一。

毛细血管渗漏综合征的治疗有一定的特殊性，如在保证循环的条件下应限制入水量，过多的补液可引起组织间隙水肿，细胞水肿、肺水肿加重，心包、胸腹腔渗出增多，加重器官功能损害；尤其是在恢复期应警惕大量液体回渗引起的肺水肿，适当利尿以减轻肺水肿程度。

其次，在提高血浆胶体渗透压时，因人血清白蛋白的分子量为66 270 D，可渗漏到组织间隙，组织间隙胶体渗透压增高，使更多的水分积聚在组织间隙内，故要少用白蛋白; 应以人工胶体补充血容量，如羟乙基淀粉（贺斯和万纹，前者分子量为200kD；后者为130kD），起到堵漏作用。

毛细血管渗漏综合症病因导致CLS的病因有多种：常见于严重创伤、脓毒症、体外循环术后（尤其是婴小儿童体外循环术后）及再灌注损伤、毒蛇咬伤、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、烧伤，也是重组白介素-2和多西紫杉醇等许多药物孕育发生毒性作用的途径。

^^^毛细血管渗漏综合症、发病机制正常生理条件下根据血管内外渗透压的改变，水和电解质可通过毛细血管屏障进入组织间隙，白蛋白等分子量稍大物质不能通过毛细血管屏障进入组织间隙。

但在某些病理情况下，如严重的感染、创伤等某些突发因素可使单核-巨噬细胞系统、内皮细胞和中性粒细胞过度激活，使炎性细胞因子释放和介导免疫反应参与，导致全身炎性反应综合征（SIRS）。

毛细血管渗漏综合症毛细血管渗漏综合症（capｉllary ｌeaｋsyndrome，ＣLS）是指各种原因引起毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，引起毛细血管水肿,大量血浆白蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间胶体渗透压增高从而引起浆膜腔渗液、全身水肿、低血容量休克、低蛋白血症为主要表现的临床综合症。

以低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征伴随全身水肿为特征，具体表现为血压下降、体液潴留、体重增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症,严重时可引起心、肺、肾等MODS。

病因:引起CLS 的病因广泛，如严重感染、创伤、大面积烧伤、急性呼吸窘迫症、重症胰腺炎、毒蛇咬伤、造血干细胞移植、药物作用等均可使单核-巨噬细胞系统激活而释放TNF-ａ,IＬ-1,ＩL-6等促炎症细胞因子，在炎症介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，毛细血管血管通透性增高。

另外,内毒素、氧自由基等可直接损伤毛细血管内皮细胞。

毛细血管通透性增高，血管内白蛋白渗漏到组织间隙,引起组织间隙胶渗透压升高,血管内水分进入组织间隙而引起全身水肿、胸腹腔渗液、有效循环血量下降。

有效循环血量下降使全身组织器官缺血、缺氧,导致MOＤＳ。

临床表现:临床上C ＬS可以分为两期,即毛细血管渗漏期和恢复期。

(１）毛细血管渗漏期:血管内的液体和大分子渗出血管外，毛细血管不能阻留<200ｋu的分子，甚至有些９00ｋu的大分子亦不能阻留,临床上可引起严重低血压、全身水肿、腹水、胸腔积液、心包积液、心、脑、肾等重要脏器血液灌注严重不足。

实验室检查示:血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。

(2）毛细血管恢复期:毛细血管通透性逐渐改善,大分子、血浆回渗到血管内，血容量恢复。

此时若继续大量补液,常会引起急性肺间质水肿,故应在血流动力学监测的条件下补液。

ＣＬS的临床诊断:金标准:输入白蛋白后测定细胞外液分布容量和进行生物电阻抗分析,观察胶体渗透浓度的改变。

此方法虽安全无创，但价格昂贵不能在临床推广应用。

毛细血管渗漏分解征(CLS)是一种突发的.可逆性毛细血管高渗入渗出性疾病,血浆敏捷从血管渗漏到组织间隙,引起进行性全身性水肿.低蛋白血症.低血压.体重增长.血液浓缩,轻微时可产生多器官功效衰竭.平日病情危重,临床表示庞杂,病期之间的界线隐约,并发症多,液体治疗抵触多.临床诊断的“金尺度”是输注白蛋白后测定细胞外液菊粉散布容量和进行生物电阻抗剖析,不雅察胶体渗入渗出浓度的转变.是以法价钱昂贵,故不合适在临床推广运用.今朝诊断C L S重要依据诱发身分.临床表示及试验室检讨.在SIRS.脓毒症或外伤等致病身分存鄙人,消失全身性水肿.血压及中间静脉压均降低.少尿.体重增长,.低蛋白血症等即可作出CLS的临床诊断. CLS的治疗目的是防治CLS.恢复正常血容量.改良轮回功效.保持足够的氧供.为达到这一目的,需采纳以下治疗对策：㈠处理原发病.减轻应激程度,削减炎性介质的感化：祛除引起CLS的病因才干削减炎性介质的产生,防止毛细血管渗漏.㈡在包管轮回的前提下限制入水量：过多的补液可引起组织间隙水肿,细胞水肿.肺水肿加重,心包.胸腹腔渗出增多,加重器官功效伤害.㈢进步血浆胶体渗入渗出压：人血清白蛋白的分子量为66270道尔顿,占血浆胶体渗入渗出压的80%.CLS时白蛋白也渗漏到组织间隙,组织间隙胶体渗入渗出压增高,使更多的水分积累在组织间隙内,是以要罕用自然胶体溶液白蛋白.要以人工胶体填补血容量,人工胶体羟乙基淀粉分子量为(100~200)kD(今朝临床常运用的羟乙基淀粉有贺斯和万纹,个中前者分子量为200kD;后者为130kD),CLS时也不克不及渗漏到组织间隙并可改良CLS.羟乙基淀粉防堵毛细血管漏的机制是：①生物物理感化：羟乙基淀粉具有外形及大小合适的分子筛堵漏;②生物化学感化：克制炎症介质的表达,削减促炎介质释放,削减白细胞与内皮细胞互相感化(防止中性粒细胞黏附),从而改良微轮回.减轻炎症反响.削减内皮毁伤.㈣改良毛细血管通透性：激素可克制炎症反响,改良毛细血管通透性,运用相当于心理剂量的小剂量激素治疗对炎性介质介导的血管内皮毁伤有用,并可防止激素诱发的高血糖和相干的免疫克制.㈤包管组织供氧：CLS在肺部表示为与ARDS类似的病理进程,均为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿.肺的适应性降低,应采取较高的吸入氧浓度;机械通气时增长呼气末正压,延伸吸气时光.㈥在发生发火期包管重要脏器灌流,在亲密监护下补液,但在恢复期小心大量液体回渗引起的肺水肿,恰当利尿以减轻肺水肿程度.。

毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome）是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙，引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。

一、病因引起CLS的病因有多种，常见于严重创伤、脓毒症、体外循环术后(尤其是婴幼儿体外循环术后)及再灌注损伤、毒蛇咬伤、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、烧伤，也是重组白细胞介素-2和多西紫杉醇等许多药物产生毒性作用的途径。

二、发病机制正常生理条件下根据血管内外渗透压的改变，水和电解质可通过毛细血管屏障，白蛋白分子量稍大物质不能通过毛细血管屏障进入组织间隙。

但在某些病理情况下，如严重的感染、创伤等某些突发因素可使单核－巨噬细胞系统、内皮细胞和中性粒细胞过度激活，使炎性细胞因子释放和介导免疫反应参与，引起全身炎性反应综合征。

在炎性介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮收缩，细胞连接分离，出现裂隙，经毛细血管运输通道的孔径增大、血管通透性增高，血管内白蛋白渗透到组织间隙，引起组织间隙胶体渗透压升高间质水肿，全身性水肿、胸腹腔积液、有效循环血量下降。

同时肺内出现不同程度的渗出导致低氧血症，组织缺氧，加重细胞损伤，形成恶性循环导致多器官功能障碍。

毛细血管渗漏综合征涉及全身多个重要脏器，尤其是肺间质的渗出，导致气体交换障碍，临床上表现为严重的低氧血症。

三、临床表现及分期参考Lucas等对严重失血性休克的分期及Ta2hirkheli等对系统性毛细血管渗漏综合征( system2atic cap illary leak syndrome, SCLS)的分期,可将CLS分为两期。

第1期为强制性血管外液体扣押期,又称渗漏期,此期的主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加,大量血管内液体进入组织间,有效循环血量降低,组织灌注不足。

临床上表现为进行性全身水肿、体质量增加、液体潴留、胸水、腹水、肺水肿、低蛋白血症、低血压、少尿等,此期如治疗不当或治疗不及时,可因组织灌注不足而发生多器官功能障碍综合征甚至多器官功能衰竭。

小儿毛细血管渗漏综合征河南省南阳市中医院、南阳市中西医结合儿童医院主任医师张炜毛细血管渗漏综合征( capillary leak syndrome, CLS)，是由于毛细血管内皮细胞损伤,血管通透性增加而引起毛细血管性水肿,大量血浆蛋白渗透到组织间隙,从而出现全身严重水肿进行性加重、少尿、低蛋白血症、血液浓缩、低血容量休克、急性肾衰竭等临床表现的一组综合征。

是临床上非常危险又十分棘手的危重病，成人报道的死亡率为50%。

CLS 的危害在于肺泡水肿、气体交换受限,组织缺氧,从而加重毛细血管损伤,从局部的炎症改变到不能有效控制的全身炎症病变,最终可能导致器官功能障碍,甚至多脏器功能障碍综合征(MODS) ,大大增加了临床救治的难度。

在成人和小儿心脏外科，CLS的认识较广泛，并且积累了丰富的诊疗经验，在儿内科、特别是新生儿科，CLS客观存在但又没有引起足够的重视，关于小儿CLS的临床表现、发病机制、诊断标准、治疗方法都是空白。

现根据成人的报道和本院经验作一概述。

一、病因引起CLS的病因有数百种。

导致该综合征的常见病因有烧伤、感染、ARDS、过敏、严重创伤、急性胰腺炎、体外循环等，临床上最常见的为脓毒症。

在ICU、PICU、NICU中,发生CLS大多数系脓毒症所致。

烧伤、感染、ARDS、过敏、严重创伤、急性胰腺炎等，是通过全身炎症反应综合征(SIRS)而发生。

在内毒素及炎症介质的作用下出现毛细血管内皮细胞的广泛损伤。

体外循环是通过激活凝血系统、纤溶系统、补体系统和单核-巨噬细胞系统,以及多形核白细胞和内皮细胞释放大量炎症介质而引起CLS。

某些药物如重组白细胞介素(L)-2、多克隆抗体等也可发生CLS。

缺血再灌注损伤产生大量氧自由基、毒蛇咬伤的毒素作用,致广泛血管内皮细胞损伤也可导致CLS。

二、发病机制SIRS在CLS发病过程中起着关键作用。

当诸多原因启动SIRS之后，导致毛细血管内皮细胞损伤、坏死或内皮细胞间隙增大时，使毛细血管通透性增高，引起血管内分子量＜200ku的物质（如水、电解质、血浆白蛋白等）漏出血管外，血浆渗透压下降，而出现水肿、少尿、低蛋白血症（血浆白蛋白丢失）、血液浓缩、有效循环量不足，进而出现组织器官灌注不足，表现出一系列危险而复杂的临床症状，终致MODS。