护理病历汇报

护理查房病史汇报篇一：护理业务查房病历汇报护理查房病历汇报C5床XXX，男，69岁，蒙古族，2016年5月16日入科；主要诊断：1.心律失常Ⅱ度二型房室传导阻滞完全性右束支传导阻滞偶发室性早搏 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力型心绞痛心功能Ⅱ级 3.高血压病(1级极高危)患者于2016-5-16 13:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO2 95%，此次因患者自诉2015年5月商店买东西过程中突感头晕，遂即出现晕厥，持续约5分钟左右自行缓解，未行诊治。

至2015年11月起身开门再感头晕，并再次出现晕厥，醒后对当时情况不能清醒回忆，感头痛，伴恶心未呕吐，摔倒致头部外伤，经治疗好转出院，日常活动未感不适。

此次近20天活动时（上3楼）感胸痛，位于胸骨中下段，呈烧灼样疼痛，范围手掌大小，休息5分钟左右自行缓解，伴有胸闷、气短、出汗，感头晕明显，有反酸、烧心，行动态心电图提示窦性心动(本文来自： 博旭范文网:护理查房病史汇报)过缓、完全性右束支传导阻滞、II度二型房室传导阻滞（2：1下传）、偶发室早、偶发室上早、交界性逸搏心律、为进一步诊疗，门诊以“冠心病、Ⅱ度二型房室传导阻滞”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕卧位，口唇轻度发绀，主诉：胸闷、胸痛。

病情重，遵医嘱报病危，给予重症监护，行心电监护示：窦律，Ⅱ度二型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，监护心率：38-72次/分。

鼻导管吸氧3升/分。

完善相关检查，择日行起搏器植入术辅助检查：入科心电图提示窦性心律、完全性右束支传导阻滞。

①五分类:白细胞计数 4.8 *10~9/L，中性粒细胞百分比69.20 %，中性粒细胞计数 3.32 *10~9/L，血红蛋白117.00 ↓g/L，血小板计数197.00 *10~9/L，②生化全项:总蛋白65.3 g/L，白蛋白38.1 g/l，钾4.34 mmol/L，钠144.0 mmol/L，氯107.4 mmol/L，胱抑素C 1.08 mg/l，尿素氮 4.59 mmol/L，肌酐83 umol/l，甘油三脂1.63 mmol/L，低密度脂蛋白 1.87 ↓mmol/L，葡萄糖 5.57 mmol/L，③血凝:凝血酶原时间12.30 秒，国际标准化比率 1.07 ，纤维蛋白原 4.50 ↑g\L，④肌钙蛋白T 0.004 ng/mL。

护理病历范文(推荐十一篇)5护理病历范文(篇一)首先，感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。

儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。

由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。

将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。

下面，我把自己近一年的工作情况向大家汇报一下：一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。

认真学习理论和“”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和xxx和保持一致。

认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。

其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。

多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。

按医院安排，我从去年_月到今年_月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。

为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例__余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。

二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系一是在临床诊断上认真施治。

儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。

护理病历汇报护理病历汇报是医疗机构中非常重要的工作之一，它记录了患者的病情、治疗过程和护理措施等信息。

通过汇报病历，医护人员可以及时了解患者的病情变化，为患者提供更好的护理服务。

以下是一份标准格式的护理病历汇报示例：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：55岁入院日期：2022年1月1日科室：内科病床号：A001主诉：患者主诉胸闷、气短、咳嗽已有一周，伴有发热症状。

现病史：患者于一周前浮现胸闷、气短、咳嗽症状，伴有低热。

起初症状较轻，但逐渐加重，患者感到呼吸难点，特别在夜间更加明显。

患者未曾经就医治疗。

既往史：1. 高血压病史，约5年，长期口服降压药物控制。

2. 糖尿病病史，约10年，长期口服降糖药物控制。

3. 冠心病病史，约3年，长期服用硝酸甘油缓解心绞痛。

体格检查：1. 体温：37.8℃2. 血压：140/90 mmHg3. 心率：100次/分钟4. 呼吸频率：22次/分钟5. 普通情况：患者神志清晰，精神状态良好，面色稍苍白。

6. 皮肤：无黄疸、苍白等异常。

7. 呼吸系统：双肺呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音。

8. 心脏：心率快，心音强度正常，未闻及明显杂音。

9. 腹部：未见明显腹胀，无压痛。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数轻度升高，红细胞计数正常。

2. 胸部X线片：可见双肺纹理增多，右肺下叶可见片状阴影。

诊断：1. 急性上呼吸道感染2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重3. 冠心病稳定期治疗计划：1. 赋予抗生素治疗，如头孢呋辛500mg，每日2次口服。

2. 赋予支气管扩张药物，如沙丁胺醇雾化吸入，每日3次。

3. 赋予镇痛药物，如布洛芬200mg，每日3次口服。

4. 监测患者体温、血压、心率等生命体征，观察病情变化。

5. 鼓励患者多喝水、歇息，并提供营养均衡的饮食。

护理措施：1. 定期测量患者的体温、血压、心率和呼吸频率，并记录相关数据。

2. 监测患者的血氧饱和度，如有需要，赋予氧疗。

3. 匡助患者进行呼吸锻炼，如深呼吸、咳痰等。

护理病历汇报引言概述：护理病历汇报是医疗护理工作中非常重要的一环，它是护士与其他医疗人员进行沟通交流的桥梁，也是医疗团队提供优质护理的基础。

本文将从四个方面详细阐述护理病历汇报的重要性、汇报的内容要点、汇报的方式以及如何提高汇报的效果。

一、护理病历汇报的重要性：1.1 提供全面的病情信息：护理病历汇报可以将患者的病情信息全面准确地传达给医疗团队，包括患者的基本信息、主要诊断、治疗方案、护理措施等，为医疗决策提供依据。

1.2 促进医疗团队合作：通过护理病历汇报，不同专业的医疗人员可以了解到患者的全貌，从而更好地协作配合，提供个性化的护理服务，提高治疗效果。

1.3 保证患者安全：护理病历汇报可以及时记录患者的变化情况，包括生命体征、疼痛评估、药物使用等，有利于及时发现和处理患者的异常情况，确保患者的安全。

二、护理病历汇报的内容要点：2.1 患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等，确保正确识别患者身份，避免信息混淆。

2.2 主要诊断和治疗方案：简要介绍患者的主要诊断和治疗方案，包括手术、药物治疗、特殊护理等，以便医疗团队了解患者的病情和治疗进展。

2.3 护理措施和效果评估：详细描述护理过程中采取的措施，如体位翻身、口腔护理、药物给予等，并评估其效果，包括患者的舒适程度、疼痛缓解、体征改善等。

三、护理病历汇报的方式：3.1 口头汇报：护士可以通过口头汇报的方式与医疗团队进行沟通交流，及时传递患者的病情信息，强调重点内容，解答医生的疑问。

3.2 书面汇报：护士可以通过书面汇报的方式将患者的病情信息整理成文档，确保信息的准确性和完整性，方便医疗团队随时查阅。

3.3 电子汇报：借助信息化技术，护士可以通过电子病历系统将患者的病情信息录入系统，方便医疗团队实时查看和交流。

四、提高护理病历汇报的效果：4.1 注重培训和学习：护士应不断提升自己的护理知识和技能，掌握专业的汇报技巧，如信息整理、重点强调等，以提高汇报的准确性和效果。

护理病历汇报护理病历汇报是医疗工作中非常重要的一环，它记录了患者的病情、护理措施和治疗效果等关键信息。

通过准确、详细的汇报，医疗团队可以更好地了解患者的病情，制定合理的治疗方案，提高护理质量和病人的生活质量。

本次护理病历汇报的对象是一位患有冠心病的65岁男性患者，姓名为张某。

以下是对张某的护理病历汇报：1. 个人信息：患者张某，男性，65岁，冠心病患者。

入院时间为2022年10月1日，住院号为XXX。

2. 主诉：患者主诉胸闷、胸痛、气短等症状，持续时间约为3个月。

3. 现病史：患者于3个月前开始出现胸闷、胸痛、气短等症状，症状轻重不一，伴有活动耐力下降。

患者未积极就医治疗，症状逐渐加重，于入院前一周开始出现胸痛放射至左臂，伴有恶心、呕吐等症状。

4. 既往史：患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。

无其他明显疾病史，无手术史。

5. 体格检查：患者体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90 mmHg。

心肺听诊未见异常，心率正常，心律齐。

肺部呼吸音清晰，无干湿啰音。

四肢无水肿，皮肤无明显异常。

6. 辅助检查：心电图显示心电轴左偏，ST段呈水平型压低，T波倒置。

血常规、肝肾功能、血脂等检查结果正常。

7. 诊断：冠心病稳定型心绞痛。

8. 护理措施：（1）监测生命体征：每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录在护理记录单上。

（2）心电监测：每天连续监测24小时心电图，观察ST段是否有变化，及时发现心电图异常。

（3）给予氧疗：根据患者氧饱和度监测结果，调整吸氧浓度，保持氧饱和度在92%以上。

（4）药物治疗：按医嘱给予硝酸甘油舌下含化，控制胸痛发作；口服阿司匹林、他汀类药物，控制血脂水平；口服β受体阻滞剂，控制心率。

（5）饮食护理：推荐低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用过多的油腻食物和刺激性食物。

（6）心理护理：与患者进行心理疏导，提供情绪支持，帮助患者缓解紧张情绪，增强对疾病的认知和应对能力。

护理病历汇报一、背景介绍病历汇报是医疗护理工作中的重要环节，它记录了患者的基本信息、疾病诊断、治疗方案、护理措施等内容，为医务人员提供了重要的参考依据。

本文将针对护理病历汇报的标准格式进行详细说明。

二、标准格式1. 患者基本信息在病历汇报的开头，应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。

这些信息有助于医务人员快速了解患者的身份和背景。

2. 主诉和病史接下来，应对患者的主诉和病史进行描述。

主诉是指患者自己所感受到的症状和不适，病史则是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

这些信息有助于医务人员了解患者的病情和病史，为后续的诊断和治疗提供参考。

3. 体格检查在病历汇报中，应对患者的体格检查结果进行简要描述。

体格检查包括患者的生命体征（如体温、脉搏、呼吸等）、一般情况（如意识状态、精神状态等）、皮肤情况、呼吸系统、循环系统、神经系统等方面的内容。

这些信息有助于医务人员了解患者的身体状况和病情严重程度。

4. 实验室检查接下来，应对患者的实验室检查结果进行详细描述。

实验室检查包括血液学、尿液学、影像学等方面的检查。

这些检查结果能够直接反映患者的病情和身体功能状况，为医务人员制定治疗方案提供重要依据。

5. 诊断和治疗方案在病历汇报中，应对患者的诊断和治疗方案进行详细描述。

诊断是指医务人员根据患者的症状和检查结果所做出的疾病判断，治疗方案则是指医务人员针对患者的疾病所制定的治疗措施和药物使用方案。

这些信息有助于医务人员了解患者的疾病类型和治疗方案，为后续的护理工作提供指导。

6. 护理措施和效果评估最后，在病历汇报中，应对患者的护理措施和效果进行详细描述。

护理措施包括患者的饮食、生活护理、药物护理等方面的内容，效果评估则是指对护理措施的实施效果进行评估。

这些信息有助于医务人员了解患者的护理情况和护理效果，为后续的护理工作调整提供依据。

三、总结护理病历汇报是医疗护理工作中的重要环节，它记录了患者的基本信息、疾病诊断、治疗方案、护理措施等内容。

护理病历汇报标题：护理病历汇报引言概述：护理病历汇报是医疗团队中非常重要的一环，通过汇报病历可以实现医护人员之间的信息共享、病情沟通，确保患者得到全面的护理。

本文将从护理病历汇报的重要性、汇报内容、汇报方式、注意事项和提高汇报效率等方面进行详细介绍。

一、护理病历汇报的重要性：1.1 确保医护人员了解患者病情及治疗进展，有针对性地进行护理工作；1.2 促进医护团队之间的沟通和合作，提高工作效率；1.3 为患者提供全面、连续的护理，提高护理质量。

二、护理病历汇报的内容：2.1 患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等；2.2 病情描述：主要症状、诊断结果、治疗方案等；2.3 护理措施：包括护理重点、护理效果评估、护理计划调整等。

三、护理病历汇报的方式：3.1 口头汇报：通常在交接班或团队讨论中进行，可以及时沟通；3.2 书面汇报：通过护理记录单、护理报告等书面形式进行，便于查阅和整理；3.3 电子汇报：利用医院信息系统进行汇报，便于信息共享和存档。

四、护理病历汇报的注意事项：4.1 保护患者隐私：在汇报时注意保护患者隐私，不泄露个人信息；4.2 确保准确性：汇报内容要准确、清晰，避免出现错误或遗漏；4.3 及时更新：随着患者病情变化，护理病历也需要及时更新，确保信息的连续性。

五、提高护理病历汇报效率的方法：5.1 建立规范：制定统一的护理病历汇报标准和流程，提高汇报效率；5.2 培训提升：定期进行护理病历汇报培训，提高医护人员的汇报能力；5.3 利用技术：借助信息化技术，如电子病历系统，提高汇报效率和准确性。

结语：护理病历汇报是医疗工作中不可或缺的环节，只有通过有效的汇报，医护团队才能更好地协作，为患者提供更好的护理服务。

希望通过本文的介绍，能够帮助医护人员更好地进行护理病历汇报，提高工作效率和护理质量。

护理病历汇报一、背景介绍在医疗领域中，护理病历汇报是护士们日常工作中非常重要的一部份。

护理病历汇报是指护士将患者的病情、护理措施和效果等信息进行整理和记录，并向医疗团队进行汇报，以便医务人员能够更好地了解患者的病情和护理情况，从而做出更准确的诊断和治疗方案。

二、护理病历汇报的内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。

2. 主诉：患者主观上感到的不适或者症状。

3. 现病史：患者目前的病情描述，包括症状、体征、疼痛程度等。

4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

5. 体格检查：护士对患者进行的全面体格检查，包括生命体征、皮肤状况、呼吸系统、心血管系统、神经系统等方面的评估。

6. 实验室检查：包括患者的血常规、尿常规、生化指标等实验室检查结果。

7. 护理诊断：护士根据患者的病情和护理观察结果，对患者进行护理诊断，如“活动能力受限”、“液体过多”等。

8. 护理计划：根据护理诊断，制定相应的护理计划，包括目标、措施和预期效果等。

9. 护理措施：护士对患者进行的各项护理措施，如生活护理、药物管理、伤口护理等。

10. 护理效果评估：对护理措施的实施效果进行评估，包括患者病情的改善情况、护理目标的达成情况等。

11. 护理建议：根据护理效果评估结果，提出相应的护理建议，以便医务人员能够更好地制定治疗方案。

三、护理病历汇报的要求1. 准确性：护士在进行护理病历汇报时，必须准确地记录患者的病情和护理措施，确保信息的准确性。

2. 完整性：护士需要将患者的病情和护理信息进行全面记录，确保汇报内容的完整性。

3. 逻辑性：护士在进行护理病历汇报时，需要按照一定的逻辑顺序进行记录，使医务人员能够清晰地了解患者的病情和护理情况。

4. 规范性：护士在进行护理病历汇报时，需要按照医疗机构的规范和标准进行记录，确保汇报内容的规范性。

5. 及时性：护士需要及时将患者的病情和护理信息进行记录和汇报，以便医务人员能够及时了解患者的病情和护理情况。

护理病历汇报引言概述：护理病历汇报是医疗机构中非常重要的一项工作，它是护士与医生之间进行信息传递的重要途径。

准确、详细的病历汇报对于医生的诊疗决策和护理工作的开展起到至关重要的作用。

本文将从五个方面分析护理病历汇报的重要性，包括病情概述、护理措施、病情观察、护理效果和问题反馈。

一、病情概述1.1 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，为医生提供患者身份的确认。

1.2 主要诊断：简要描述患者的主要疾病或者病情，匡助医生了解患者的病情背景。

1.3 入院情况：记录患者入院时的主要症状、体征和生命体征等，为医生了解患者的病情提供依据。

二、护理措施2.1 护理目标：根据患者的病情和医嘱，确定护理目标，明确护理工作的重点和方向。

2.2 护理计划：根据医嘱和护理目标，制定具体的护理计划，包括护理措施、时间安排和注意事项等。

2.3 护理实施：按照护理计划进行护理工作，包括给药、照应患者的生活起居、观察病情变化等。

三、病情观察3.1 生命体征观察：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化情况，匡助医生了解患者的病情变化。

3.2 病情变化观察：观察患者的症状、体征等病情变化，及时记录并向医生进行汇报，以便医生及时调整治疗方案。

3.3 特殊观察项目：根据患者的病情和治疗需要，进行特殊观察项目，如血糖监测、尿量观察等，及时掌握患者的病情变化。

四、护理效果4.1 疗效评估：根据患者的病情变化和治疗效果，评估护理的效果，及时向医生进行反馈。

4.2 问题发现：在护理工作中发现问题，如药物不良反应、感染风险等，及时记录并向医生汇报，以便医生及时处理。

4.3 护理建议：根据护理工作中的经验和观察，提出护理建议，为医生调整治疗方案提供参考。

五、问题反馈5.1 治疗方案调整：根据医生的要求和患者的病情变化，调整护理工作和治疗方案，确保护理工作的顺利进行。

5.2 护理效果评价：根据患者的病情变化和护理工作的实施情况，评价护理的效果，及时向医生进行反馈。