IPO项目自然人股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员调查表-律师事务所使用版

广州市xxxxx有限公司股东、董事、监事、高级管理人员关联关系核查表【】：广州市xxxxx有限公司(以下简称“奥莱照明”)拟申请首次公开发行股票并上市（IPO），北京市中伦（广州）律师事务所作为奥莱照明IPO项目的法律顾问，现就您的基本情况及您与奥莱照明的关联关系及关联交易等相关情况，向您进行核查验证。

请您按以下询证内容如实填写相关信息，于落款处签字，以作为您对所回复内容真实、准确及完整性的确认。

一、您的基本情况：学习经历（含在读研修班课程）主要工作经历（自毕业后，含在奥莱照明任职情况）：其他情况说明备注：关系密切的家庭成员包括：配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母，下同。

二、您的关联自然人（关系密切的家庭成员）情况：三、您及您的关系密切的家庭成员持有奥莱照明股份情况（包括直接和间接持有）□否□是：持股情况如下：是否授权或者指示他人代为持有奥莱照明的股份□否□是：授权或指示代为持有奥莱照明股股份。

四、您的对外投资情况（包括直接或间接持股）：是否投资除奥莱照明以外的其他企业（持有上市公司1%以下股份情形除外）：□否□是：请说明投资企业的基本情况：五、您关系密切的家庭成员对外投资的情况（包括直接或间接持股）□否□是：请说明投资企业的基本情况：六、您是否与奥莱照明其他股东、董事、监事、高级管理人员存在关联关系？若有，请予以说明。

是□否□如是，请详细说明与其他股东、董事、监事、高级管理人员之间的关联关系。

七、您是否与奥莱照明其他股东、董事、监事、高级管理人员签署过或拟签署一致行动人协议或类似协议？是□ 否□如是，请详细说明协议的相关情况。

八、您及您的关系密切的家庭成员是否在其他公司担任法定代表人、董事、监事、总经理、副总经理、财务负责人、业务负责人、核心技术人员以及其他对该企业有重要影响的职务□否□是：请说明您及关系密切的家庭成员的任职情况：九、请说明自2016年1月1日至今，您与奥莱照明是否存在交易情况：是□否□如是，请填写下表：请确认上述合同的情况（如某份合同存在特殊情况，可在本题后具体说明）：交易价格是否合理？是（）；否（）合同内容是否合法？是（）；否（）合同签订盖章是否经贵司关联交易决策程序？是（）；否（）合同内容是否双方真实意思表示？是（）；否（）合同的履行是否正常？是（）；否（）如交易价格不合理，请说明该交易损害任何一方利益或存在利益输送的具体情况，并请具体说明并提供您向第三方采购或销售同类服务或产品的价格文件，以供比较：如合同在履行中存在（潜在）纠纷或履行上的障碍，请具体说明合同名称及其具体情形：就上述其他核查事项，如某份具体合同存在其他特殊情况，请具体说明合同名称及其需要说明的特殊问题：十、自2016年1月1日至今，您与奥莱照明之间是否发生过担保事项：□双方之间没有发生过任何担保事项；□发生过担保；所担保的主债权、担保人、被担保人、担保权人、担保方式、担保期限、担保登记、您作出该关联担保决定所履行决策程序、对该关联担保已进行的或拟进行的处置方案等具体情况为：并请提供相关材料十一、您是否直接或间接持有与奥莱照明经营相类似业务的其他公司的股权？或在该等企业担任法定代表人、董事、监事、总经理、副总经理、财务负责人、业务负责人、核心技术人员以及其他对该企业有重要影响的职务是□否□如是，请详细说明该公司的名称、经营范围及持股情况等相关信息。

XX律师事务所关于上海XX生物科技股份有限公司首次公开发行A股股票并上市项目之查验计划表（2018-08）填表说明：1. 完成查验工作后，在该查验方法相应栏目中划“√”；不适用或未完成的查验，在该查验方法相应栏目中划“×”，并在备注事项栏中说明原因；查验方法栏目中的“其他”供具体查验工作的需要酌情增补。

2. “查验方法”：包括但不限于审查书面文件的原件，向有关国家机关、具有管理公共事务职能的组织、会计师事务所、资信评级机构、公证机构等查证、确认有关事实，访谈有关当事人，实地调查，查询公告、网页或者其他载体相关信息，函证等。

所涉访谈、实地调查、查询、查证等措施通常应根据本所编制的DD格式准则进行并结合实际酌情调整。

调查取得的他人提供之书面证据应当由提供方或出具方加盖公章，涉及访谈、查证取得的书面证据应要求对方代表签署，因对方拒绝签署应由项目经办律师载明该事实并加以签署。

检索查询互联网取得之证据应截取影像并制作为书面证据保存，同时应编制检索查询记录由项目经办律师加以签署。

录音、录像等电子数据资料应予保存并摘录其重要内容制作访谈记录由项目经办律师加以签署。

3. “要点提示”列示了该项查验工作中须关注的主要要点，查验计划执行者应结合实际作具体分析判断。

4. 查验计划执行者应当及时取得、制作及留存查验工作底稿，如若有关工作底稿未能呈现实施查验工作的具体时间，则应在备注栏中载明该时间。

5. 本查验计划表第三章针对主板/中小板、创业板作了差异化编制，使用者可根据首发目标板块作相应选择。

本查验计划表应由项目经办律师签署。

第一章、本次发行上市的批准和授权第二章、发行人本次发行上市的主体资格第三章、本次发行上市的实质条件（A主板/中小板）第四章、发行人的设立第五章、发行人的独立性第六章、发起人和股东第七章、发行人的股本及演变第八章、发行人的业务第九章、关联交易及同业竞争第十章、发行人的主要财产第十一章、发行人的重大债权债务。

XX资源投资有限公司自然人股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员调查表敬启者：xx资源投资有限公司（以下简称“XX”、“公司”）拟首次公开发行股票并上市，聘请xx律师事务所为其提供专项服务。

根据《公司法》、《证券法》等规定，特编制本核查表，请协助填写。

答复者与XX的关系：1、自然人股东（）;2、董事（）；3、监事（）；4、高级管理人员（）；5、核心技术人员（）一、个人基本情况★请一并提供相应身份证明文件的复印件；★如拥有境外永久居留权的请一并提供相关证明文件复印件二、董事、监事、高级管理人员任职资格（仅董事、监事、高级管理人员填写）★如有，请具体说明三、独立董事资格（仅独立董事填写）★直系亲属指配偶、父母、子女★如有，请具体说明四、其他重要情况★如有，请具体说明五、本人对外投资及兼职情况★除在其他企业兼任职务外，兼职还包括在政府部门、行业协会、专业协会等所任社会职务,如人大代表、政协委员、理事、理事长等；★上述人员的对外投资应包括其所投资公司的所有直接及间接对外投资；★请提供上述公司的现行有效的营业执照、公司章程、最近一期验资报告、审计报告（如审计报告，请提供的财务报表）。

六、本人领取薪酬的情况七、本人亲属关系及其对外投资、任职兼职情况本人的亲属关系如下表:上述亲属的对外投资情况如下表:上述亲属的对外任职兼职情况如下表:★亲属包括配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满十八周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母。

其中父亲、母亲、配偶、年满18周岁子女及其配偶必须填，其他亲属如无投资或任职，可以不填。

★上述亲属的对外投资应包括其所投资公司的所有直接及间接对外投资；担任职务包括董事或高级管理人员。

★任职兼职包括在其他企事业单位、政府部门、行业协会、专业协会等担任的所有社会职务。

★请提供上述公司的现行有效的营业执照、公司章程、最近一期验资报告、审计报告（如无审计报告，请提供财务报表）。

IPO项目律师法律尽职调查查验计划表背景说明在IPO项目中，律师发挥着至关重要的作用。

作为IPO项目的外部律师团队，律师需要对IPO公司从财务、法务、合规等方面进行全面调查和查验，以确保IPO 项目的合法性和合规性，并为IPO项目提供法律保障。

因此，制定IPO项目律师法律尽职调查查验计划表非常重要。

制定计划表的目的IPO项目律师法律尽职调查查验计划表是为了规范律师在IPO项目中的工作流程，明确各项任务和工作时间节点，确保律师在IPO项目中主动、高效地开展尽职调查和查验工作。

内容要点IPO项目律师法律尽职调查查验计划表包括以下方面内容：1. 项目基本情况介绍包括IPO公司的基本情况、融资计划、证券交易所等基本信息，律师需要对这些信息进行了解和熟悉。

2. 尽职调查范围律师需要明确尽职调查的具体范围，包括但不限于公司股权结构、财务会计、税务、知识产权、债务、法律诉讼及仲裁事项等。

3. 尽职调查内容和工作流程根据尽职调查范围，律师需要具体制定尽职调查内容和工作流程。

具体内容包括但不限于浏览账户、审核财务报表、调查公司主要客户、调查风险隐患、核实法律文件等。

4. 查验计划安排根据尽职调查内容和工作流程，律师需要制定具体的查验计划。

具体安排包括查验人员、查验对象、查验时间等方面。

5. 查验要点和标准律师需要制定查验要点和标准，确保查验得到规范、全面的开展6. 管理制度律师需要建立查验的管理制度，对查验内容、工作流程、查验计划等方面进行有效管理。

例如，制定文件随机抽查制度、责任追究制度等。

7. 报告撰写和审核律师需要按照查验计划和查验要点，撰写全面、准确的查验报告，并由律师团队其他成员进行审核和修改。

8. 总结和沟通律师需要对整个IPO项目的尽职调查与查验进行总结，并且与IPO公司沟通，确保对所有问题得到及时解答。

总结IPO项目律师法律尽调查验计划表旨在确保律师在IPO项目中有序、高效的开展尽职调查和查验工作。

资本市场IPO项目律师尽职调查表法盛金融投资作者：企业上市避坑指南来源： IPO在线第一节本次发行的批准和授权发行人董事会是否已依法定程序作出批准发行上市的决议发行人股东大会是否已依法定程序召开，所作出的决议是否已包括了发行上市所必备的内容第二节发行人发行股票的主体资格核查发行人是否为依法设立的股份有限公司发行人及其子公司的相关证照是否有效是否存在营业执照被吊销、经营期限届满等《公司法》和公司章程规定的需要解散和清算的情形第三节本次发行上市的实质条件发行人是否为依法设立的股份有限公司发行人的持续经营时间是否在三年以上发行人注册资本的充足性发行人的生产经营符合法律、行政法规和公司章程的规定，符合国家产业政策发行人主营业务和董事、高级管理人员在最近三年或两年内是否发生重大变化，实际控制人在最近三年或两年内是否发生变更发行人独立于关联方发行人是否已建立了健全的公司制度发行人的董事、监事和高级管理人员是否已经了解与股票发行上市有关的法律法规，知悉上市公司及其董事、监事和高级管理人员的法定义务和责任发行人的董事、监事和高级管理人员是否符合法律、行政法规和规章规定的任职资格发行人是否明确规定对外担保的审批权限和审议程序，是否存在为控股股东、实际控制人及其控制的其他企业进行违规担保的情形发行人是否制定有严格的资金管理制度，是否存在资金被控股股东、实际控制人及其控制的其他企业以借款、代偿债务、代垫款项或者其他方式占用的情形发行人资产质量是否良好，资产负债结构是否合理，是否有较强的盈利能力，现金流量是否正常发行人的内部控制在所有重大方面是否有效的编制财务报表是否以实际发生的交易或者事项为依据；在进行会计确认、计量和报告时是否保持应有的谨慎；对相同或者相似的经济业务，是否选用一致的会计政策，无随意变更发行人是否已完整披露关联方关系并按重要性原则恰当披露关联交易；关联交易价格是否公允，是否存在通过关联交易操纵利润的情形发行人的净利润、业务收入或现金流、总股本数额、无形资产占全部资产的比例、是否存在未弥补亏损等情况是否符合相应的发行上市条件发行人是否依法纳税，各项税收优惠符合是否相关法律法规的规定，发行人的经营成果对税收优惠是否存在严重依赖发行人是否存在重大偿债风险，是否存在影响持续经营的担保、诉讼以及仲裁等重大或有事项是否存在对发行人的持续盈利能力构成重大不利影响的情况发行人募集资金使用方向是否符合法律法规的规定发行人募集资金数额和投资项目是否与发行人现有生产经营规模、财务状况、技术水平和管理能力等相适应发行人募投项目符合国家产业政策、投资管理、环境保护、土地管理以及其他法律、法规和规章的规定发行人董事会是否对募投项目的可行性已进行认真分析，是否确信投资项目具有较好的市场前景和盈利能力，是否有效防范投资风险，是否提高募集资金使用效益发行人募投项目实施后，是否会产生同业竞争或者对发行人的独立性产生不利影响发行人是否建立募集资金专项存储制度，募集资金是否被要求存放于董事会决定的专项账户第四节发行人的设立发行人设立为股份有限公司的程序、资格、条件、方式等是否符合当时法律、法规和规范性文件的规定，并得到有权部门的批准发行人设立过程中所签定的改制重组合同是否符合有关法律、法规和规范性文件的规定，是否因此引致发行人设立行为存在潜在纠纷发行人设立过程中有关资产评估、验资等是否履行了必要程序，是否符合当时法律、法规和规范性文件的规定发行人创立大会的程序及所议事项是否符合法律、法规和规范性文件的规定第五节发行人的独立性发行人的业务是否独立于股东单位及其他关联方，发行人是否具有完整的业务体系和直接面向市场独立经营的能力发行人的资产是否完整，是否具有独立完整的供应、生产(生产型企业)、销售系统发行人的机构是否独立发行人的财务是否独立第六节发起人、股东及实际控制人发行人的自然人发起人或股东是否存续及是否具有出资资格发行人自然人以外的发起人或股东是否存续(若发起人已不再是股东，查验发行人设立时其存续情况)发行人的发起人或股东人数、住所、出资比例是否符合有关法律、法规和规范性文件的规定发行人的直接和间接股东是否合计超过200人，是否存在未经批准变相公开发行股票的情况确认发起人或股东已投入发行人的资产产权关系是否清晰，将上述资产投入发行人是否有法律障碍发起人或股东将其全资附属企业或其他企业(简称“出资企业”)先注销再以其资产折价入股的，发起人或股东是否已通过履行必要的法律程序取得了上述资产的所有权，是否已征得相关债权人同意，对其原有债务的处置是否合法、合规、真实、有效发起人或其他股东以在其他企业(简称“权益企业”)中的权益折价入股的，该等出资是否已征得该企业其他出资人的同意，并已履行了包括审批、备案、变更等相应的法律程序发起人或其他股东投入发行人的资产或权利的权属证书是否已由发起人或股东转移给发行人，是否存在法律障碍确认实际控制人控制发行人的起始时间点，控制时间满两年或三年各股东持有的股份是否权属清晰，受控股股东和实际控制人支配的股份是否存在重大权属纠纷第七节发行人的股本及演变发行人设立时的股权设置、股本结构是否合法有效，产权界定和确认是否存在纠纷及风险发行人历次股权变动(包括股权转让、增加或减少注册资本、合并或分立)是否合法、合规、真实、有效发起人或股东持有的发行人股份是否存在质押，如存在，质押是否合法，是否可能对发行人引致风险并构成发行上市的障碍(股份的质押应追溯至股东的终极持股主体，并涵盖自终极持股主体至发行人股份中所有中间环节的股权是否存在质押情况)第八节发行人的业务发行人的经营范围和经营方式是否符合有关法律、法规和规范性文件的规定发行人是否在中国大陆以外经营界定发行人的主营业务内容，发行人主营业务是否发生过变更，发生变更的，其变更的合法性以及变更至今是否满三年或两年发行人的主营业务是否突出发行人是否存在持续经营的法律障碍第九节关联交易及同业竞争关联方界定，发行人与各关联方之间的关联关系发行人与关联方之间是否存在重大关联交易，关联交易是否影响发行人的独立性关联交易是否公允，是否存在损害发行人及其他股东利益的情况发行人是否已采取必要措施对其他股东的利益进行了保护发行人章程及其他关联交易相关的内部规定，是否明确规定了关联交易公允决策的程序，相关规定是否符合法律、法规和规范性文件的要求发行人与关联方之间是否存在同业竞争，如存在应确认同业竞争的性质及对发行上市是否构成障碍有关方面是否已采取相应措施或作出承诺采取有效措施避免同业竞争，上述措施和承诺是否合法有效，是否能有效避免同业竞争发行人是否对有关关联交易和解决同业竞争的承诺或措施进行了充分披露，以及有无重大遗漏或重大隐瞒，如存在，对本次发行上市是否构成影响第十节资产情况发行人拥有的房产和土地使用权情况发行人拥有土地使用权和房屋的具体情况是否与产权证书上载明的情况相符，是否存在发行人拥有或使用未取得产权证书的土地使用权和房屋产权的的情况土地使用权的形成过程是否合法，如系直接向国家购买出让土地使用权，是否已经履行了购买时点的相关法律法规规定的程序房屋的取得过程发行人拥有的商标、专利、特许经营权等无形资产的情况发行人主要生产经营设备的情况，包括来源情况、权属情况以及运转情况上述主要财产是否存在产权纠纷或潜在纠纷，如有，则需确认该等纠纷对发行上市是否构成影响主要财产的取得方式，是否已经取得了完备的权属证书，如果未取得，还需确认取得上述权属证书是否存在法律障碍发行人对其主要财产的所有权或使用权的行使有无限制，是否存在担保或其他权利受到限制的情况租赁是否合法有效第十一节发行人的重大债权债务发行人将要履行、正在履行以及虽已履行完毕的重大合同其内容是否合法，是否已生效，是否存在效力瑕疵；合同履行中是否存在潜在的风险和纠纷；若存在潜在的风险和纠纷，该风险与纠纷对发行人的影响方式和程度，是否构成上市障碍；合同主体是否存在需要变更为发行人的情形发行人是否存在因环境保护、知识产权、产品质量、劳动安全、人身权等原因产生的侵权之债，如存在，查验可能对发行人造成影响的方式和程度，并确认是否对发行上市构成障碍发行人与关联方之间是否存在重大债权债务关系及互相担保的情况发行人的其他应收、应付款是否因正常生产经营活动发生，是否合法有效第十二节发行人重大资产变化及兼并收购发行人设立至今存在的合并、分立、增资扩股、减少注册资本的行为，是否符合当时法律、法规和规范性文件的规定，是否已履行必要的法律手续发行人拟进行资产置换、资产剥离、资产出售或收购等行为的情况第十三节章程发行人目前有效的章程或将于上市后生效的章程草案内容是否符合法律、法规和规范性文件的规定发行人目前有效的章程或将于上市后生效的章程草案是否依据《上市公司章程指引》、相关《上市规则》及其他相关的上市公司章程的规定起草或修订第十四节发行人的股东大会、董事会、监事会议事规则及运行发行人是否具有健全的组织机构发行人是否具有健全的股东大会、董事会、监事会议事规则，该议事规则是否符合相关法律、法规和规范性文件的规定发行人历次股东大会、董事会、监事会的召开、决议内容及签署是否合法、合规、真实、有效发行人股东大会或董事会历次授权或重大决策等行为是否合法、合规、真实、有效第十五节发行人的董事、监事和高级管理人员发行人的董事、监事和高级管理人员的任职是否符合法律、法规和规范性文件以及公司章程的规定发行人的董事、监事和高级管理人员在近三年是否存在变化；存在变化的，该种变化是否符合有关规定，是否履行了必要的法律程序、是否构成上市公司董事、监事和高级管理人员的重大变化，是否对发行上市构成法律障碍发行人是否已经建立了独立董事制度，独立董事制度是否合规，独立董事是否依法履行其职责第十六节发行人的税务发行人及其控股子公司执行的税种、税率是否符合现行法律、法规和规范性文件的要求，发行人近三年是否依法纳税，是否存在被税务部门处罚的情形发行人享受税收优惠是否合法、合规、真实、有效第十七节发行人的环境保护和产品质量、技术等标准发行人是否处于重污染行业，是否必须取得省级或省级以上环保主管部门的查验文件；意见是否由有权部门出具；发行人近三年是否因环境保护方面的法律、法规和规范性文件而被处罚发行人执行的有关产品质量和技术监督标准发行人近三年是否因违反有关产品质量和技术监督方面的法律法规而受到处罚第十八节发行人的募集资金运用发行人的具体投资项目是否履行了相应的法定程序其他募集资金使用问题第十九节发行人的业务发展目标发行人的业务发展目标是否与招股说明书等文件一致，是否与主营业务一致，是否符合法律、法规和规范性的规定，是否存在潜在的风险第二十节诉讼、仲裁或行政处罚发行人、持有5%以上股份的主要股东、控股股东及实际控制人、控股子公司是否存在尚未了结的或可预见的重大诉讼、仲裁及重大违法行为发行人的董事、监事、高级管理人员和其他核心人员是否存在尚未了结的或可预见的重大诉讼、仲裁及重大违法行为如果相关主体涉及重大诉讼、仲裁和重大违法行为，确认案件可能造成的结果是否对发行上市构成影响第二十一节发行人招股说明书法律风险的评价发行人招股说明书引用法律意见书和律师工作报告的内容是否与法律意见书和律师工作报告的内容一致，是否会因为对于法律意见书和律师工作报告的引用造成招股说明书存在虚假、重大遗漏或误导性陈述第二十二节重要供应商和客户的走访发行人采购、销售业务是否真实。

IPO项目律师法律尽职调查查验计划表IPO项目律师法律尽职调查查验计划表一、背景概述本次法律尽职调查的对象是一家拟在公开市场进行IPO的公司（以下简称“被调查公司”）。

本文旨在制定一个完整的法律尽职调查计划，以保证调查的全面性、详尽性和准确性，为被调查公司提供了解在IPO过程中可能存在的法律风险和问题的全面认识，从而为被调查公司提供必要的法律意见和解决方案。

二、调查主要内容根据被调查公司的实际情况，本次法律尽职调查主要涵盖以下板块：1. 公司治理结构2. 业务活动3. 财务和税务信息4. 合同和协议5.知识产权6.人力资源和劳动法7. 环保法律合规情况8. 其他法律风险和问题三、调查方法调查工作将依据以下步骤开展：1.初步了解阶段：初步了解被调查公司的基本情况，包括公司背景、股权结构、经营模式、行业特点等，并制定调查总体框架。

2.收集核实资料：收集与被调查公司相关的各类文件、协议、合同、财务报表、税务纳税数据等，通过反复核实、审核和分析，梳理出有关法律问题和风险的重要信息。

3.深入调查阶段：深入了解被调查公司的经营情况、管理制度、内部审计和合规风控等方面情况，并对存在的潜在风险点进行重点调查。

4.汇总分析阶段：对调查涉及的各方面场所所收集到的信息进行整理，对发现的问题进行汇总及分析，提供法律意见，并提出解决方案。

四、时间节点及调查人员1. 时间节点：初步了解阶段：2021年6月21日-2021年6月28日收集核实资料阶段：2021年6月29日-2021年7月12日深入调查阶段：2021年7月13日-2021年7月19日汇总分析阶段：2021年7月20日-2021年7月25日2. 调查人员组成：主持律师：被调查公司业务部门代表：财务和税务专家：知识产权专家：人力资源和劳动法专家：环境和安全法律专家：以上调查人员的数量和具体成员将根据实际情况进行调整。

五、预算为保证调查的有效性和高效性，预计总费用为XX万元（具体预算待进一步核算）。

自然人股东（持股5%以上）、董事、监事、高级管理人员情况调查表因绍兴漓铁隧道有限公司（以下简称“漓铁隧道”）申请在全国中小企业股份转让系统挂牌（“本次挂牌”）需要，鉴于您（姓名）是□自然人股东（持股5%以上）□董事□监事□高管湖南纲维律师事务所现特向您核查以下情况，请您如实填写本情况表并提供有关资料。

如您提供的资料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请您签名确认，并对原件扫描或拍照一并提交。

1、请您填写以下基本信息，并提供您现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照等）。

姓名曾用名性别出生日期国籍民族公民身份号码身份证上登记住址现住址长期境外居留权联系电话及邮箱教育经历（从最高学历开始）起止时间学校名称所学专业学位学历工作简历任职期间工作单位职务关系密切的近亲属基本信息包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18 周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母，如果去世，请填写基本信息，备注已去世。

称谓姓名公民身份号码工作单位职务婚否是否持有漓铁隧道股权2、您取得漓铁隧道股权的资金来源情况（请在括号内打“√”表示，下同）：（1）均来源于自有资金（）（2）均来源于借款（）借款金额：借款人姓名/名称：是否已返还：是（）否（）（3）来源于自有资金及向其他人借款（）其中：自有资金额：借款金额：借款人姓名/名称：是否已返还：是（）否（）（4）请被调查人就自己的收入来源情况作出说明，以上资金来源方式如存在借款的，请提供借款合同、借据、收款凭证、还款凭证等资料。

3、目前，您直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否存在权属纠纷或潜在纠纷？是（）否（）若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关资料。

4、目前，您直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否存在质押、抵押、担保、冻结或其他权利限制等情形？是（）否（）若是，请说明具体情况，并提供股权质押合同及其担保的主债务合同、股权质押登记证明及其他相关材料。

关于自然人股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员的调查问卷本问卷所涉及的内容将被用于法律意见书的编写，因此请各位亲自填写，并保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性。

一、本人基本情况姓名身份证号性别股份公司职务国籍职称学历毕业学校所学专业学位主要职业经历任职单位及部门职务是否高管是否上市公司起讫时间（明确到年月）兼职情况□否□是：请说明目前在其他企业担任的职务情况任职单位职务与挂牌主体是否有关联关系其他情况说明是否国家公务员否是否拥有境外永久居留权□否□是：请说明国家、取得时间及证件号近期（年月至今）是否从本公司之外的其他公司领取薪金或享受其他待遇和福利□否□是：请说明公司及其理由是否在挂牌主体全职工作□是□否：请说明每周在公司的工作时间是否受过行政处罚及刑事处罚且执行期满未超过年或因犯罪被剥夺政治权利执行期满未过年□否□是：请说明是何种处罚曾任职的企业是否有破产情况□否□是：请说明、任何种职务、是否负个人责任是否任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司企业的法定代表人□否□是：请说明是否负个人责任截止目前，本人或近亲属是否负有尚未到期或已到期尚未偿还的大额债务□否□是：请说明数额截止目前，是否存在尚未了结或可以预见将要发生的诉讼或者仲裁□否□是：请说明情况请说明与挂牌主体股东、董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书、财务负责人、核心技术人员中的一人或数人是否存在亲属关系□不存在亲属关系□存在亲属关系：具有亲属关系的人：何种亲属关系：是否与挂牌主体签定过协议或作出重要承诺(包括但不□否□是限于股权激励、绩效奖励、具体内容：固定薪酬等合同)是否曾犯罪□否□是：请说明时间、罪名和刑期是否曾受行政处罚□否□是：请说明时间、处罚类型注：近亲属包括：父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、成年子女及其配偶、子女配偶的父母、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶。

董事、监事和高级管理人员调查表***事务所现对A股份有限公司（“A公司”）以及其关联公司（有限公司、有限公司）开展尽职调查工作，为全面和真实了解公司的情况，请您仔细阅读填表说明并真实、完整、准确地回答本调查表所列载的问题。

填表说明：1、本表所调查的内容，为截至本表签署日期间可能发生或存在的事项。

2、填写本表是填表人配合公司工作而须履行的职责。

填表人应当如实、全面填写相关内容，否则将承担相关法律责任。

3、此表由公司全体董事、监事和高级管理人员亲自填写。

4、单独适用于高级管理人员的内容仅由高级管理人员填写，其他人无需填写。

（填表说明：请全部填写，没有的填“无”，不适用的斜划线“/”）填表人：【】职务：【】填表时间：【】年【】月【】日填表说明：下表中序号仅为示例，请填表人根据实际情况披露全部情况，若内容较多，可另附表格或文字说明，并在另附表格或文字说明文件上签署姓名及日期。

填表说明：下表中序号仅为示例，请填表人根据实际情况披露全部情况，若内容较多，可另附表格或文字说明，并在另附表格或文字说明文件上签署姓名及日期。

附表三：本人关联方的情况（一）请逐一填写下列家庭成员基本情况，并提供相关证明。

（二）请逐一填写以下关联法人或其他组织情况填表说明：1、控制或共同控制的法人或其他组织：与填表人关系密切的家庭成员直接或间接控制的除A以外的法人或其他组织。

其中，“控制”是指有权决定一个企业的财务和经营政策，并能据以从该企业的经营活动中获取利益；“共同控制”是指按照合同约定对某项经济活动所共有的控制，仅在与该项经济活动相关的重要财务和经营决策需要分享控制权的投资方一致同意时存在。

下表中“控制因素”包括但不限于持股情况、任职情况等。

2、施加重大影响的法人或其他组织：与填表人关系密切的家庭成员担任董事或高级管理人员的除A以外的法人或其他组织。

其中，“施加重大影响”包括直接影响和间接影响，是指对一个企业的财务和经营政策有参与决策的权力，但并不能够控制或者与其他方一起共同控制这些政策的制定。

上海市律师事务所关于XXXX有限公司首次公开发行股票并上市律师尽职调查清单上海市大成律师事务所目录一、X XXX成立、合法存在的文件错误!未定义书签。

二、X XXX的股权结构3三、X XXX的组织机构3四、X XXX的有关证书3五、X XXX的财务文件4六、X XXX的资产文件4七、X XXX目前正在履行的金融合同或协议5八、X XXX的重大合同6九、X XXX的工商及守法6十、X XXX的税务及守法6十一、XXXX的土地及守法7十二、XXXX的环保及守法7十三、XXXX的产品质量、技术标准及守法7十四、XXXX的劳动保护8十五、XXXX的诉讼、仲裁及行政处罚8十六、XXXX的自然人股东8十七、XXXX的法人股东8十八、XXXX实际控制人控制的其他企业9十九、XXXX的人员9二十、XXXX的关联交易及同业竞争资料10二十一、 XXXX的经营业务11二十二、 XXXX收购或出售资产情况11二十三、 XXXX的利润分配11致：XXXX增压器有限公司上海市XXX律师事务所（下称“本所”）接受XXXX有限公司（以下简称“XXXX”或“贵公司”）的聘请，担任XXXX首次公开发行股票并上市的特聘专项法律顾问。

为完成所托事务，本所必须对贵公司的主体资格、公司行为以及本次发行上市的合法性、合规性、真实性、有效性进行充分的核查验证。

现将本所需核查的文件清单告知贵公司，请贵公司做好文件的收集、整理工作。

XXXX成立、合法存在的文件公司成立至今的整套工商登记资料（应自贵公司注册地主管工商局处查询复印、并加盖“工商档案查询专用章”），该等资料应包括但不限于如下文件：1、公司合法成立并存续的文件：公司名称预先核准通知；有关股东/发起人协议、合同；审批机关的批文（或有）；目前有效及所有曾经生效过的的营业执照；目前有效及所有曾经生效过的章程；资产评估报告及资产评估结果确认文件（或有）；公司法定代表人的身份证明。

2、公司发生股东转让股权、增加或减少注册资本、合并、分立等行为的法律文件，包括但不限于如下文件：审批机关的批文（或有）；相关协议合同；公司董事会及股东会决议；公司章程的修改情况；审计报告（或有）；资产评估立项批准文件、资产评估报告及资产评估结果确认文件等（或有）；工商变更登记证明文件。

IPO项⽬⾃然⼈股东、董事、监事、⾼级管理⼈员、核⼼技术⼈员调查表-律师事务所使⽤版XX资源投资有限公司⾃然⼈股东、董事、监事、⾼级管理⼈员、核⼼技术⼈员调查表敬启者：xx资源投资有限公司（以下简称“XX”、“公司”）拟⾸次公开发⾏股票并上市，聘请xx律师事务所为其提供专项服务。

根据《公司法》、《证券法》等规定，特编制本核查表，请协助填写。

答复者与XX的关系：1、⾃然⼈股东（）;2、董事（）；3、监事（）；4、⾼级管理⼈员（）；5、核⼼技术⼈员（）⼀、个⼈基本情况★请⼀并提供相应⾝份证明⽂件的复印件；★如拥有境外永久居留权的请⼀并提供相关证明⽂件复印件⼆、董事、监事、⾼级管理⼈员任职资格（仅董事、监事、⾼级管理⼈员填写）★如有，请具体说明三、独⽴董事资格（仅独⽴董事填写）★直系亲属指配偶、⽗母、⼦⼥★如有，请具体说明四、其他重要情况★如有，请具体说明五、本⼈对外投资及兼职情况★除在其他企业兼任职务外，兼职还包括在政府部门、⾏业协会、专业协会等所任社会职务,如⼈⼤代表、政协委员、理事、理事长等；★上述⼈员的对外投资应包括其所投资公司的所有直接及间接对外投资；★请提供上述公司的现⾏有效的营业执照、公司章程、最近⼀期验资报告、审计报告（如审计报告，请提供的财务报表）。

六、本⼈领取薪酬的情况七、本⼈亲属关系及其对外投资、任职兼职情况本⼈的亲属关系如下表:上述亲属的对外投资情况如下表:上述亲属的对外任职兼职情况如下表:★亲属包括配偶、⽗母、配偶的⽗母、兄弟姐妹及其配偶、年满⼗⼋周岁的⼦⼥及其配偶、配偶的兄弟姐妹和⼦⼥配偶的⽗母。

其中⽗亲、母亲、配偶、年满18周岁⼦⼥及其配偶必须填，其他亲属如⽆投资或任职，可以不填。

★上述亲属的对外投资应包括其所投资公司的所有直接及间接对外投资；担任职务包括董事或⾼级管理⼈员。

★任职兼职包括在其他企事业单位、政府部门、⾏业协会、专业协会等担任的所有社会职务。

★请提供上述公司的现⾏有效的营业执照、公司章程、最近⼀期验资报告、审计报告（如⽆审计报告，请提供财务报表）。

XX市XX律师事务所关于XX实业有限公司董事、监事、高级管理人员基本情况调查表一、本人基本情况被调查人签字：签字时间：年月日二、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？否□是□，请说明详细情况：三、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者厂长、经理？否□是□，请说明详细情况：四、是否曾担任因违法而被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人？否□是□，请说明详细情况：被调查人签字：签字时间：年月日五、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚？否□是□，请说明详细情况：六、是否曾因违反《证券法》、《上市公司信息披露管理办法》和《证券市场禁入规定》等证券市场法律、行政法规或部门规章而受到行政处罚？否□是□，请说明详细情况：七、除第七、八项以外，本人是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚，是否曾违反证券交易所股票上市规则或者证券交易所其他相关规定受到证券交易所处分？否□是□，请说明详细情况：八、是否正处于被指控犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪的刑事诉讼中？被调查人签字：签字时间：年月日否□是□，请说明详细情况：九、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查或者涉及在任何中国证监会所进行的行政程序中？否□是□，请说明详细情况：十、亲属关系调查表被调查人签字：签字时间：年月日被调查人签字：签字时间：年月日十一、本人对外投资情况核查无□有□，请说明企业的基本情况：被调查人签字：签字时间：年月日被调查人签字： 签字时间： 年 月 日注：关于控制、共同控制、施加重大影响的理解：控制，指有权决定一个企业的财务和经营政策，并能据以从该企业的经营活动中获取利益。

关于XXXX股份有限公司董事、监事、高级管理人员及核心技术人员调查问卷表本问卷所涉及的内容将被用于贵州黄帝车辆净化器股份有限公司（以下简称“公司”、“黄帝净化”）IPO项目申报材料的编写，因此请各位亲自填写，并保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性。

一、基本情况二、本人及关系密切的家庭成员持有黄帝净化股份情况□否□是：请说明：本人是否授权或者指示他人代为持有黄帝净化的股份/股权□否□是：授权或指示代为持有黄帝净化%的股份/股权本人是否获他人授权或者受指示他人代为持有黄帝净化的股份/股权□否□是：获之授权或指示代其持有黄帝净化%的股份/股权三、本人及关系密切的家庭成员对外投资情况1近亲属是指：配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满十八周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母1、最近三年，除黄帝净化外，您是否还投资了其他企业：□否□是：请说明投资企业的基本情况：2、与您关系密切的家庭成员（包括配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母）情况如下：3、最近三年，本人关系密切的家庭成员投资其他企业情况：□否□是：请说明投资企业的基本情况：四、本人关系密切的家庭成员是否在其他公司担任重要职务2□否□是：请说明关系密切的家庭成员的任职情况：五、任职资格情况1、截至目前，您是否存在《公司法》规定的以下情形：（1）无民事行为能力或者限制民事行为能力；（2）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年的情形；（3曾担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；（4）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；（5）负有数额较大的到期未清偿债务。

XXX市XXX律师事务所关于XXXXXX资源投资有限公司首次公开发行股票并上市项目的尽职调查清单敬启者：XXX市XXX律师事务所（以下简称“本所”）拟受XXXXXX资源投资有限公司（以下简称“贵公司”）委托，担任贵公司首次公开发行股票并上市项目的专项法律顾问，本所现提交尽职调查清单，对贵公司进行尽职调查。

请贵公司严格按照本文件清单的要求，尽量提供原始文件（包括但不限于经贵公司所在地工商管理机关加盖专用章的工商档案）和加盖贵公司公章的、撰写人署名的书面说明、证明或承诺。

确实无法提供原件的，贵公司可提供复印件（但须加盖贵公司公章）。

贵公司有义务保证该等文件、资料（包括原件和复印件）的真实性、准确性和完整性。

贵公司如对本文件清单有任何疑问、意见和建议，请及时与本所律师联系，以保证尽职调查工作的顺利进行。

需要说明的是，本文件清单中各部分文件/问题之间可能存在重复和交叉，请贵公司本着诚实信用、充分披露的原则提供相关文件。

此外，对贵公司提供的所有文件和资料，本所和本所律师承担保密义务。

如果涉及重大保密事项，请贵公司予以特别说明。

此外，请贵公司注意：(1) 本清单所有资料请提供书面版本，如有电子版本并请将电子文件发给本所律师邮箱：X；(2) 如果没有清单中所列文件，请答复“无”；如某项问题不适用于公司，则请答复“不适用”；如果所列文件已经提供，请答复“已提供”；(3) 除非特别指出，以下“公司”均包括贵公司及其子（分）公司。

(4) 请各公司分别回复清单各项内容，如果有该公司不适用的情况，请在“答复”格内填写不适用的具体情况，各公司回复的清单本身将作为本所尽职调查的一部分，并请加盖公章后提供给本所；(5) 如对本清单有任何问题，请联系XXX律师：X；XXX律师：X。

为保证本次专项法律顾问工作的顺利完成，随着尽职调查工作的进一步开展，本所可能发出补充尽职调查文件清单，要求贵公司进一步提供相关文件、资料，请贵公司协助。

IPO律师尽职调查清单XXX律师事务所 XXXXIPO律师尽职调查清单上海市律师事务所关于XXXX有限公司首次公开发行股票并上市律师尽职调查清单上海市大成律师事务所目录一、XXXX成立、合法存在的文件.............. 错误!未定义书签。

二、XXXX的股权结构 (3)三、XXXX的组织机构 (3)四、XXXX的有关证书 (3)五、XXXX的财务文件 (4)六、XXXX的资产文件 (4)七、XXXX目前正在履行的金融合同或协议 (5)八、XXXX的重大合同 (6)九、XXXX的工商及守法 (6)十、XXXX的税务及守法 (6)十一、XXXX的土地及守法 (7)十二、XXXX的环保及守法 (7)十三、XXXX的产品质量、技术标准及守法 (7)十四、XXXX的劳动保护 (8)十五、XXXX的诉讼、仲裁及行政处罚 (8)十六、XXXX的自然人股东 (8)十七、XXXX的法人股东 (8)十八、XXXX实际控制人控制的其他企业 (9)十九、XXXX的人员 (9)二十、XXXX的关联交易及同业竞争资料 (10)二十一、XXXX的经营业务 (11)二十二、XXXX收购或出售资产情况 (11)二十三、XXXX的利润分配 (11)公司章程的修改情况；（1）审计报告（或有）；（2）资产评估立项批准文件、资产评估报告及资产评估结果确认文件等（或有）；（3）工商变更登记证明文件。

一、XXXX的股权结构1、公司的股权结构（追溯至实际控制人）请注明出资额、出资比例；2、公司的组织结构图。

二、XXXX的组织机构1、公司的机构设置（股东会、董事会、监事会、经理层）情况及人数；2、相关人员名单。

三、XXXX的有关证书1、公司有关许可及资格方面的证书，包括但不限于组织机构代码证、银行开户许可证、批准证书、生产许可证、进出口企业资格证书、高新技术企业证书等（或有）；2、公司的获奖证书（或有）。

四、XXXX的财务文件1、公司历次验资报告；2、公司历次资产评估报告；3、公司近两年（07/08，下同）的历次财务审计报告。