细菌性痢疾个案调查表

细菌性痢疾个案调查表表号：甬卫统BD制表机关：宁波市疾病预防控制中心1、编号a.病例编号 B1A□□□□□□□□□□□□b.调查日期c.调查单位d.调查者2、基本情况a.病人姓名b.性别c.出生日期d.文化程度e.职业f.住址g.工作单位h.联系电话i.发病地点j.发病日期k.就诊单位l.报告日期m.住院日期n.出院日期3、临床表现a.起病b.发热c.食欲减退d.恶心e.呕吐f.腹泻g.大便性状h.腹痛i.腹痛性状j.腹胀k.里急后重4、实验室检验a.大便培养b.显微镜检查年月日1、男2、女年月日1、文盲2、小学3、初中4、高中5、大专以上1、工人2、农民3、干部4、学生5、饮服行业6、其它年月日年月日年月日年月日1、急2、缓1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、水样2、稀便3、米泔样4、粘液便5、洗肉水样6、脓血便7、其它1、是2、否1、阵发性绞痛2、隐痛3、胀痛4、持续性疼痛5、其它1、是2、否1、是2、否1、阳性2、阴性3、未检1、阳性2、阴性3、未检B1B □□/□□/□□B2B □B2C □□/□□/□□B2D □B2E □B2J □□/□□/□□B2L □□/□□/□□B2M □□/□□/□□B2N □□/□□/□□B3A □B3B □B3C □B3D □B3E □B3F □B3G □B3H □B3I □B3J □B3K □B4A □B4B □5、流行病学a.曾否患过本病b.发病时间c.发病地点d.诊断单位e.饮水来源f.饮用水有无消毒g.饮用同一水源的人群中有、无病人h.是否有不洁饮食史1、毛蚶、牡蛎或其它生食海产品2、市售熟食（如麻油鸭、烤鸡等）3、奶制品4、冷饮5、其它i.首例病人姓名j.发病日期k.病前5天内有无接触菌痢病人l.患者姓名m.接触方式n.喝生水o.饭前便后洗手p.防蝇设备6、疫源地处理a.病人是否隔离b.隔离日期c.隔离方式d.是否消毒e.首次消毒时间f.消毒对象g.终末消毒时间7、调查小结a.传染来源分析b.传染方式判断1、是2、否年月日1、自来水2、井水3、河水4、塘水5、湖水6、其它1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否年月日1、是2、否9、不知道1、同住2、同餐3、同玩4、同院5、同班6、同托1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否年月日1、住院2、家庭1、是2、否年月日1、饮用水源2、食具3、厕所4、其它年月日1、外地感染2、本地感染9、不详1、食物型2、水型3、接触4、苍蝇9、其它B5A □B5B □□/□□/□□B5E □B5F □B5G □B5H □B5H1 □B5H2 □B5H3 □B5H4 □B5J □□/□□/□□B5K □B5M □B5N □B5O □B5P □B6A □B6B □□/□□/□□B6C □B6D □B6E □□/□□/□□B6F □B6G □□/□□/□□B7A □B7B □。

表1 年细菌性痢疾暴发疫情个案调查表地区国标编码□□□□□□□□病例编码□□-□□□□1．一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别⑴男⑵女□1.3年龄（岁、月）□□1.4职业□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民⒀牧民⒁渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员⒄离退人员（18）家政、家务及待业（19）不详（20）其他1.5文化程度□⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详1.6 现住址户口地1.7工作（学习）单位1.8联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况2.1发病日期年月日时□□□□□□□□2.2发病地点2.3首诊时间年月日时□□□□□□□□2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时□□□□□□□□2.7住院时间年月日时□□□□□□□□2.8出院时间年月日时□□□□□□□□3．临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻⑴有⑵无□每天最多腹泻次数□□3.1.2粪便性状⑴水样⑵粘液血便⑶脓血便⑷其他□3.1.3里急后重：⑴有⑵无□3.1.4恶心⑴有⑵无3.1.5呕吐⑴有⑵无□3.1.6发热⑴有⑵无□最高体温℃□□.□3.1.7嗜睡：⑴有⑵无□3.1.8昏迷：⑴有⑵无□3.1.9抽风：⑴有⑵无□3.1.10 其他症状：3.2诊断依据3.2.1诊断依据⑴临床⑵病原学⑶临床+病原学□3.2.2检验结果3.2.3病人转归⑴痊愈⑵带菌⑶死亡□4．流行病学调查（病前1周内）4.1接触过同样病人⑴有⑵无□4.1.1接触时间年月日时□□□□□□□□4.1.2接触地点4.1.3接触方式4.1.3.1同吃⑴有⑵无□4.1.3.2同住⑴有⑵无□4.1.3.3同玩⑴有⑵无□4.1.3.4同工作⑴有⑵无□4.1.3.5护理⑴有⑵无□4.1.3.6其他⑴有⑵无□4.2饮食情况4.2.1饮生水⑴有⑵无□4.2.1.1水源类型⑴井水⑵河水⑶塘水⑷自来水⑸其他□4.2.2吃生冷食品⑴有⑵无□4.2.2.1生冷食品名称购买地点4.2.3熟食冷吃⑴有⑵无□4.2.3.1熟食品名称购买地点4.2.4其他可疑食品名称购买地点4.2.5在外就餐史⑴有⑵无□4.2.5.1就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他□就餐地点名称4.2.6同餐者⑴有⑵无□4.2.6.1同餐人数□□□4.2.6.2同餐日期年月日时□□□□□□□□4.2.6.3同餐者发病：⑴有⑵无□同餐发病人数：4.2.7饭前洗手：⑴洗⑵不洗□4.2.8便后洗手：⑴洗⑵不洗□4.3.1 小儿喂养方式：⑴母乳喂养⑵人工喂养⑶混合喂养□4.3.2 母亲卫生习惯：⑴良好⑵一般⑶不好□5．控制措施5.1病人隔离⑴是⑵否□5.2隔离地点⑴住院⑵家庭⑶其他□5.3家庭隔离期间的消毒与治疗5.3.1病人的饮食用具⑴分开⑵未分□5.3.2饮食用具消毒方法⑴煮沸⑵清洗⑶消毒液名称□5.3.3排泄物⑴未处理⑵处理处理方法□5.3.4治疗情况⑴连续服药⑵间歇服药⑶未服□5．4患病期间暂时调离工作岗位⑴是⑵否□5．5密切接触者登记：姓名性别年龄与患者关系接触方式发病日期6．小结调查者单位：调查者：审查者：调查日期：填表说明：病例编码第一、二位填年号，后四位填流水号。

腹泻病人个案调查表
姓名性别年龄职业家庭住址联系电话
主要症状体征，实验室检查结果与就诊经过
流行病学史：
生活史、接触史、共同就餐人员表现、
与患者接触情况
初步诊断
腹泻病人疫点建议采取的措施
一、人群方面：生活饮食起居2便、活动注意事项；
二、环境方面：水源管理、食品卫生、环境卫生（垃圾、污
水、地面、厕所与粪便管理）；
三、生产生活
四、重点人群、重点地域
诊断明确后控制措施的调整意见
一、人群方面：生活饮食起居2便、活动注意事项；
二、环境方面：水源管理、食品卫生、环境卫生（垃圾、污
水、地面、厕所与粪便管理）；
三、生产生活
四、重点人群、重点地域
关于工作报告
初步调查报告
进程报告
结案报告
工作总结。

细菌性痢疾流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名；若为14岁以下儿童，其家长姓名是1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居兀童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐钦食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退休人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址户口地1.7工作（学习）单位1.8联系人联系电话（办公室）（住宅）（手机）2.发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口3.临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻（1）有（2）无口每天最多腹泻次数口口3.1.2粪便性状（1）水样（2）黏液血便（3）脓血便（4）其他口3.1.3里急后重（1）有（2）无口3.1.4恶心（1）有（2）无口3.1.5呕吐（1）有（2）无口3.1.6发热（1）有（2）无口最高体温℃口口口3.2诊断依据3.2.1诊断依据（1）临床（2）病原学（3）临床＋病原学口3.2.2检验结果（请将检验结果填写于下表）日期镜检培养红细胞白细胞志贺福氏鲍氏宋内3.2.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4.流行病学调查（病前1周内）4.1接触过同样病人（1）有（2）无口4.1.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.2接触地点4.1.3接触方式4.1.3.1同吃（1）有（2）无口4.1.3.2同住（1）有（2）无口4.1.3.3护理（1）有（2）无口4.1.3.4其他（1）有（2）无口4.2饮食情况4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称 ,购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食名称 ,购买地点4.2.7其他可疑食品名称 ,购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口4.2.12同餐者发病（1）有（2）无口同餐发病人数4.2.13饭前洗手（1）洗（2）不洗口4.2.14便后洗手（1）洗（2）不洗口5.控制措施5.1病人隔离（1）是（2）否口5.2隔离地点（1）住院（2）家庭（3）其他口5.3 家庭隔离期间的消毒与治疗5.3.1病人的饮食用具（1）分开（2）未分开口5.3.2饮食用具消毒方法（1）煮沸（2）清洗（3）使用的消毒液名称口5.3.3排泄物（1）未处理（2）处理处理方法口5.3.4治疗倩况（1）连续服药（2）间歇服药（3）未服口5.4患病期间暂时调离工作岗位（1）是（2）否口5.5密切接触者登记姓名性别年龄与患者联系方式接触方式发病日期6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期。

细菌性和阿米巴性痢疾个案调查表（省CDC法定传染病个案调查表汇编）病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□ 1.4性别：⑴男⑵女□；1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍1.10病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□1.11发病日期：年月日□□□□□□□□1.12初诊日期：年月日□□□□□□□□ 1.13初诊单位：1.14初诊病名：1.15确诊日期：年月日□□□□□□□□ 1.16确诊单位：1.17入院日期：年月日□□□□□□□□ 1.18住院单位：1.19出院日期：年月日□□□□□□□□1.20出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明细菌培养结果）2.主要临床表现2.1发热：⑴有⑵无□持续天□□最高体温℃□□2.2 腹泻：⑴有⑵无□持续天□□最多次/天□□2.3粪便性状：⑴水样⑵稀便⑶米泔样⑷洗肉水样⑸粘液样⑹脓血⑺其它□2.4腹痛：⑴有⑵无□ 2.5腹痛部位：⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周□2.6腹痛类型：⑴阵发性绞痛⑵隐痛⑶胀痛⑷持续性疼痛□2.7里急后重：⑴有⑵无□ 2.8 恶心⑴有⑵无□2.9呕吐：⑴有⑵无□2.10 临床分型：⑴轻型⑵中型⑶重型⑷中毒型⑸慢性□3.实验室检查3.1粪便镜检白细胞（脓细胞）个/HP 3.2粪便镜检红细胞3.3粪便镜检阿米巴大滋养体⑴＋⑵－□ 3.4粪便镜检阿米巴小滋养体⑴＋⑵－□3.5粪便培养：⑴志贺氏⑵宋内氏⑶福氏⑷鲍氏⑸阴性□4.流行病学调查4.1既往一年内痢疾史⑴有⑵无□发病时间年月日□□□□□□□□4.2病前一周内喝生水史⑴有⑵无□4.3病前一周内可疑饮食史⑴有⑵无□4.3.1进食时间年月日□□□□□□□□4.3.2食物名称： 4.3.3同餐人 4.3.4发病人4.4病前一周内与确诊痢疾病人接触史⑴有⑵无□4.4.1与病人关系4.4.2 接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护□4.5饮用水源：⑴浅井⑵深井⑶江河水⑷塘水⑸沟水⑹自来水⑺雨水⑻其它□4.6洗漱用水（备选项同 4.5）□ 4.7上述用水是否消毒⑴是⑵否□4.8居所卫生：⑴清洁⑵一般⑶不清洁□4.9室内苍蝇：⑴无⑵少⑶多（10只以上/15M2）□4.10厕所使用：⑴独家⑵公用□。

细菌性痢疾个案调查表地区国标编码病例编码-1．一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别⑴男女1.3年龄（岁、月）1.4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民⒀牧民⒁渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员⒄离退人员（18）家政、家务及待业（19）不详（20）其他 1.5文化程度⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详1.6 现住址户口地1.7工作（学习）单位 1.8联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况2.1发病日期年月日 2.2发病地点 2.3首诊时间年月日 2.4首诊单位2.5诊断医院 2.6报告时间年月日时2.7住院时间年月日时2.8出院时间年月日时3．临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻⑴有⑵无每天最多腹泻次数3.1.2粪便性状⑴水样⑵粘液血便⑶脓血便⑷其他3.1.3里急后重：⑴有⑵无 3.1.4恶心⑴有⑵无3.1.5呕吐⑴有⑵无 3.1.6发热⑴有⑵无最高体温℃3.1.7嗜睡：⑴有⑵无 3.1.8昏迷：⑴有⑵无3.1.9抽风：⑴有⑵无3.1.10 其他症状：3.2诊断依据3.2.1诊断依据⑴临床⑵病原学⑶临床+病原学3.2.2检验结果日期镜检培养红细胞白细胞志贺氏福氏鲍氏宋内氏3.2.3病人转归⑴痊愈⑵带菌⑶死亡4．流行病学调查（病前1周内）4.1接触过同样病人⑴有⑵无4.1.1接触时间年月日时4.1.2接触地点4.1.3接触方式4.1.3.1同吃⑴有⑵无4.1.3.2同住⑴有⑵无4.1.3.3同玩⑴有⑵无4.1.3.4同工作⑴有⑵无4.1.3.5护理⑴有⑵无4.1.3.6其他⑴有⑵无4.2饮食情况4.2.1饮生水⑴有⑵无4.2.1.1水源类型⑴井水⑵河水⑶塘水⑷自来水⑸其他4.2.2吃生冷食品⑴有⑵无4.2.2.1生冷食品名称购买地点4.2.3熟食冷吃⑴有⑵无4.2.3.1熟食品名称购买地点4.2.4其他可疑食品名称购买地点4.2.5在外就餐史⑴有⑵无4.2.5.1就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他就餐地点名称4.2.6同餐者⑴有⑵无4.2.6.1同餐人数4.2.6.2同餐日期年月日时4.2.6.3同餐者发病：⑴有⑵无同餐发病人数：4.2.7饭前洗手：⑴洗⑵不洗4.2.8便后洗手：⑴洗⑵不洗4.3.1 小儿喂养方式：⑴母乳喂养⑵人工喂养⑶混合喂养4.3.2 母亲卫生习惯：⑴良好⑵一般⑶不好5．控制措施5.1病人隔离⑴是⑵否5.2隔离地点⑴住院⑵家庭⑶其他5.3家庭隔离期间的消毒与治疗5.3.1病人的饮食用具⑴分开⑵未分5.3.2饮食用具消毒方法⑴煮沸⑵清洗⑶消毒液名称5.3.3排泄物⑴未处理⑵处理处理方法5.3.4治疗情况⑴连续服药⑵间歇服药⑶未服5．4患病期间暂时调离工作岗位⑴是⑵否5．5密切接触者登记：姓名性别年龄与患者关系接触方式发病日期6．小结调查者单位：调查者：审查者：调查日期：。

细菌性痢疾89例调查李英【摘要】目的探讨细菌性痢疾的发病季节、流行病学特征及治疗药物的情况.方法对一级某医院三年腹泻患者488例中细菌性痢疾89例发病情况,流行病学特征,使用药物的情况进行分析.结果细菌性痢疾89例全部治愈,疗程一般3～7天.通过调查食用未洗或未洗干净的水果、蔬菜、海产品等被细菌污染的食品62例,占69.66％.牛奶、饮料被细菌污染者18例,占20.22％.未加工或加工不彻底的肉制品9例,占10.11％.饮食场所地摊和路边店79例,占88.76％.家庭就餐10例,占11.24％.发病月份在6月份7例,占7.86％.7月份9例,占10.11％.8月份39例,占43.82％.9月份34例,占38.20％.就诊在发病后1～2天就诊者75例,占84.27％.3天以上者14例,占15.73％.发病年龄在15 ～ 30岁者45例,占50.56％.31 ～ 40岁者23例,占25.84％.41 ～ 60岁者15例,占16.85％.61岁以上者6例,占6.74％.发病在7～9月份及青少年居多.结论青少年夏季天气炎热的情况下食用不洁食物或加工不彻底的食物引起的多见,年长者患病者一旦出现重症较多.有关部门和机构加强对流动人口与流动摊贩的管理能有效降低细菌性痢疾的发生率.【期刊名称】《菏泽医学专科学校学报》【年(卷),期】2014(026)004【总页数】3页(P35-37)【关键词】痢疾杆菌;细菌性痢疾;调查报告【作者】李英【作者单位】牡丹区皇镇卫生院,山东菏泽274000【正文语种】中文【中图分类】R516.4细菌性痢疾是我国常见肠道疾病，属乙类传染病[1]。

随着生活水平的提高，各级基层医疗机构对饮食卫生越来越重视，细菌性痢疾的发病率逐渐减少。

但是我区仍有散发，甚至偶有中毒性菌痢发生。

现将我院近三年来的细菌性痢疾发病及治疗情况报道如下。

1.1 一般资料1.1.1 诊断标准腹痛、腹泻、发烧、里急后重、黏液性脓血便，右下腹或全腹压痛。

口口3.1.2.1粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜（5）脓血（6）其他口3.1.2.2腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.2.3粪便量（1）多（2）少口3.1.2.4粪便气味（1）恶臭（2）无恶臭口3.1.3呕吐（1）有（2）无口呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.4全身中毒症状3.1.4.1发热（1）有（2）无口3.4.2最高体温℃口口．口3.1.4.3头痛头晕（1）有（2）无口3.1.4.4食欲不振（1）有（2）无口3.1.4.5乏力（1）有（2）无口3.1.4.6腹胀（1）有（2）无口3.1.4.7腹鸣（l）有（2）无口3.1.5腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.6失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口3.1.7临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他：口3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学（3）血清学口采样时间：标本名称：3.2.3病原学检验结果报告时间：年月日口口口口口口口口3.2.4粪便检验结果红细胞：白细胞：脓细胞：3.2.5血清学检验结果：3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口3.4死因：4.流行病学调查（病前5天内）4.1接触史4上1接触过同样病人（1）有（2）无口4.1.2接触时间：年月日口口口口口口口口4.1.3接触地点：4.1.4接触方式4.1.4.1同吃（1）有（2）无口4.1.4.2同住（1）有（2）无口4.1.4.3护理（1）有（2）无口4.1.4.4其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称：购买地点：4.2.7在外就餐史（1）有（2）无口4.2.8就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口4.2.9海水产品（1）吃（2）未吃口4.2.10海水产品种类：4.2.10.1食用方法（1）生吃（2）半生吃（3）煮熟（4）其他：口4.2.10.2食用地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他：口4.2.10.3 同餐人数：同餐者发病人数：4.2.10.4同餐日期：5. 简述控制措施：6.调查小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日2。