基于宫廷医学 调肝健脾法治疗心房颤动徐琪武1,张京春1,2,艾玉珍2,邢雅璇1,闫龙美1,高安冉1摘要 心房颤动是一种常见的快速性心律失常,对病人的生活质量和健康造成巨大影响㊂张京春主任通过分析宫廷医案,发现心悸与肝脾两脏存在相关性,同时在现代医学机制上存在一定联系㊂宫廷医学治疗心悸使用调肝健脾的治疗原则,从疏肝㊁养肝㊁健脾等方面组方用药,可作为现代临床中治疗心房颤动的一种参考㊂关键词 心房颤动;宫廷医学;肝脾同治;调肝健脾法;理论探讨d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2023.04.035 心房颤动是一种常见的快速性心律失常,2019年全球心房颤动病人约5790万例[1],2012年 2015年研究发现,我国ȡ35岁居民的心房颤动患病率为0.7%[2]㊂近年来,随着危险因素流行心房颤动发病率呈上升趋势,对病人生活质量和健康造成巨大影响㊂心房颤动归属于中医学 心悸 怔忡 等范畴,隋朝巢元方所著‘诸病源候论“[3]中描述心悸症状: 悸者,动也㊂谓心下悸动也 ,与现代心房颤动病人描述的主观症状相合㊂心悸病性虚实夹杂,主要病位在心,与多个脏腑密切相关,由于气血阴阳亏虚,或瘀血痰饮阻滞所致心脉不通,故发而为悸㊂宫廷医学是中医学的一个分支,主要研究内容是宫廷的医事制度和医疗技术[4]㊂历朝历代来自各地的名医应召入宫,为帝后嫔妃诊治,他们聚集了中医学家的智慧,一定程度代表了当时最高的医疗水平[5]㊂宫廷御医将自己的诊疗思想和经验著书立说,成为宫廷医学有代表性的学术成果㊂另一方面,历朝历代为促进医疗卫生的发展,组织整理汇编各种官修方书与药典,同时也体现了宫廷医学的思想,可作为宫廷医学的重要部分㊂陈可冀院士作为宫廷医学研究的先行者,对宫廷医学的整理和发掘做出巨大的贡献㊂张京春主任传承陈可冀院士的思想,继承和发展了宫廷医学的内容㊂在总结归纳宫廷文献资料的过程中,发现古代虽无现代医学心房颤动的病名,但宫廷医学对心悸的基金项目 中国中医科学院科技创新工程重大攻关项目(No.C12021A00915);北京中医药文化资源之宫廷医学专题调查项目(No.WHZX -2020-22)作者单位 1.北京中医药大学(北京100029);2.中国中医科学院西苑医院(北京100091)通讯作者 张京春,E -mail :************************引用信息 徐琪武,张京春,艾玉珍,等.基于宫廷医学 调肝健脾法 治疗心房颤动[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(4):755-757.论述较全面,且别具特色,以调肝健脾为主,可作为现代临床治疗心房颤动的参考,现论述如下㊂1 理论基础1.1 心肝相关 心与肝的关系表现在多个方面㊂从经络角度分析,心肝经脉均在胸胁部循行,且互相交通于心中,存在经脉相连的关系㊂肝属木,心属火,存在五行相生的关系㊂肝血对心脏的滋养可使心之功能得以正常发挥,同时心血的运行和心气的温煦有赖于肝经的疏泄功能㊂‘灵枢㊃邪客“所言: 心者,五脏六腑之大主也 ,说明心脏是精神之所在,而肝脏的一个重要功能是疏泄气机㊁调畅情志㊂故而在情绪方面二者息息相关㊂若肝脏功能失常,则导致心悸发生[6]㊂‘素问㊃金匮真言论“论述: 东方青色,入通于肝,开窍于目,藏精于肝,其病发惊骇㊂ 金代医家刘完素对惊骇的解释是 心卒动而不宁也 ,与现代论述之 心悸 症状相合㊂宫廷医学对心悸从肝论治有独到认识㊂明代著名医学家㊁太医院医官㊁新安医学代表性医家徐春甫所著‘古今医统大全“[7]中阐述: 治惊悸有从肝胆二经㊂肝出之谋虑,游魂散守,恶动而惊,重治于肝经㊂心悸从肝论治的思想在此著作中正式提出[8]㊂从肝论治的思想与现代医学 双心医学 观念相合㊂临床研究显示,心房颤动与焦虑㊁抑郁互为因果,心房颤动病人焦虑㊁抑郁发病率高于一般人群,通过抗心律失常等药物治疗后发现,心房颤动病人焦虑㊁抑郁情况减少,生活质量提高[9]㊂另一方面,焦虑㊁抑郁状态也是增加心房颤动发生风险的重要因素㊂心房颤动导管消融术后复发的风险因焦虑㊁抑郁状态增加[10]㊂虽无足够证据显示焦虑㊁抑郁等心境异常与心房颤动发生之间的必然联系,但较多证据可以看出[11],二者在自主神经系统㊁肾素-血管紧张素-醛固酮系统㊁炎症刺激㊁儿茶酚胺释放等多种途径均存在联系,有相互影响的可能性㊂㊃557㊃中西医结合心脑血管病杂志2023年2月第21卷第4期1.2心脾相关心脾相关是五脏相关理论的重要方面㊂脾作为后天之本,可发挥运化水谷精微的作用㊂人体的气血生成与脾相关,脾气充盛,水谷精微所化生之气血才可上输[12],成为心经气血,保证心气充满㊁血脉通畅㊂故心脾二者存在气血互生的关系㊂另一方面,由于心主血脉,脾主统血,正常状态下血液循行需要心脾两脏调和互用㊂若脾气亏虚,气血不足,则所化生心血不畅,这是心悸发生的重要因素㊂‘丹溪心法“所言: 人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气不守,此惊悸之所肇端也㊂ 宫廷医学也有相关论述,明代御医戴元礼在‘秘传证治要诀及类方“[13]中论述心悸怔忡病机: 怔忡 触事不意虚耗真血,心血不足㊂ 强调了气血在心悸中的作用㊂除生成气血以外,脾脏主导人体水液的运化功能㊂脾气虚弱不能运化,体内水湿积聚成痰,痰饮扰心致悸动不安㊂宫廷医学对从脾论治心悸有独特论述㊂徐大椿为清高宗乾隆年间2次应诏入京之名医,所著‘洄溪医案“[14]中记载心悸治法为 以消痰补心之品治其上 ㊂体现了补气消痰之健运中焦的思想㊂健脾补气治疗心房颤动的思想,与现代医学中肠道菌群的概念相似㊂相关研究表明,肠道菌群失调导致的病理产物如三甲胺㊁尿毒症毒素㊁短链脂肪酸㊁脂多糖等,通过影响炎性因子㊁氧化应激等引起心房颤动[15-16],为调理消化系统以治疗心房颤动提供了现代医学依据㊂2治则治法2.1调肝法宫廷治疗心悸使用调肝一法,分为疏肝㊁补肝等多种内涵㊂疏肝法指通过顺应㊁疏导使肝气调达之法㊂通过使用行气药物以达到‘内经“中 木郁达之 之意㊂常用药物包括柴胡㊁香附㊁青皮㊁枳壳等㊂补肝法是用补充滋养肝脏为法,达到柔肝的目的㊂清代宫廷编写的‘医宗金鉴“最早提出了补肝这个概念[6]㊂临床常用的补肝药物有酸枣仁㊁当归㊁白芍等㊂宫廷医学之调肝法治疗心悸药物独具特色,如疏肝法之中甘松,性温,味辛㊁甘,可行肝脾之经,具有解郁通阳的功效[17]㊂宋代宫廷官修本草‘开宝本草“[18]认为甘松: 治恶气㊁猝心腹痛满 近东瀛医家谓此药善通经络 温通,活络通经,无出其右㊂ 网络药理学研究显示,甘松-仙鹤草药对通过槲皮素等活性成分治疗心律失常,同时对抑郁状态有一定的改善作用[19]㊂甘松-延胡索药对的网络药理学研究揭示其有治疗心房颤动的不同通路与靶点[20]㊂补肝法中常用酸枣仁,其味甘㊁酸,性平,归肝㊁胆㊁心经,具有养心㊁补肝㊁安神的作用㊂清代御医仲学辂编纂‘本草崇原集说“中提及酸枣仁 味酸,肝之果也,得东方木味,能达肝气上行 主治心腹寒热,邪结气聚 ,具有治疗胸腹疾患的作用㊂药理学研究显示,酸枣仁具有抗快速性心律失常的作用[21]㊂临床试验证实了酸枣仁对焦虑㊁抑郁症状有改善作用[22-23]㊂总结现代研究发现,治疗心房颤动的调肝药物之中,多数具有调节情绪,改善焦虑㊁抑郁的作用㊂2.2健脾法健脾法取‘金匮要略“中 见肝之病,知肝传脾,当先实脾 之意㊂脾为气血生化之源,只有脾气强健,才可使人身气血充盈㊂临床常用人参㊁白术㊁甘草等药物健脾益气㊂此类药物在宫廷医学中有较多论述㊂唐代‘新修本草“[24]是我国古代第1部政府组织编修并颁行的药典,其中记载人参 味甘,微寒㊁微温,无毒㊂主补五脏 止惊悸,除邪气 开心,益鼓痛,胸胁逆满 通血脉 ,强调人参的养心定悸之用㊂现代医学研究为这一治法提供更多思路和解释㊂药理学研究显示,人参通过离子通道㊁炎症反应,抑制心肌纤维化和心肌重构,调节自主神经等多种途径,发挥减少心房颤动发生和降低持续时间的作用[25],是具有多靶点多功能的药物之一㊂人参主要活性成分为人参皂苷,而部分肠道细菌可能主导了人参皂苷的代谢[26]㊂皂苷等有效物质通过改善肠道菌群结构,如增加益生菌㊁降低有害菌等方式对心血管疾病发挥治疗作用[27]㊂3医案举隅病人,女,60岁,2021年8月11日就诊㊂病人1年前无明显诱因出现心慌,当地医院查心电图示 阵发性心房颤动 ㊂后病人症状逐渐加重,心慌发作频率增加,今来诊㊂刻下症见:间断心悸,自觉心房颤动每日发作2~4次,持续数小时㊂劳累㊁情绪激动后发作明显㊂乏力,畏寒,易急躁,口干,偶有反酸烧心㊂纳一般,眠差,难以入睡㊂大便溏结不调,每日1次㊂舌淡红,苔薄白,脉弦滑无力㊂辅助检查:动态心电图(2021年7月28日)显示阵发性心房颤动伴快速心室率,心率56~131次/min,平均心率77次/min,最长R-R间期1.8s㊂西医诊断:持续性心房颤动㊂中医诊断:心悸,肝郁气滞证㊂治则:通补气机,调肝健脾,解郁定悸㊂处方:炙甘草㊁党参㊁麦冬㊁白芍㊁甘松㊁延胡索㊁酸枣仁㊁煅牡蛎㊁仙鹤草㊁白蒺藜㊁桂枝㊂共28剂,早晚分服㊂二诊2021年9月8日,病人服药后自觉心悸症状明显好转,自觉心房颤动发作频率减少,现平均2d或3d发作1次㊂动态心电图(2021年9月7日):阵发性心房颤动1次,持续14min,心率51~108次/min,平均心率74次/min㊂现稍有胃部不适,畏寒㊂舌淡㊃657㊃C H I N E S EJ O U R N A L O FI N T E G R A T I V E M E D I C I N E O N C A R D I O-C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E F e b r u a r y2023 V o l.21 N o.4红,苔少,脉弦细㊂原方治法不变,针对胃部不适症状加入陈皮㊁砂仁,增加麦冬用量㊂按:该病人主因情志不畅,肝气不舒,时感焦虑,其心悸症状和情绪相关㊂同时病人劳累后症状加重,说明其后天不足,脾胃虚弱,故而出现畏寒㊁口干㊁乏力㊁大便溏结不调等症,其舌淡红㊁脉弦无力更佐证上述诊断㊂气机不畅则肝气上越,郁久成火,扰动心神,脾胃不足则气血亏虚,无以补养心脉,虚实夹杂,共同发作为心房颤动㊂通过宫廷医学思想,采用调肝健脾法治疗㊂方中使用白芍㊁甘松㊁酸枣仁㊁延胡索以疏肝养肝;白蒺藜㊁煅牡蛎以平肝息风;炙甘草㊁党参㊁仙鹤草㊁桂枝以健脾益气;二诊时在守方同时针对其胃部不适症状加陈皮㊁砂仁以治疗㊂诸法并用,病证结合,可改善心房颤动发作时间㊁发作频率及控制心房颤动心室率㊂参考文献:[1]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会,中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)[J].中华心律失常学杂志,2022,26(1):15-88.[2]马丽媛,王增武,樊静,等.‘中国心血管健康与疾病报告2021“要点解读[J].中国全科医学,2022,25(27):3331-3346.[3]巢元方.诸病源候论[M].北京:中国医药科技出版社,2011:2-281.[4]陈可冀,李春生.中国宫廷医学[M].北京:中国青年出版社,2003:1.[5]刘蓓,张京春,张珊,等.张京春教授研究宫廷医学及治疗心律失常的临证诊疗经验[J].中西医结合心脑血管病杂志,2020,18(2):368-370.[6]雷舒雁.基于数据挖掘的从肝论治心律失常组方用药规律研究[D].北京:北京中医药大学,2017.[7]徐春甫.古今医统大全(下册)[M].北京:人民卫生出版社,1991:1271-1298.[8]赵莹科,张京春,邬春晓,等.从肝论治心系疾病探讨[J].世界中医药,2015,10(4):503-506.[9]KUPPER N,VAN DEN BROEK K C,WIDDERSHOVEN J,et al.Subjectively reported symptoms in patients with persistent atrialfibrillation and emotional distress[J].Frontiers in Psychology,2013,4:192.[10]GARCÍA-IZQUIERDO E,FAJARDO-SIMÓN L,CRUZ-UTRILLA A,et al.The role of anxiety in patients with persistent atrialfibrillation undergoing elective cardioversion:an observationalstudy[J].Psychosomatic Medicine,2020,82(8):744-750. [11]赵薇,陈芸霖,殷跃辉.焦虑与心房颤动相互作用的研究进展[J].心血管病学进展,2021,42(2):123-127.[12]林翠丽,陈琴,黄铭涵,等.从心脾相关理论辨治慢性萎缩性胃炎[J].实用中医内科杂志,2022,36(3):10-13.[13]戴元礼.秘传证治要诀及类方[M].北京:商务印书馆,1955:91-99.[14]刘洋.徐灵胎医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:371-401.[15]高国川,许文静,吕渭辉,等.从 治心理脾 剖析肠道菌群与心力衰竭的内涵[J/OL].世界中医药.(2022-07-10)[2022-06-30].https:///kcms/detail/11.5529.R.20220629.1039.002.html. [16]赵鹏,刘新新,田进伟.肠道菌群代谢物与心血管疾病关系的研究进展[J].中国动脉硬化杂志,2021,29(12):1094-1098. [17]周海燕.浅析甘松在心系疾病治疗中的应用[J].山东医学高等专科学校学报,2018,40(1):76-78.[18]卢多逊.开宝本草[M].合肥:安徽科学技术出版社,1998:201-235.[19]艾玉珍,马晓娟,邢雅璇,等.基于网络药理学分析调肝益气定悸药对甘松-仙鹤草治疗心律失常的分子机制[J].中国实验方剂学杂志,2022,28(3):204-211.[20]毛婷,张京春,刘蓓,等.基于网络药理学探讨甘松-延胡索组方治疗房颤的作用机制[J].中国实验方剂学杂志,2020,26(13):190-198.[21]韩鹏,李冀,胡晓阳,等.酸枣仁的化学成分㊁药理作用及临床应用研究进展[J].中医药学报,2021,49(2):110-114.[22]李素英,韩君.加味酸枣仁汤对焦虑性失眠患者焦虑状态及血清5-HT㊁DA的影响[J].光明中医,2020,35(17):2636-2638. [23]李耀洋,尚立芝,许二平.仲景方药辨治抑郁症研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2020,26(23):1-11.[24]苏敬.新修本草[M].合肥:安徽科学技术出版社,1981:147-177.[25]曹瑀莹,李劭恒,袁硕,等.人参抗心律失常作用机制的研究进展[J].中草药,2021,52(10):3157-3166.[26]霍亮,潘月顺,刘鑫宇,等.肠道菌群对中药有效成分代谢作用的研究进展[J].中华中医药杂志,2022,37(3):1605-1608. [27]王新红,张迟,刘琳,等.皂苷类成分与肠道菌群相互作用研究进展[J].中成药,2021,43(7):1834-1839.(收稿日期:2022-08-08)(本文编辑薛妮)㊃757㊃中西医结合心脑血管病杂志2023年2月第21卷第4期。
